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SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL

EMBARAZO

Inés Díaz Baquero

Residente de Ginecología y Obstetricia HMI Badajoz

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SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO NORMAL

Atención integral del embarazo:

1. Vigilancia de la salud de la mujer embarazada,

2. Medidas preventivas,

3. Educación para la maternidad/ paternidad.

4. Vigilancia de la salud del bebé.

Es un programa coordinado y protocolizado

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OBJETIVOS

Generales: Contribuir al desarrollo de una maternidad/paternidad deseada y responsable.Aumentar el nivel de salud de la mujer gestante y puérpera.Reducir las cifras de morbimortalidad perinatal y materna.

Específicos: Disminuir los problemas de salud prevenibles.Iniciar el control de la gestación antes de la 12ª semana.Garantizar la atención sanitaria del embarazo en el nivel asistencial adecuado.Educación maternal, fomentando la implicación de la pareja.Información y el apoyo necesarios para favorecer la lactancia materna.

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CALENDARIO

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CONSULTA PREVIA AL EMBARAZO

La asistencia preconcepcional forma parte de la asistencia prenatal y su principal objetivo es promover la salud de la mujer y la descendencia.

Es especialmente útil en la prevención de ciertas malformaciones congénitas, como los defectos del tubo neural, mediante el suplemento periconcepcional con folatos. Así como, en la recomendación de estilos de vida saludables

Se debe realizar dentro del año que precede al comienzo del embarazo.

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CONSULTA PRENATALLa primera consulta prenatal debe realizarse en el primer trimestre, lo

antes posible.

Atención Primaria:Test de gestación Historia clínica (FR).Analítica general (orina).Serología: Rubéola, Sífilis, Toxoplasmosis, VHB, VHC, VIH.Analítica en la semana 10 (según FUR) de β-hCG y PAPP-A para el test combinado.Se prescribirá:

Ácido fólico: 5mg al día hasta el final del primer trimestre.Sulfato ferroso: 200-500 mg al día.Polivitamínico con yodo suficiente (200-300 µg).

Contacto con la matrona del centro de SaludDerivación a las consultas de ecografía III entre la semana 11-13 de gestación.

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Factores sociodemográficos

Edad materna: ≤ 15 a ó ≥ 35 a.

IMC: ≥ 29 ó ≤ 20.

Tabaquismo

Alcoholismo

Drogadicción

Nivel socioeconómico bajo

Riesgo laboral

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Antecedentos reproductivos

Esterilidad en tto al menos durante 2 años

Aborto de repetición

Parto pretérmino

Nacido con CIR

Muerte perinatal

Nacido con defecto congénito

Hijo con lesión neurológica residual

Cirugía uterina ( excepto legrado instrumental)Incompetencia cervical

Malformación uterina

Antecedentes médicos

Cardiovasculares

Renal ó hematológica

Endocrinos(diabetes gestacional)

Respiratorio.

Neurológico ó psiquiátrico

Hepático

Autoinmune con afectación sistémica

Tromboembolismo

Patología médico-quirúrgica grave

Embarazo actual

Hipertensión inducida por el embarazo

Anemia grave

Diabetes gestacional

Infección urinaria de repetición

Infección de trasmisión perinatal

Isoinmunización Rh

Embarazo gemelar y múltiple

Polihidramnios y oligohidramnios

Hemorragia genital

Placenta previa asintomática ( dx >32 sem)CIR

Defecto congénito fetal

Amenaza de parto pretérmino

Tumoración uterina

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1ª VISITA: ENTRE SEMANA 11-13 DE GESTACIÓN

Historia clínica y obstétrica .Factores de riesgo consulta de patología obstétrica

Sin factores de riesgo consultas de tocología.

Realización de CARTILLA SANITARIA DEL EMBARAZO.

La paciente aporta:Analítica y serología realizada en su Centro de Salud.Grupo sanguíneo y RH (si no lo tiene se le pedirá en el Banco de Sangre del HMI) y test de Coombs indirecto.

Diagnóstico de isoinmunización: Se sospechará en madres que han sufrido transfusiones, abortos, fetos muertos, partos pretérminos.

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Niño Rh - Coombs - Padre Rh +

Se repetirá Coombs entre 24 y 28 sem

Coombs - Coombs +

Profilaxis con gammaglobulina anti- D Estudio( 250 µg a las 28 y 34 semanas)

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PROFILAXIS DE ISOINMUNIZACIÓN RH.A. En el embarazo de una paciente Rh negativa no sensibilizada se administrará sistemáticamente inmunoglobulina anti-D en estas circunstancias.

1. Práctica de maniobras diagnósticas invasivas ( amniocentesis, biopsia corial, etc) o cerclaje cervical.2. A las 28 y a las 34 semanas de gestación de forma rutinaria ( 250 µg)3. Hemorragias anterparto .

En las interrupciones del embarazo, se seguirá idéntica conducta tras la evacuación ovular.

1. Abortos espontáneos o terapéuticos2. Embarazo ectópico3. Mola

Debe administrarse globulina anti-D (250 µg ) dentro de los 3 días siguientes al parto en toda puérpera Rh negativa no isoinmunizada ( pruebas de coombs indirectas y directas negativas) que haya tenido un recién nacido Rh positivo)

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1ª ECOGRAFÍA

Objetivos:Identificar el número de embrionesIdentificar el latido embrionarioEstimar la edad de gestación y el CRL.Detectar y medir la translucencia nucal Evaluación del HN.Observación de la morfología embrionariaIdentificar la patología del útero y los anejos.

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DIAGNÓSTICO PRENATAL

Estrategia de nuestro Test de cribado.

- Analítica ß-hCG y PAPP-A a las 10 sem (según FUR) desde Centro de Salud.

- ECOGRAFÍA a las 12 sem y medida de TN.

- El cálculo del riesgo se da el mismo día de la ECO en la consulta tras introducir los datos en un programa informático.

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CONSEJOS GENERALES

Determinación del peso idealMedicamentos y drogasExploraciones radiológicasHigiene, vestido y calzadoTrabajoDeportesViajesRelaciones sexuales

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2ª VISITA: SEMANA 20 DE GESTACIÓN

Ecografía de diagnostico prenatalTama de TA y peso.Recomendaciones y resolución de dudas.Entrega de volantes para Test de O´Sullivan y analítica de control de 2º Trimestre.

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ECOGRAFÍA DE DX. PRENATAL. ANATOMÍA ECOGRÁFICA FETAL

1. Cabeza

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2ª VISITA: SEMANA 20 DE GESTACIÓN

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2.La columna

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3.TÓRAX:

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4.Abdomen

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5.MIEMBROS

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SEMANA 26: DX DE DIABETES GESTACIONAL

FR:Obesidad ó sobrepesoHistoria familiar de primera líneaAntecedentes de macrosomaAntecedentes de anomalías congénitasPrematuridad o hidramnios previoHTA o antecedentes de preeclampsiaInfecciones urinarias recurrentesAntecedentes de DG o intolerancia a los hidratos de carbono.HipertiroidismoEdad ≥ 35 añosGlucosuria persistenteCandidiasis grave recurrente.

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TEST DE CRIBADO: TEST DE O´SULLIVAN

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TEST DE CRIBADO: TEST DE O´SULLIVAN

Prueba sencilla, no necesita ayuno y puede hacerse a cualquier hora del día.Consiste en determinar la glucemia en sangre venosa una hora después de la ingestión de 50g de glucosa..

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Positiva : Glucemia ≥ 140mg/100ml

Puede practicarse a toda gestante en tres momentos diferentes de la gestación:

En la primera visitaEntre las 24-28 semanasA las 32-35 semanas.Diagnostico precoz y se evita que

pasen Inadvertidas las de inicio tardío.

Ante un valor en ayunas > 126 o 200 mg al azar, ya no son necesarias las pruebas de cribado

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TEST DIAGNÓSTICO: CURVA DE GLUCEMIA

Se indicará ante todo O´Sullivan positivo.

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- Es importante ayuno previo superior a 8 h, tras realizar una dietano restrictiva en hidratos de carbono los 3 días anteriores.

- Consiste en administrar 100 g de glucosa, efectuándose extracciones desangre en ayunas y al cabo de 1, 2 y 3 horas.

La curva se considerará normal si los valores son menores a los límitesEstablecidos.

Si uno de ellos es igual ó superior a estos, se considerará una intolerancia,Y se repetirá la curva a las tres semanas.Si resulta de nuevo con solo un valor alterado, ya se considera DG.

Aquellas que resulten patológicas se llama a la paciente a su domicilio para que acudan sin cita a la consulta. EL tocólogo le informa del resultado y la envía a la consulta de Endocrinología para iniciar en control de la Diabetes Gestacional.

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CURVA DE GLUCEMIA

Horas Valor en mg/100ml Valor en mmol/l

Ayunas 105 5,8

1h 190 10,6

2h 165 9,2

3h 145 8,1

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(Valores máximos aceptados)

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3ª VISITA : SEMANA 28 DE GESTACIÓNInformación de los resultados analíticos y test de O´Sullivan. Si patológico realización SOG.Realización de ecografía de nivel I :

Biometría fetalValoración del líquido amniótico.PlacentaEstática fetal.

Si problemas fetales como retraso del crecimiento intrauterino, sospecha de alguna malformación no detectada previamente alteraciones en líquido o placenta

se derivará a Patología Obstétrica previa confirmación de la sospecha en la Unidad de Diagnostico Prenatal.

Se revisarán SOG solicitadas. Aquellas patológicas se envían a la consulta de Endocrinología para iniciar en control de la Diabetes Gestacional.

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BIOMETRIA FETAL

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Diámetro biparietal (DBP).

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Perímetro abdominal (AC)

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Longitud femoral

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Placenta. Grados de madurez I-II-III-IV.

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VALORACIÓN ECOGRÁFICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

Técnica de Phelan ( La SEGO la recomienda).

Posteriormente se obtiene un índice amniótico como resultado de la suma de los cuatro diámetros mayores.

Hidramnios: >22Normal :5-22Oligoamnios: < 5

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34Líquido amniótico.

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4ª VISITA: SEMANA 38 DE GESTACIÓN

Toma de muestra de exudado vaginal y perianal para despistaje de portadoras de Estreptococo Agalactiae.

Realización de ecografía de nivel I:Biometría fetalValoración del líquido amniótico.PlacentaDoppler de arteria umbilical.

Estática fetal.Si la paciente tiene Diabetes Gestacional está siendo controlada por el endocrino:

si buen control con dieta: sigue en consulta de embarazo normalsi la paciente está mal controlada y/o precisa de tratamiento con insulina se deriva a la consulta de Patología Obstétrica.

Entrega de volantes para analítica preoperatoria. 35

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5ªVISITA: SEMANA 40 DE GESTACIÓN

Monitorización del feto con RCTG de 30 min.

Control analítica preoperatoria y cultivo vaginal.

Realización de ecografía de nivel I:Biometría fetalValoración del líquido amniótico.Doppler de arteria umbilical.PlacentaEstática fetal.

Si problemas fetales se le ingresará en la planta4ª de Patología Gravídica para control o finalización del embarazo.

Exploración de la paciente y realización de amnioscopia

se ingresará a aquellas pacientes que presenten dinámica uterina, índice de Bishop favorable o indicativo de parto, cesáreas anteriores y situaciones anómalas en la estática fetal.

Si no se citará en la misma consulta para nueva monitorización fetal en la semana 41.

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TEST DE BISHOP

0 1 2 3

Dilatación 0 1-2 3-4 cm ≥ 4

Borramiento ≤ 30 % 40-50% 60-70% ≥ 80%

Consistencia Dura Media Blanda

Posición Posterior Media Anterior

Plano SES I II III

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6ª VISITA: SEMANA 41 DE GESTACIÓN

Monitorización fetal con RCTG de 30 min.Realización de ecografía de nivel I:

Biometría fetalValoración del líquido amniótico.Doppler de arteria umbilical.PlacentaEstática fetal.

Si problemas ingresará en la planta4ª de Patología Gravídica para control o finalización del embarazo.Exploración de la paciente y realización de amnioscopia Tras la valoración de todos los datos se procederá a ingreso en aquellas pacientes que presenten dinámica uterina, índice de Bishop favorable o indicativo de parto.Si continua como embarazo normal o de bajo riesgo se le citará a las 41sem+ 5 por embarazo cronológicamente prolongado para posterior maduración cervical en la 41s6d e inducción del parto en la semana 42 si fuera preciso.

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