seminario trauma hepatico

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR DEL

TRABAJOHOSPITAL DR. ADOLFO PONS

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL

DR CESAR GARIBELLO RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL

TRAUMATISMO HEPATICO Y

ESPLENICO

ANATOMIA

ANATOMIA TOPOGRAFICA

SE DIVIDE EN OCHO

LOBULOS

LIMITE DERECHO E

IZQUIERDO

ARTERIA HEPATICA: 30%

DEL FLUJO Y 50% DEL

OXIGENO

VENA PORTA: 70% DEL

FLUJO Y 50% DEL

OXIGENO.

ANATOMIA

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

TRAUMA HEPATICO

A PESAR DE LA GRAN EXPERIENCIA

MILITAR Y CIVIL, EL TRAUMA

HEPATICO CONSTITUYE HOY EN DIA

UN ENTRE UN 9 Y 15% DE MORTALIDAD Y UN 25% DE

MORBILIDAD.

SU LOCALIZACION LO HACE MAS

VULNERABLE A LA LESION

TRAUMA HEPATICO

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003

Según el registro nacional

de trauma del Colegio

Americano de cirujanos,

en el periodo desde 1994 a

2003 se registraron 35.767

traumatismos esplenicos y

3551º traumatismos

hepaticos , siendo las

causas mas comunes

accidentes de trafico,

agresiones y caidas

accidentales.

El tratamiento

conservador no

quirurgico, o tratamiento

No Operatorio es el

estandar del tratamiento

en la actualidad.

El tratamiento quirurgico se utilizo en el 28.7% de los TE y en el

16.2% de los TH .

La mortalidad permanece inaterada según los controles

historicos. 12% para los TE y 16.8% para los Th

TRAUMA HEPATICO

ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.

Compresión o Aplastamiento Desaceleración

Es el intercambio de energía entre un objeto externo y un

organismo, siendo la magnitud del daño tisular proporcional a

la cantidad de energía intercambiada

ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.

TRAUMA HEPATICO

ASOCIADO A:

• LESIÓN ESPLÉNICA 45%.

• FRACTURAS COSTALES 33%

• LESION DE DUODENO, PANCREAS

ASOCIADO A LESION DEL

LOBULO DERECHO 15%.

• LESION HEPATICA AISLADA

<50%.

TRAUMA HEPATICO

ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.

Grado Descripción Tipo de lesión

IHematoma

Laceración

Subcapsular <10% superficie no expansivo

Desgarro de la cápsula sin sangrado < 1cm profundidad

IIHematoma

Laceración

Subcapsular 10-50% superficie no expansivo

Desgarro escapular con sangrado activo 1-3 cm profundidad

IIIHematoma

Laceración

Subcapsular > 50 % de la superficie

> 3 cm profundidad

IVHematoma

Laceración

Ruptura hematoma parenquimatoso

Disrupción parenquimatosa 25 - 75% 1 Lóbulo hepático o 1 - 3 segmento

Coinaud

VLaceración

Vascular

Disrupción parenquimatosa > 75% de un lóbulo hepático 0 > 1- 3 segmento.

Coinaud.

T. Venoso yuxtahepático

VI Vascular Avulsión hepática

CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA (MOORE)

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CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA (A.A.S.T.)

Grados Tipo de lesiónGrado I Lesión de la capsula o laceración < a 1 cm.

Grado II Fractura de 1 – 3 cm.

Grado III Fractura mayor a 3 cm.

Grado IV Lesion parenquimatosa que abarque del 25 – 75% de un lóbulo.

Grado V > al 75% de un lóbulo hepático o lesión venosa peri hepática.

Grado VI Avulsión hepática.

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Grados Detalles

Grado I Lesiones que no requieren intervención (sea cual sea el

tipo) o aquellas que requieren intervención limitada a un

segmento o menos.

Grado II Requieren intervención en dos o más segmentos.

Grado III Cualquier traumatismo con lesión vascular yuxta o

retrohepática.

CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA (ZEPPA)

ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.

METODOS DIAGNOSTICOS

Ventajas:

Sensibilidad > 95%.

Rapidez.

Aplicabilidad.

Pocas contraindicaciones.

Complicaciones 1-2%.

Desventajas:

Especificidad baja.

Sensibilidad execiva.

Incapacidad para

detectar lesiones en

diafragma y retroperitoneo.

Invasivo.

No se realiza en Px

estables.

LAVADO PERITONAL.

A pesar de los estudios alternos en trauma

abdominal en recientes estudios autores

recomiendan el LPD cuando se sospecha lesión

de víscera hueca y los hallazgos del US, la T.C. y

el examen físico no son concluyentes.

En el paciente inestable con US y T.C

indeterminados el LPD permanece como la

modalidad diagnóstica de elección

European Journal of Trauma.Num 2, 2004

LAVADO PERITONAL.

LAVADO PERITONAL.

Precisión del Lavado Peritoneal Diagnóstico:

Thal ER Serie de casos 267 ptes 3.5% Falsos (+)

(1973) 3.1% Falsos (-) 4.5% Complic.

Parvin S Serie de casos 500 ptes 6% Falsos (+)

(1975) 2% Falsos (-)

Mendez C Serie de casos 497 ptes Sensibilidad 94%Especificidad 99% VPP 98%

Moore GP Serie retrospectiva 372 ptes 2% Falsos (-) y(+)(1997) 0.9-2.4% Complic.

RADIOLOGIA

• HALLASGOS NO

ESPECIFICOS.

• RELACIONAR CON

TRAUMA OSEO.

• DIFÍCIL DE OBTENER

RADIOGRAFÍA ÓPTIMA.

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ULTRASONIDO

TRAUMA ABIERTO:

SENSIBILIDAD 46%.

ESPECIFICIDAD 94%.

TRAUMA CERRADO:

• SENSIBILIDAD DEL 72 – 98%.

HALLAZGOS:

ECOGRAFICOS NEGATIVOS NO

EXCLUYEN LESIÓN HEPATICA.

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SONOGRAFÍA FOCALIZADA PARA

TRAUMA(F.A.S.T.)

FOCUSED ASSESMENT WITH SONOGRAPHY

FOR TRAUMA

SONOGRAFÍA FOCALIZADA PARA

TRAUMA(F.A.S.T.)

FOCUSED ASSESMENT WITH SONOGRAPHY

FOR TRAUMA

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

• TC HELICOIDAL CON

CONTRASTE IDEAL.

• RAPIDA, FASES DE CONTRASTE

Y RECONSTRUCCION

• LOCALIZACION Y ESTENCION

DE LA LESION.

• EVALÚA COMPROMISO DE

ÓRGANOS.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

VENTAJAS DEL US SOBRE AL T.C Y EL LPD

Se realiza en el lugar del paciente

No requiere medios de contraste

No requiere radiación ionizante

No tiene contraindicaciones excepto la necesidad de

laparotomía urgente

No es invasivo

Revela información de tórax, pelvis, pericardio y retroperitoneo

Evaluación rápida del status del abdomen

Es repetible

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ANGIOGRAFIA

• EVALUA LESIONES QUE SON

DIFICILES DE LOCALIZAR EN

CIRUGIA.

• VERIFICA

COMPLICACIONES: PSEUDO

ANEURISMA, HEMATOMA

SUBCAPSULAR, HEMOBILIA.

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LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

• UTIL PARA

OBSERVAR

DIAFRAGMA

(ROTURA

POTENCIAL VS

EVENTRACION).

• POCO PRACTICA.

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LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

MANEJO DEL TRAUMA HEPATICO.

MANEJO INICIAL

• ABC.

• Trauma abdominal abierto

o cerrado.

• Mecanismo del trauma.

• Compromiso de otros

órganos.

DECISION INICIAL

HEMORRAGIA AGUDA.

VALORACIÓN ABDOMINAL.

INESTABLE

ESTABLE

TRATAMIENTO NO OPERATORIO

CRITERIOS UTILIZADOS PARA DECIDIR

EL TRATAMIENTO NO OPERATORIO EN

LOS TRAUMATISMOS HEPÁTICOS

CERRADOS:

AUSENCIA DE SIGNOS PERITONEALES.

POSIBILIDAD DE MONITORIZAR A LOS PACIENTES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y POSIBILIDAD DE OPERAR

RÁPIDAMENTE AL ENFERMO SI HICIERA FALTA.

ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

Grados de lesión hepática

en la TC.

Ninguna otra lesión

abdominal significativa.

Buena calidad de la TC.

Ausencia de hemorragia

activa.

Etiología del traumatismo.

INTEGRIDAD NEUROLÓGICA

QUE PERMITA HACER

EXPLORACIONES SERIADAS

POR EL MISMO EQUIPO.

TRATAMIENTO NO OPERATORIO

TRATAMIENTO NO OPERATORIO

VENTAJAS:

MENOR TASA DE

COMPLICACIONES

MENOS USO DE

HEMODERIVADOS

MENOR TASA DE

INFECCIONES

MENOR ESTANCIA

INTRAHOSPITALARIA

En series publicadas desde el año

2000 hasta la actualidad, un 80%

de los Traumas Hepaticos se

manejan de forma conservadora y

existen estudios prospectivos que

demuestran que es tratamiento

seguro y con menos

complicaciones que el tratamiento

quirugico clasico.

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EVIDENTEMENTE, HAY RIESGO DE FRACASOS DEL

TRATAMIENTO LOS CUALES RONDAN EL 7,5%.

DENTRO DE LAS COMPLICACIONES MAS FRECUENTES SE

ENCUENTRAN, BILIOMAS, ABSCESOS HEPATICOS,

PSEUDOANEURISMAS TRAUMATICOS, FISTULAS ARTERIOVENOSAS,

HEMOBILIA Y ESTENOSIS DE LA VIA BILIAR INTRAHEPATICA.

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TRATAMIENTO QUIRUGICO.

LAPAROTOMIA EXPLORADORA

CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS?

EN EL 80% DE LAS LESIONES

HEPATICAS SE LOGRA CONSEGUIR LA

HEMOSTASIA CON

ELECTROCOAGULACION, SUTURA

LIGADURA O APLICACIÓN DE

AGENTES HEMOSTATICOS.

EL RESTANTE 20% REQUIERE DE

MANIOBRAS MAS

COMPLICADAS.

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HEMATOMA HEPATICO

SE CLASIFICAN EN :

INTRAHEPATICO

SUBCAPSULAR

RETROHEPATICO

INFRAHEPATICO

SIEMPRE EXPLORAR

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003

MANIOBRA DE

PRINGLE

PACKING HEPATICO

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003

RETIRO DEL PACKING

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003

COMPRESIÓN BIMANUAL EN LESIÓN

HEPÁTICA

LIGADURA DE LA ARTERIA HEPATICA

RAFIA HEPATICA

COLOCACION

DE PARCHE

EPIPLOICO

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TAPONAMIENTO INTRAPARENQUIMATOSO CON

GLOBO EN UNA HERIDA POR ARMA DE FUEGO

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003

TAPONAMIENTO INTRAPARENQUIMATOSO CON

GLOBO EN UNA HERIDA POR ARMA DE FUEGO

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003

TRAUMATISMO ESPLENICO

COMO CONSECUENCIA DEL RIESGO DE

SEPSIS POSTESPLENECTOMIA Y CON LA

AYUDA DE LA TC QUE PERMITE CLASIFICAR

LA SEVERIDAD DEL TE, SE COMIENZA A

ENSAYAR A PARTIR DE LA DECADA DE LOS

80 EL TNO.

MANTENER LA

INMUNOCOMPETENCIA

OBVIAR EL RIESGO DE SEPSIS

POSTESPLENECTOMIA.

TRAUMATISMO ESPLENICO

ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.

TRAUMATISMO ESPLENICO

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TRAUMATISMO ESPLENICO

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003

CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE

BURTAIN

GRADO I

LACERACION CAPSULAR LOCALIZADA O

HEMATOMA SBCAPSULAR. SIN LESION DEL

PARENQUIMA

GRADO II

LACERACION CAPSULAR Y

PARENQUIMATOSA QUE NO SE

EXTIENDE AL PEDICULO. COEXISTENCIA

DE UN HEMATOMA

INTRAPARENQUIMATOSO

GRADO II

LACERACION CAPSULAR QUE

AFECTA PEDICULO

GRADO IV

AVULSION DEL

PARENQUIMA

ESPLENICO

A

B

C

TRATAMIENTO NO OPERATORIO DEL TRAUMA

ESPLENICO

APROXIMADAMENTE ENTRE EL 30 Y 40% DE LOS

PACIENTES AMERITAN CIRUGIA DE ENTRADA POR

INESTABILIDAD HEMODINAMICA.

EL PORCENTAJE DE ÉXITO OSCILA ENTRE UN 65 Y

75%

TRAUMATISMO ESPLENICO

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EL MANEJO CONSISTE EN

OBSERVACION,REPOSO EN CAMA,

CONTROL HEMODINAMICO Y TC

EVOLUTIVO

LA INTRODUCCION DE LA EMBOLIZACION

DE LA ARTERIA ESPLENICA HA MEJORADO

EL PORCENTAJE DE PACIENTES TRATADOS

DE FORMA NO QUIRURGICA.

APROXIMADAMENTE EL 50% DE LA LESIONES ESPLENICAS

SON GRADOS I Y II, UN 24% GRADO III Y 17% GRADO IV

SIENDO SOLO UN 10% LAS GRADO V.

TRAUMATISMO ESPLENICO

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TRAUMATISMO ESPLENICO

GRACIAS