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Hipertensión Arterial
Sesión Clínica 20/12/2011 Angel Martínez Berdala. R1 MFyC Hospital García Orcoyen
Busqueda de Lesión Orgánica Subclínica.Detección de HTA Secundaria
Abordaje Terapéutico
Introducción
La HTA es el Factor de Riesgo Cardiovascular más prevalente en la población adulta. La HTA tiene una relación contínua con la morbimortalidad de origen cardiovascular.
LA HTA es el principal FR de la Enfermedad Vascular Cerebral, una de los primeras causas de muerte y discapacidad en nuestro medio.
La HTA tiene una clara relación graduada con la Nefropatía Terminal.
Siendo un FR modificable con los fármacos actualmente disponibles, su grado de control es inaceptablemente bajo.
Definiciones:
La PA es una variable contínua en la que no existe umbral crítico, por lo que la definición de la HTA sigue siendo en parte arbitraria
TA óptima: TAs < 120mm. Hg. y TAd < 80 mm. Hg.
TA normal: TAs < 130 y/o TAd < 84
TA límite: TAs <139 y/o TAd <89
HTA grado 1: TAs <159 y/0 TAd <99
HTA grado 2: TAs <179 y/o TAd <109
HTA grado 3: TAs >180 y/o TAd >110
HTA sistólica aislada: TAs >140 y TAd <90
Determinación de la PALa PA se caracteriza por su variabilidad espontánea en el día, entre días y en función de múltiples factores.
PA ambulatoria: Aunque debe utilizarse de referencia la TA tomada en el consultorio, la ambulatoria puede mejorar la predicción del Riesgo CV. Sus valores normales son diferentes.
Se contemplará MAPA 24 h. (Monitorización Ambulatoria) si:
Variabilidad importante de la PA en distintas tomas en consultorio.PA elevada en consultorio en sujetos con Riesgo CV bajo.Discrepancia de valores consultorio-ambulatorio-domicilio. HTA bata blancaSospecha de resistencia al tto. farmacológico.Sospecha de episodios de hipotensión, sobre todo en ancianos y diabéticos.Elevación de PA en consultorio en embarazadas y sospecha de preeclampsia.Sospecha de HTA Non-Dipper.Sospecha de HTA enmascarada (normotensos en consulta con HTA ambulatoria)
Factores de Riesgo Añadido CVPara el Cálculo de la posibilidad de presentar un episodio
CV en los próximos 10 años
Edad >55 años (V) >65 años (M). Presión Diferencial
Tabaquismo.
Dislipemia: CT>190 o LDL> 115 o HDL<46 o TG>150
Obesidad Abdominal: V>102 - M>88
Glucemia en ayunas >102-125 - Prueba SOG anormal
Hª Familiar de Enf. CV prematura.
Diabetes.-S. Metabólico. -Lesión Orgánica Subclínica (O.Diana)
Enfermedad CV o Nefropatía diagnosticada previa (establecidas)
F.Riesgo Añadido
TA normal
TA límite HTA grado 1
HTA grado 2
HTA grado 3
Siu FRA Sin riesgo añadido
Sin riesgo añadido
Riesgo Añadido bajo
Riesgo Añadido medio
Riesgo Añadido alto
1-2 FRA Riesgo Añadido bajo
Riesgo Añadido bajo
Riesgo Añadido medio
Riesgo Añadido medio
Riesgo Añadido muy
alto
3 FRA Diabetes
SM-LOD
Riesgo Añadido medio
Riesgo Añadido alto
Riesgo Añadido alto
Riesgo Añadido alto
Riesgo Añadido muy
alto
Enf. CV Nefropatí
a
Riesgo Añadido muy
alto
Riesgo Añadido muy
alto
Riesgo Añadido muy
alto
Riesgo Añadido muy
alto
Riesgo Añadido muy
alto
Detección de Lesiones Subclínicas en Organos Diana
Signos Indicativos:
- Localización del impulso apical desplazado.- Ritmos cardíacos anormales, galope ventricular.- Crepitantes pulmonares, edemas periféricos.- Soplos torácicos y en arterias cervicales. - Ausencia, reducción o asimetría de pulsos periféricos.- Extremidades frías, lesiones cutáneas isquémicas.- Defectos motores/sensitivos.- Anomalías de Fondo de Ojo
Corazón.
ECG: Evaluación sistemática en sujetos HTAHipertrofia VI:
Sokolow (SV1 + RV5-V6) > 35 mm.
Cornell (RaVL + SV3) V > 28 mm. M > 20 mm.
Patrones de sobrecarga - isquemia
Defectos de conducción. Arritmias, incluída FA
Holter: Detección de arritmias y episodios isquémicos
EcoCardiografía: Mayor sensibilidad para HVIDetección de patrones geométricos: Concentrica peor pronóstico
Doppler: F sistólica. Doppler transmitral: Disfunción diastólica.
Vasos Sangúineos
Ecografía carotídea: Hipertrofia vascular - Aterosclerosis subclínica
Velocidad de la onda del pulso carotídeo-femoralHTAs aislada del anciano: Rigidez de las arterias de gran calibre
Indice PA tobillo-brazoArteriopatía periférica avanzada
Cerebro
Pruebas cognitivasDetección de un deterioro cerebral inicial
TAC-RM:
Infartos cerebrales asintomáticos. Infartos lagunares
Microhemorragias. Lesiones de la sustancia blanca.
Se asocian a mayor riesgo de Ictus, deterioro cognitivo y demencia, aunque plantean un problema de coste/disponibilidad.
RiñónFR Reducida: Estimación de Filtración Glm.
Fórmula MDRD (Creatinina sérica, edad, raza, sexo)
FR Reducida: Estimación de Cl. CreatininaFormula Cockroft-Gault (Creatinina serica, edad, sexo, peso)
Ambas fórmulas permiten detectar una IR leve.FR<60: Nefropatía estadio 3. FR<30 estadio 4. FR<15 estadio 5
Excreción Urinaria Elevada de Albúmina - Proteínas:
Oligoalbuminuria: Nefropatía diabética
Proteinuria: Lesión parenquimatosa
Fondo de Ojo
Su exploración sólo se recomienda en caso de HTA intensa.
Las alteraciones leves son inespecíficas, excepto en pacientes jóvenes.
Hemorragias, exudados y edema de papila sólo están presentes en HTA intensa y se asocian a alto riesgo CV.
Detección de HTA 2º5-10% de Todos los casos de HTA
Signos Indicativos:
- Inicio o empeoramiento súbito, y/o elevación intensa. - HTA resistente al tto. farmacológico. - Palpación de riñones aumentados de tamaño. - Auscultación de soplos abdominales. - Sintomatología característica del Sd. de Cushing. - Estigmas cutáneos de neurofibromatosis. - Disminución/retraso de pulsos femorales, con reducción de la PA femoral.
La causa más frecuente de HTA 2ª (2,4-5%)
Riñón Poliquístico: Masas abdominales altas bilaterales
Pielonefritis crónica, nefropatía obstructiva, hidronefrosis
Pruebas a realizar a todo hipertenso:Ecografía renalBúsqueda de proteínas, eritrocitos y leucocitos en orinaDeterminación de Creatinina sérica
Nefropatía Parenquimatosa
HTA VasculorrenalEs la 2ª causa de HTA secundaria (2%).
Se debe a estenosis arterial extrarrenal, Aterosclerótica en el anciano.Displasia fibromuscular en paciente joven.
Soplo abd. con lateralización, hipopotasemia y disminución de la función renal.
Cribado mediante Ecografía y Eco-Doppler. (Sensib. 60-70%)
Confirmación diagóstica: Angiografía de Sustracción Digital Intraarterial.Angiorresonancia Magnética 3D con contraste de gadolinio.TAC Helicoidal con contraste.
Hiperaldosteronismo 1º
Controversia por su prevalencia (1-11%)
Originado por hiperplasia suprarrenal (70%) o adenomas suprarrenales (30%). Muy raro el carcinoma suprarrenal.
Cribado: Detección de hipopotasemia.
Confirmación: Prueba de supresión con fluorocortisona y det. de renina-aldosterona.
Pruebas de imagen: TAC, RM o técnicas isotópicas con colesterol marcado.
Feocromocitoma
Raro (0,2-05%)
HTA estable o paroxística, cefalea, transpiración, palpitaciones, palidez...
Determinación de metanefrinas fraccionadas y catecolaminas en orina o metanefrinas libres plasmáticas.
Sd. de Cushing
Prevalencia <0.1%
HTA En el 80% de los casos (50% en niños)
Sospecha-Cribaje: Hábito corporal típico
Determinación de la excreción urinaria de cortisol en 24 h. >110 mmol. y prueba de supresión con dexametasona.
SAOS
Episodios recidivantes de colapso inspiratorio durante el sueño, con disminución de la Sat O2 Alt. de la regulación CV - disfunción endotelial
Obesidad, somnolencia, sueño no reparador, disminución de concentración y líbido, nicturia, irritabilidad, apneas presenciadas, accidentes de tráfico.
Cribado: Cuestionarios de Epworth o Berlin
Polisomnografía. Indice de apnea-hipopnea/h.
Coartación de Aorta
Infrecuente (0.1-0.6%)
Soplo mesosistólico que puede tornar contínuo, pulso femoral ausente o retrasado, HTA medida en las extremidades superiores con TA baja o no mesurable en las inferiores.
HTA Farmacológica
Elevada prevalencia en Atención Primaria
AHO
Corticosteroides y AINEs
Cocaína y Anfetaminas.
Simpaticomiméticos
Eritropoyetina, Ciclosporina, Tacrolimus
Bicarbonato, Ginseng, Regaliz,
Disfunción tiroidea
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Determinación de TSH / T4
Otras Etiologías
Embarazo: HTA gestacional. Eclampsia.
Renales: Tumores productores de Renina
Endocrinas: Hiperplasia adenal congénita, tumores cromafínicos extraadrenales, acromegalia, hiperparatiroidismo, tumor carcinoide
Neurógenas: HT endocraneal, cuadriplejia, porfiria aguda, intoxicación por Pb
Otras: Policitemia vera, IAo, Fístula AV, Paget óseo
Abordaje Terapéutico
Inicio del Tto. Farmacológico
Según cifras de PA y su clasificaciónHTA grado 2 y 3 inmediatamente
Según Fx de Riesgo CV y RCV totalRCV Total muy alto inmediatamente
Según Fx PronósticosLesión Orgánica subclínica
Diabetes - Sd. Metabólico
Enfermedad CV - Nefropatía
Antes de que surja una lesión CV significativa
FRCV / PA
PA Normal PA Límite HTA grado 1 HTA grado 2 HTA grado 3
Sin otros FR Sin intervención
Sin Intervención
Modificar Hábitos.
Fármacos si no hay control de
PA
Modificar Hábitos.
Fármacos si no hay control de
PA
Modificar Hábitos
Farmacoterapia
inmediata
1-2 FR
Modificar Hábitos de
Vida
Modificar Hábitos de
Vida
Modificar Hábitos.
Fármacos si no hay control de
PA
Modificar Hábitos.
Fármacos si no hay control de
PA
Modificar Hábitos
Farmacoterapia
inmediata
>3 FRSd
MetabólicoLOS
Modificar Hábitos de
Vida
Modificar Hábitos. Plantear
Fármacoterapia
Modificar Hábitos.
Fármacoterapia
Modificar Hábitos.
Fármacoterapia
Modificar Hábitos
Farmacoterapia
inmediata
DiabetesModificar Hábitos de
Vida
Modificar Hábitos.
Fármacoterapia
Modificar Hábitos
Farmacoterapia
inmediata
Modificar Hábitos
Farmacoterapia
inmediata
Modificar Hábitos
Farmacoterapia
inmediata
Enf. CVNefropatía
Modificar Hábitos
Farmacoterapia
inmediata
Modificar Hábitos
Farmacoterapia
inmediata
Modificar Hábitos
Farmacoterapia
inmediata
Modificar Hábitos
Farmacoterapia
inmediata
Modificar Hábitos
Farmacoterapia
inmediata
Objetivos del Tto.
El objetivo principal es reducir al máximo el riesgo total a largo plazo de enfermedad CV
En la población hipertensa general PA < 140/90
Diabéticos y de riesgo alto/muy alto PA < 130/80
Modificación de Hábitos
Ha de instaurarse en todos los pacientes, con apoyo conductual y refuerzo periódicoSu cumplimiento a largo plazo es bajo, y la respuesta de la PA variable, por lo que deben vigilarse estrechamente los pacientes con tto. no farmacológico
Abandono del Tabaco. La medida aislada más eficazReducción de Peso: 1 Kg = 1 mm. HgReducción del consumo excesivo de AlcoholEjercicio Físico: resistencia aeróbica dinámicaReducción de la ingesta de salAumento del consumo de Frutas y VerdurasReducción del consumo de Grasas Saturadas
Tto. Farmacológico
Elección de Antihipertensivos
Tipos de Antihipertensivos
Diuréticos:TiazídicosAntialdosterónicosDe Asa
Betabloqueantes
Antagonistas del CalcioDihidropiridinasVerapamilo/Diltiazem
Antagonistas del Receptor de Angiotensina
Inhibidores de la ECA
Fármacos de Elección
Lesión Orgánica Subclínica: HVI: IECA . AC . ARAAterosclerosis: AC . IECALesión Renal: IECA . ARA
Episodios Clínicos:Ictus previo: CualquieraIM previo: BB . IECA . ARAAngina: BB . ACIC: Ds antialdosteronicos. BB . IECA . ARAFA recidivante: ARA . IECAFA permanente: BB . ACIR/proteinuria: IECA . ARA . Ds asaArteriopatía periférica: AC
- Situación:Ancianos: Ds . ACSd. Metabólico: IECA . ARA . ACDiabetes: IECA . ARA . ACEmbarazo: AC . BB . MetildopaRaza Negra: Ds . AC
- Ds: Diuréticos- AC: Antagonistas del Ca- BB: Beta Bloqueantes- ARA: Antagonistas del receptor de Angiotensina- IECA: Inhibidores de la ECA
Elección de Fármaco
Diuréticos:
Tiazídicos: Hidroclorotiazida, Indapamida, Clortalidona...
Ancianos con HTA sistólica aislada.IC. Raza negra.
Antialdosterónicos: Espironolactona, Amilorida...
IC. IAM.
De Asa: Furosemida, Torasemida...
Nefropatía terminal. IC.
Elección de Fármaco
Antagonistas del Ca:
Dihidropiridinas: Amilodipino, Nifedipino, Nitrendipino...
HTA sistólica aislada. Angina de pecho. HVI
Aterosclerosis. Embarazo. Raza negra.
Verapamilo/Diltiazem:
Angina de pecho. Ateroesclerosis
Taquicardia Supraventricular
Elección de Fármaco
Betabloqueantes: Atenolol, Bisoprolol, Propanolol...
Angina de Pecho. IAM. IC. Taquiarritmias. Glaucoma. Embarazo.
ARA II: Candesartán, Irbesartán, Olmesartán, Valsartán...
IC. IAM. HVI. FA. Nefropatía diabética. Proteinuria/OligoalbuminuriaSd. Metabólico. Tos inducida por IECAs
Elección de Fármaco
Inhibidores de la ECA: Captopril, Enalapril, Lisinopril...
IC. HVI. Disfunción VI. IAM. FA.Nefropatía diabética. Proteinuria/Oligoabluminuria.Aterosclerosis carotídea. Sd. Metabólico.
Monoterapia Vs Tto. combinado
La monoterapia obtiene el objetivo de PA en un nº limitado de pacientes hipertensos (25%). Tasa de respuesta 50%
El uso de más de un fármaco es necesario para obtener el objetivo de PA en la mayoría de pacientes.
La monoterapia podría ser el tto. inicial de una HTA leve con Riesgo CV bajo/moderado, o en ancianos (inicio gradual)
Se prefiere la combinación de dos fármacos para el tto. inicial de una HTA grado 2-3 o con RCV alto, para llegar al objetivo de modo más rápido.
La combinación fija de dos fármacos puede simplificar el régimen terapéutico y favorecer el cumplimiento.
Habrá un cierto nº de pacientes que precisen tres o más fármacos para el control de su HTA.
Monoterapia Vs Tto. combinado
ElecciónElevación leve de PARiesgo CV bajo/moderado
Objetivo de PA convencional
Elevación pronunciada de TARiesgo CV alto/muy altoObjetivo de PA más baja
Monoterapia en dosis bajas Combinación de dos Fármacos a dosis bajas
Si no se logra el objetivo de PA
Cambiar a otro fármaco a dosis bajas
Mismo fármaco a dosis plenas
Misma combinación a dosis plenas
Agregar tercer fármaco en dosis bajas
Si no se logra el objetivo de PA
Combinación de 2-3 fármacos a dosis plenas
Monoterapia a dosis plena
Combinación de tres fármacos a dosis plenas
Combinaciones de Fármacos
Sinergia: Mecanismos de acción diferentes / complementarios.
Efecto de la combinación > efecto de cualquier componente.
La combinación ha de tener perfil de tolerancia favorable.
Contraindicaciones
Ds tiazídicos: Gota. Sd. Metabólico. Embarazo.
Ds antialdosterónicos: Hiperpotasemia
AC (V/Dz): IC. Bloqueo AV.
AC (dihidropiridinas): Taquiarritmias. IC.
BB: Asma. Bloqueo AV. Arteriopatía. Sd. Metabólico. EPOC. Deportistas.
IECA: Embarazo. Edema angioneurótico. Hiperpotasemia. Estenosis bilateral a. renal
ARA II: Embarazo. Hiperpotasemia. EBAR.
Tto. en situaciones especiales
Nefrópatas
Objetivo de PA < 130/80
Si proteinuria, el objetivo serán cifras menores de PA
La disfunción/insuficiencia renal conlleva alto RCV
Normalmente se requiere tto combinado, incluyendo Ds de asa
Para reducir la proteinuria se precisa ARA-IECA
Intervención terapéutica integrada con estatinas, antiagregantes y antihipertensivos.
Ancianos
Objetivo de PA < 140/90
Dosis inicial y ajuste posterior graduales.
Ds tiazídicos y AC primeras elecciones, sobre todo en HTAs aislada.
Mayor riesgo de hipotensión postural. Medir PA en bipedestación.
Adaptar el tto. a los Fx de riesgo, LOD y afecciones CV más frecuentes en el anciano.
Cardiópatas
Objetivo de PA < 130/80 o menor.
Tras IAM, la admon. de BB, IECA, o ARA reduce la incidencia de recidiva y muerte, por los efectos protectores específicos de estos fármacos.
En cardiopatía coronaria crónica el efecto beneficioso se debe a la reducción de PA, con cualquier fármaco o combinación.
En IC Congestiva se prefieren Ds tiazídicos y de asa. Pueden utilizarse también BB, ARA e IECA. Deben evitarse los AC.
Diabéticos
Objetivo de PA < 130/80
Medidas no farmacológicas intensas (peso, sal)
De elección ARA o IECA por su protección renal adicional
Farmacoterapia con TA límite si oligoalbuminuria
Intervención frente a todos los FRCV: Estatinas
Enf. Cerebrovascular
Está justificado el tto. desde la PA límite, con un objetivo de PA< 130/80
Tras ictus o AIT, el tto. antihipertensivo reduce notablemente la incidencia de recidivas, y el acompañante RCV.
Pueden utilizarse todos los fármacos disponibles y sus combinaciones. Las evidencias de efecto beneficioso se han obtenido en su mayoría con IECA y ARA, en asociación o además de Ds
No hay evidencia de efecto beneficioso en en ictus agudo, por lo que se inicia el tto. con clínica estable posterior al mismo.
Los procesos de deterioro cognitivo y demencia obtienen beneficio de la reducción de la PA.
Sindrome MetabólicoObesidad visceral; Alt. metabólicas glucosa y lípidos; HTA
Obesidad visceral; Alt. metabólicas glucosa y lípidos; HTA
Elevada prevalencia, en aumento.
Asociado a oligoalbuminuria, HVI y rigidez arterial.
Evaluación sistemática de LOS y det. PA ambulatoria.
Medidas intensas respecto a los hábitos de vida.
El fármaco de inicio será ARA o IECA, que tienen pocas probabilidades de facilitar la aparición de diabetes.
Asociar estatinas y antidiabéticos orales si dislipemia/diabetes
MujeresLa rta. al tto. y sus efectos beneficiosos son similares en ambos sexos.
AHO: Incluso los de menos dosis de estrógeno se asocian a mayor riesgo de HTA, ictus e IAM. Los que sólo contienen progestágenos son la mejor opción, aunque no suficientemente investigada.
Embarazo:
Se precisa tto. farmacológico desde PA> 140/90.
Cifras de 170/110 se consideran urgencia con necesidad de hospitalización
Deben evitarse IECA y ARA por sus efectos teratógenos
De elección son Metildopa oral, Labetalol, AC, y en menor medida BB
En la preeclampsia con edema pulmonar Nitroglicerina. Son inadecuados Ds
En Urgencias: Labetalol i.v. y Metildopa o Nifedipino oral
Muchas Gracias por Vuestra Atención
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