SINDROME CORONARIO AGUDO IAM CON ELEVACION ST

WILSON BRICEÑO CASTELLANOSUNIVERSIDAD DE LA SABANA

2014

EPIDEMIOLOGIA

• 1996: 15 millones muerte por enfermedad cardiovascular : 29% mortalidad total.

• USA: 60 millones enfermedad cardiovascular: 42% muertes

• Costos : 218 billones de dolares

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

• Tratamiento temprano reduce mortalidad

• 30% pacientes mueres 24 horas: Fibrilación ventricular

• 2007: causa numero 1 de mortalidad mayores de 45 años

Enfermedad coronaria factores de riesgo

• MODIFICABLES

• Hiperlipidemia LDL >200• HDL <45• Hipertension• Tabaquismo• Sedentarismo• Diabetes mellitus• Obesidad central

• NO MODIFICABLES

• H >45 años• M > 55 años

• Historia familiar– Padre o hermano <55

años– Madre o hermana <65

años

CIRCULACION CORONARIA

FISIOPATOLOGIA

Daño endotelialRespuesta:

moléculas de adhesión celular

Monocitos y linfocitos T se

adhieren

Migración espacio

subendotelial

Macrófagos atrapan LDL

oxidado

Células espumosas ricas

en lípidos

Estría lipidica y placa

ateroesclerosis

fisiopatología

Ruptura de placa

Exposición colágeno

Activación cascadacoagulacion

Plaquetas

GP Ib

FvW colageno

gpVI

ADP

GIIa/ IIIb

fibrina

TXA2

p2y12

serotonina

fibrinógeno

vasoconstricción

Enfermedad coronaria

Disminución flujo arterias coronarias

Deprivación de Oxigeno y

eliminación metabolitos

Cese metabolismo aerobio, inicio metabolismo

anaerobio

Acumulación de Lactato,

disminución ATP

Salida de K, extracelular

ATP cae, muerte miocito

Enfermedad coronaria

Lesión irreversible 20 minutos de síntomasInicio lesión isquémica subepicardica: Mayor requerimiento O2

RAPIDA REPERFUSION PARA EVITAR NECROSIS

Consecuencias trombosis• 1. No Obstrucción: angina inestable• 2. Obstrucción incompleta: IAM sin elevación ST• 3. Obstrucción completa: IAM con elevación ST

ANGINA ESTABLE

Ruptura de placa

trombosis

ANGINA INESTABLE

Oclusión persistente

TIMI 0

Reperfusión parcial Reperfusión total

TIMI 1-2 TIMI 3

No elevacióntroponina

Elevacion troponina

ENFERMEDAD CORONARIA

Manejo inicialDolor torácico que sugiere

isquemia

ABC-monitorización Establezca vía IV

Obtenga EKG Anamnesis – examen físico

Paraclínicos: troponinas, pruebas coagulación, electrolitos, función renal

Verificacion listado trombolíticos

Rx tórax

10 minutos

MONAC

MONAC

•M orfina• O xigeno• N itroglicerina• A SA• C lopidogrel

Morfina• Dolor : Ansiedad : Aumento consumo de Oxigeno

• Disminución de la precarga-postcarga• Dilatador venoso

• Indicación: Dolor torácico isquémico• IAM sin hipotensión

• Precauciones:• Hipotensión, hipovolemia, Depresión respiratoria

• DOSIS: 2-3 MG IV evaluar 5 minutos nueva dosis 2-3 mg

Oxigeno

• Disminución extensión lesión • Reducción grado lesión ST

• 02 por CN mantener saturación > 90%

• IAM no complicado• O2 CN 4L/minuto 2-3 horas• Probablemente ineficaz >6 horas

• IAM complicado• 02 hasta estabilizacion o corrección hipoxemia

Nitroglicerina• Vasodilatación • Relaja musculo liso venas y arteriolas

• INDICACION• Antianginoso inicial si IAM• <24-48 horas: IAM e ICC, hipertensión, infarto extenso• >48 horas: angina recurrente o edema pulmonar refractario

• CONTRAINDICACIONES:• PAS <90 mmHg• Uso sildenafil ultimas 24 horas• Bradicardia (<60) o Taquicardia graves (>110)• Infarto VD

Nitroglicerina• Sublingual: presentación Isordil 0.4 mg• Administrar 3 dosis cada 5 minutos según dolor

• Si no mejora: Nitroglicerina IV comenzar 5 mcg/ minuto y aumentar dosis de 5- 10- mcg cada 5- 10 minutos hasta conseguir :

• - Disminución de la PA en 10% en normotensos.- Disminución de la PA en 30%,en hipertensos. Pero no menos de 90 mmHg de PA sistólica.

• Continuar la infusión por lo menos 24 horas. Preferiblemente por 48 horas.

• Descontinuar si hay hipotensión,

ASA• Inhibicion irreversible COX-1• Inhibe agregación plaquetaria por TXA2

• INDICACIONES• Sospecha de IAM o enfermedad isquemica

• PRECAUCIONES• Sangrado gastrointestinal activo• Hipersensibilidad a sus componentes• Hepatopatia Grave• Trastornos hemorrágicos

• Dosis de carga 165- 325 triturados y masticados

CLOPIDOGREL

• Disminución riesgo de nuevo Infarto, ECV y muerte

• INDICACION:• IAM, enfermedad isquemica coronaria

• DOSIS:• <75 años: Dosis de carga 300 mg vo despues 75 mg

dia SI Fibrinolisis o 600 mg si PCI• >75 años: No dosis de carga, iniciar 75 mg dia

Nuevos medicamentos

Dosis de carga 60 mg y

continuar 10 mg día

Elección si PCI primaria

Dosis de carga 180 mg

seguido de 90 cada 12 horas

Terapia de reperfusión

VS?

ReperfusiónDiagnostico

IAMST

ICP Menos de 90 min

ICP

Traslado unidad coronaria

Funciono trombolisis

si no

Contraindicado trombolisis

siMenos de 12 horas no

Shock cardiogenico?Inestabilidad hemodinamica?

Isquemia persistente?

12-24si

>24

EspectanteNo

trombolisis

noPCI rescate

PCI vs trombolisisPCI Trombolisis

Superior a fibrinólisis en los tiempos adecuados

Menor costo

Menor mortalidad frente a Trombolisis

Prasugrel-ticagrerol > Clopidogrel 600 mg Prasugrel , ticagrerol o clopidogrel 300 mg

Experiencia No requiere tanta experiencia

<12 h <12 horas

Shock Cardiogenico

Trombolisis fallida

Arritmias cardiacas compromiso hemodinamico>= Killip III

Contrainidacion trombolisis

fibrinoliticos

Contraindicaciones fibrinoliticos

Anti coagulación

B-Bloqueadores

• Inicio 24 horas : Vía oral

• INDICADO: Todos pacientes enfermedad coronaria

• CONTRAINDICACIONES: Disfunción VI Killip III-IVBloqueo AV FC < 60x’, TAS < 90mmHg

• Metoprolol : 25-50 mg cada 6 -12 horas por 48 horas, despues cada 12 horas (hasta 200 mg)

• Carvelidol : 3.25 cada 12 horas hasta 25 mg cada 12 horas

IECAS

Beneficios: Disminución mortalidad, infarto, ICIndicaciones: IAM anterior, IC, FEVI <40%razonable para todos antes de 24 horas

• Contraindicaciones : hipotension, hiperkalemia, falla renal

• Dosis: capropril 6,25-12,5mg c/8h; 50mg c/8h enalapril 2,5-5mg/d; 10mg c/12h

ARA II

• INDICACIONIntolerancia IECAs

• CONTRAINDICACION: Hipotensión, hiperkalemia, Falla renal

• DOSIS: Candesartan 4-8mg/d; 32 mg/dValsartan 40mg/d; 160mg c/12h

• ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA : FE <40%

ESTATINAS

• INDICACION: Todos los pacientes con enfermedad coronaria

• CONTRAINDICACIONES: Antecedente de miopatia

• Atorvastatina 80 mg dia

RESUMEN

• MONAC• Reperfusión: – ICP : anticoag de soporte: Bivalarvidina, HNF + GIIb/Iia o

enoxaparina– Trombólisis anticoag de soporte: enoxaparina o

fondaparinux o UFH • β-bloqueador• IECA / ARA II• Antagonista r aldosterona • Atorvastatina

SALIDA

• ASA indefinidamente 75-162 mg/dia

• Clopidogrel:– Si fibrinolisis: 75 mg por 14 dias a 1 año– Si stent convencional: 1 mes a 1 año– Si stent medicado: 12 meses

• B-bloqueadores• IECA o ARA II• Atorvastatina titular hasta LDL <70