riesgo
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-
Medidas de asociacin
e impacto
-
Qu queremos aprender?
1. Los conceptos de medida de asociacin y de impacto.
2. El concepto y manera de calcular:
el riesgo relativo (estimacin puntual y por intervalo)
3. la odds ratio (estimacin puntual y por intervalo)
4. la razn de prevalencias (est. puntual y por intervalo).
5. El concepto y manera de calcular el riesgo atribuible
(exceso de riesgo), el riesgo atribuible proporcional
(fraccin etiolgica) y el riesgo atribuible poblacional.
-
Estructura de la sesin
1. Introduccin: asociacin e impacto.
2. Medidas de asociacin: riesgo relativo (RR),
odds ratio (OR) y razn de prevalencias (RP)
3. Medidas de impacto: riesgo atribuible (RA o
diferencia de riesgos) en los expuestos y
poblacional, fraccin etiolgica (fraccin
atribuible) en los epxuestos ypoblacional.
-
Materiales para el aprendizaje
0. (Diapositivas de la leccin)
1. Lectura recomendada
artculos del Aula Global
2. Lecturas complementarias
artculos Aula Global
3. Seminarios de problemas n 1, 5, 6 y 7
-
Introduccin:
asociacin e impacto
-
Medidas de asociacin e impacto
Medidas que cuantifican la asociacin existente
entre variables mediante diferencias en las
medidas de frecuencia
Diferencias absolutas
Cuando de trata de evaluar actividades preventivas o de
salud pblica (objetivo: reduccin absoluta del riesgo)
Diferencias relativas
Cuando se trata de valorar asociaciones causales
Med. asociacin
Med. impacto
-
Medidas de asociacin
Risgo relativo
Odds ratio
Razn de prevalencias
Medidas de impacto
Risgo atribuible (o diferencia de riesgo exp)
Fraccin etiolgica expuestos (o fraccin atribuible en expuestos)
Riesgo atribuible poblacional (fraccin atribuible poblacin)
Proporcin de RA poblacional
-
Medidas de asociacin:
RR, OR (y RP)
-
Las medidas de asociacin intentan establecer:
estimar si existe una asociacin (causal generalmente)
estimar la direccin de la asociacin
estimar la magnitud de la asociacin
Variable A(Exposicin)
Variable B(enfermedad)
-
Las medidas de asociacin intentan establecer:
estimar si existe una asociacin (causal generalmente)
estimar la direccin de la asociacin
estimar la magnitud de la asociacin
Variable A(Exposicin)
Variable B(enfermedad)
+ + + +
+
-
Riesgo relativo
Definicin: la razn entre la incidencia de enfermedad en
el grupo de expuestos (Ie+) y la incidencia de enfermedad
en el grupo de no expuestos (Ie-)
RR = Ie+ / Ie-
Indica cunta probabilidad ms tienen las personas
expuestas de desarrollar la enfermedad respecto a los no
expuestos.
-
RR = 1
La incidencia en el grupo de expuestos es igual a la incidencia
en el grupo de no expuestos no se observa asociacin entre
la exposicin y la enfermedad.
Interpretacin de riesgo relativo (RR)
0
1
Valor nulo
Ie+ = Ie-
Riesgo
Ie+ > Ie-
Proteccin
Ie+ < Ie-
-
RR > 1
La incidencia en el grupo de expuestos es mayor que la
incidencia en el grupo de no expuestos se observa
asociacin positiva o directa entre la exposicin y la
enfermedad.
0
1
Valor nulo
Ie+ = Ie-
Riesgo
Ie+ > Ie-
asociacin
positiva o
directa
Proteccin
Ie+ < Ie-
Interpretacin de riesgo relativo (RR)
-
RR < 1
La incidencia en el grupo de expuestos es menor que la
incidencia en el grupo de no expuestos se observa
asociacin negativa o inversa entre la exposicin y la
enfermedad.
0
1
Valor nulo
Ie+ = Ie-
Riesgo
Ie+ > Ie-
Proteccin
Ie+ < Ie-
asociacin
negativa o
inversa
Interpretacin de riesgo relativo (RR)
-
Significacin estadstica
Si el IC95% incluye el valor nulo (RR=1), no se puede
descartar la H0 de que el RR estimado sea diferente de
1, con una confianza del 95% (=0,05)
0
1
Valor nulo
Interpretacin de riesgo relativo (RR)
2
LI RR LS
0,6 1,8 2,9
-
Significacin estadstica
Si el IC95% no incluye el valor nulo (RR=1), se puede
descartar la H0 de que el RR estimado es diferente de 1,
con una confianza del 95% (=0,05)
0
1
Valor nulo
Interpretacin de riesgo relativo (RR)
2
LI RR LS
1,1 1,6 3,2
-
Otras denominaciones:
Razn de riesgos
Razn de densidades de incidencias
Razn de tasas (de incidencia)
Relative Risk
Risk Ratio
Density Incidence Ratio
Es la medida de asociacin propia
de los estudios de cohortes
Riesgo relativo (RR)
-
Tablas de contingencia o Tabla de 2 X 2
Enfermedad
S No
S a b Exposicin
No c d
-
RR a partir de incidencias acumuladas
Enfermedad
S No
S a b Exposicin
No c d
Incidencia expuestos (Ie+) = a / a+b
Incidencia no expuestos (Ie-) = c / c+d
(a / a+b)
Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- =
(c / c+d)
-
RR a partir de incidencias acumuladas
(a / a+b)
Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- =
(c / c+d)
IC 95 % = RR * exp ( 1,96 * Var lnRR )
Var (ln RR) = (1/ a) + (1/c) - (1/a+b)- (1/c+d)
IC 95 %:
Lmite inferior RR: RR * exp (1,96 * Var lnRR )
Lmite superior RR: RR * exp (-1,96 * Var lnRR )
-
Ejemplo: RR a partir de incidencias acumuladas
Seguimiento
Muerto Vivo
Siguen 27 48 Tabaco
Dejan 14 67
(a / a+b)
RR = Ie+ / Ie- =(c / c+d)
27/75 0,36RR = = = 2,08
14/81 0,17
Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras
un infarto agudo de miocardio (156 fumadores con IAM).
-
Ejemplo: RR a partir de incidencias acumuladas
Gripe
S No
S 4 133 Vacuna
No 24 109
(a / a+b)
RR = Ie+ / Ie- =(c / c+d)
4/137 0,029RR = = = 0,16
24/133 0,189
Incidencia de gripe en un grupo de 268 profesionales
sanitarios vacunados y no vacunados
-
RR a partir de densidades de incidencia
Enfermedad
S
S a Exposicin
No c
Incidencia expuestos (Ie+) = a / PTe+
Incidencia no expuestos (Ie-) = c / PTe-
a / PTe+
Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- =
c / PTe-
PTe+
PTe-
PTe+: personas-tiempo expuestos
PTe-: personas-tiempo no expuestos
Personas-tiempo
-
a / PTe+
Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- =
c / PTe-
IC 95 % = RR * exp ( 1,96 * Var lnRR )
Var (ln RR) = (1/ a) + (1/c)
IC 95 %:
Lmite inferior RR: RR * exp (1,96 * Var lnRR )
Lmite superior RR: RR * exp (-1,96 * Var lnRR )
RR a partir de densidades de incidencia
-
Ejemplo: RR a partir de densidades de incidencia
a / PTe+
RR = Ie+ / Ie- =c / PTe-
26/36581 0,000710RR = = = 3,46
14/68239 0,000205
Asociacin entre el colesterol srico y la mortalidad coronaria
Muerte coronaria
S
>180 26 [Colesterol]
mg/dl 180 14
PT
36581 personas-ao
68239 personas-ao
-
Ejemplo: RR a partir de densidades de incidencia
a / PTe+
RR = Ie+ / Ie- =c / PTe-
118/88912 0,00133RR = = = 1,43
80/86463 0,00093
Asociacin entre dietilestilbestrol (DES) y cncer de mama
Cncer de mama
S
S 118 DES
No 80
PT
88912 personas-ao
86463 personas-ao
-
Medidas de asociacin:
RR, OR (y RP)
-
Odds ratio o razn de odds
Definicin: medida de asociacin que se obtiene
dividiendo la odds de enfermedad en los expuestos
por la odds de enfermedad en los no expuestos
OR = Odds enf|exp / Odds enf|no exp
Indica cunta odds ms (o menos) tienen las
personas expuestas de desarrollar la enfermedad
respecto a los no expuestos.
-
Odds
Es el cociente entre dos probabilidades complementarias (o mutuamente excluyentes).
Recordatorio
Ej.: La probabilidad de un evento (muerte, enfermedad,
recuperacin) o de una exposicin (fumar) es 0,20,
entonces la odds es:
1,0):0,25 ( 4:10,80
0,20
0,20-1
0,20Odds
Es decir, por cada persona con el evento o exposicin,
hay 4 personas sin el evento o exposicin.
-
Odds ratio o razn de odds
Se puede calcular en cualquier tabla de contingencia
Es la medida de asociacin propia de los estudios de
casos y controles
Tambin se puede aplicar en estudios de cohortes y de
prevalencia
Se puede calcular tanto
una OR de enfermedad como una OR de exposicin
-
OR enfermedad = OR exposicin
Estudio de cohortes hipottico
Infarto de miocardio HTA N
Presente Ausente
S 10000 180 9820
No 10000 30 9970
09,6
9970
309820
180
exp-no enf Odds
exp enf OddsnfeOR
Estudio de casos y controles hipottico
HTA Casos Controles
S 180 9820
No 30 9970
09.6
9970
982030
180
casos-no exp Odds
casos exp OddsORexp
igual
OR enfermedad (prospectiva)
OR exposicin (retrospectiva)
-
Clculo de la OR
Casos Controles
S a b Exposicin
No c d
Odds enfermedad expuestos = a / b
Odds enfermedad no expuestos = c / d
Odds ratio o razn de odds (OR) = (a/b) / (c/d) = ad / bc
razn del producto cruzado
-
IC 95 % = OR * exp ( 1,96 * Var lnOR )
Var (ln RR) = (1/ a) + (1/b) + (1/c) + (1/d)
IC 95 %:
Lmite inferior OR: OR * exp (1,96 * Var lnOR )
Lmite superior OR: OR * exp (-1,96 * Var lnOR )
Intervalos de confianza de la OR
OR = (a/b) / (c/d) = ad / bc
-
Ejemplo de interpretacin de la OR:
Uso de salicilatos y hemorragia digestiva
Interpretacin til: Las personas que toman salicilatos (exposicin) tienen
una odds de tener hemorragia digestiva (enfermedad) casi 43 veces mayor
que la de las personas que no los toman
Interpretacin poco til (aunque correcta): La odds de la exposicin
pasada a salicilatos es casi 43 veces mayor en casos que en controles
Casos Controles
S 26 53 Uso de salicilatos
No 1 87
OR = Odds enf exp / Odds enf no exp
= (26/53) / (1/87) = 42,7
-
La OR es un buen estimador del RR
Los casos son representativos de todos los
individuos con la enfermedad, de la poblacin de la
que han estado seleccionados, en cuanto a la
exposicin.
Los controles son representativos de todos los
individuos sin la enfermedad, de la poblacin de la
que han estado seleccionados, en cuanto a la
exposicin.
La enfermedad estudiada no es demasiado frecuente
-
Odds de Enf. en Exp.
Odds de Enf. en no Exp.OR=
p1 / 1-p1
p2 / 1-p2OR= =
p1 (1-p2)
p2 ( 1-p1)=
p1
p2x
(1-p2)
( 1-p1)
p1: probabilidad de Enf. en Exp.
p2: probabilidad de Enf. en no Exp.
Si p es baja (1-p1, enfermedad poco frecuente),
el error es pequeo
La OR es un buen estimador del RR
RR Error
-
Anloga al RR
Interpretacin de la odds ratio (OR)
0
1
Valor nulo
RiesgoProteccin
OR=1
OR>1OR
-
Otras denominaciones:
Razn de odds (razn de ods)
Razn de ventajas, de posibilidades
Razn de momios
Odds ratio
Es la medida de asociacin propia
de los estudios de casos y controles,
aunque se puede calcular en estudios de cohortes
y de prevalencia
Odds ratio (OR)
-
Medidas de asociacin:
RR, OR (y RP)
-
Razn de prevalencias
Se puede utilizar como medida de asociacin en
estudios transversales
Indica cuntas veces es ms probable que los
individuos expuestos presenten la enfermedad
respecto los no expuestos.
-
a------a+b
c------c+d
RP = ----------------
b/a d/c
Var (ln RP) = ------- + -------
a+b c+d_________
IC 95% : RP * exp (1.96 var (ln RP)
Clculo de la RP
Enfermos No enfermos
S a b Exposicin
No c d
aPreval. Enf en Exp = -------
a+b
cPreval. Enf en No Exp = -------
c+d
-
Otras denominaciones:
Prevalence rate ratio o prevalence ratio
Razn de prevalencias (RP)
Razones de prevalencia de enfermedad de exposicin
Poco utilizada en la prctica
Indica aosciacin, pero no necesariamente causalidad
-
Interpretacin de la razn de prevalencias (RP)
0
1
Valor nulo
Asociacin posotivaAsociacin negativa
RP=1
RP>1RP
-
Medidas de impacto
Riesgo atribuible (diferencia de riesgos)
Fraccin etiolgica (fraccin atribuible)
-
Medidas de impacto
Informan de la cantidad de enfermedad que es atribuible a la exposicin.
RR y OR dan una idea relativa de la fuerza y sentido de la asociacin entre la exposicin y la enfermedad.
-
Riesgo atribuible en los expuestos
(diferencia de riesgo en los expuestos)
Riesgo de tener el efecto en los sujetos expuestos que se debe a la exposicin
Mide, en escala absoluta, en qu cantidad es mayor la frecuencia de enfermedad en el grupo de expuestos comparados con el grupo de no expuestos.
-
Se define como la diferencia entre las tasas de
incidencia (riesgo absoluto) en el grupo de
expuestos y en el grupo de no expuestos.
RAe = Ie+ Ie-
Representa la cantidad de incidencia que puede
ser atribuida al factor de riesgo.
Riesgo atribuible en los expuestos (RAe)
(diferencia de riesgo en los expuestos, DRe)
-
Ejemplo: RAe a partir de incidencias acumuladas
Seguimiento
Muerto Vivo
Siguen 27 48 Tabaco
Dejan 14 67
RAe = Ie+ Ie- =
= (a / a+b) (c / c+d) =
= (27/75) (14/81) =
= 0,36 0,17 = 0,19
Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras
un infarto agudo de miocardio.
-
Fraccin etiologica en los expuestos (FEe)
(fraccin atribuible en los expuestos, FAe)
(proporcin de riesgo atribuible, %RA)
Proporcin del efecto producido por la
exposicin en los expuestos
Indica la proporcin de enfermedad en los
expuestos que se podria prevenir eliminando
la exposicin
-
Ejemplo: FEe a partir de incidencias acumuladas
Seguimiento
Muerto Vivo
Siguen 27 48 Tabaco
Dejan 14 67
RAe = Ie+ Ie- =
= (a / a+b) (c / c+d) =
= (27/75) (14/81) =
= 0,36 0,17 = 0,19
Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras
un infarto agudo de miocardio.
FEe = [(Ie+ Ie-) / Ie+ ] 100 =
= (0,19 / 0,36) 100 = 0,5277 = 52,77% = %RA
-
Fraccin etiologica en los expuestos (FEe)
como funcin del RR (o del OR)
RR
1)(RRFEe
OR
1)(ORFEe
estudio de cohortes
estudio de casos y controles (con algunas asunciones)
-
Riesgo atribuible en la poblacin
(diferencia de riesgo en la poblacin)
Similar al RA expuestos (o DRe) pero referido a la poblacin total
Se define como la diferencia entre las tasas de incidencia (riesgo absoluto) en la poblacin (Ip) y en el grupo de no expuestos.
RAe = Ip Ie-
Es el riesgo producido por la exposicin en la poblacin total
-
Proporcin de RA poblacional (%RAP)
(fraccin atribuible en la poblacin, FAp)
Proporcin de la incidencia de la enfermedad que se
evitara en la poblacin general si se erradicara la
exposicin al factor de riesgo
%RAP = (Ip Ie-) / Ip
Medida de impacto o efecto de mayor importancia en
salud pblica
Ayuda a determinar las exposiciones que tienen una
mayor relevancia (impacto) en la salud de la
comunidad
-
%RAP en funcin del RR
pe: prevalencia del factor de riesgo en la poblacin
(proporcin de expuestos)
10011)(RRp
1)(RRpRAP%
e
e
Y se puede aplicar en los estudios de casos y controles bajo
algunas asunciones
10011)(ORp
1)(ORpRAP%
e
e
-
Estudio de la incidencia de enfermedad coronaria
tras 24 aos de seguimiento segn 3 factores
P (%) RR %RAP
HTA 16,6 2,23 16,7
Diabetes 1,9 2,07 0,7
Obesidad 24,2 1,35 7,8
-
Hombres Mujeres
Causa implcita de muerte**
Cncer de Pulmn 23,2 12,8
EPOC 11,7 12,8
EC 1,9 1,8
Infarto 1,9 1,8
Mortalidad Total 2,3 1,9
Thun et al., 1997.
*CPS: Estudio de Prevencin de Cncer. American Cancer Society
**EC: Enfermedad Coronaria; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Riesgos Relativos de muerte en fumadores
(vs nunca fumadores) en el CPS*
-
Hombres Mujeres
Cncer 78,6 19,3
Boca, Faringe y
Esfago 87,1 24,6
Pncreas 28,5 8,0
Laringe 82,9 53,7
Pulmn 90,9 37,5
Vejiga 47,6 6,3
Rin 49,9 3,2
Enf. cardiovasculares 30,3 2,6
Enf. respiratorias 70,9 13,5
Banegas et al. 2001.
%RAP al consumo de cigarrillos
(Espaa, 1998)
-
Muertes atribuible al consumo de tabaco
(Espaa, 1998)
Banegas et al. 2001.
-
Resumen de las medidas de impacto
RAe DRe: Indica el nmero de casos de enfermedad entre los expuestos que se podra eliminar si se elimininara el factor de riesgo.
FEe FAe %RA: indica la proporcin de enfermedad entre los expuestos que es atribuible a la exposicin.
RAP o DRp: indica la cantidad de incidencia de enfermedad en la poblacin que se puede atribuir al factor de riesgo.
%RAP FAp: indica la proporcin de incidencia de enfermedad en la poblacin que se puede evitar si se elimina el fator de riesgo.
Ie+ Ie-
(Ie+ Ie-) / Ie+ (%)
RAe / Ie+
(Ip Ie-)
(Ip Ie-) / Ip (%)
-
Resumen de las medidas de impacto
RAe DRe: Indica el nmero de casos de enfermedad entre los expuestos que se podra eliminar si se elimininara el factor de riesgo.
FEe FAe %RA: indica la proporcin de enfermedad entre los expuestos que es atribuible a la exposicin.
RAP o DRp: indica la cantidad de incidencia de enfermedad en la poblacinque se puede atribuir al factor de riesgo.
%RAP FAp: indica la proporcin de incidencia de enfermedad en la poblacinque se puede evitar si se elimina el fator de riesgo.
Ie+ Ie-
(Ie+ Ie-) / Ie+ (%)
RAe / Ie+
(Ip Ie-)
(Ip Ie-) / Ip (%)
-
Recapitulacin
1. Medidas de asociacin
Riesgo relativo (RR)
RR = Incidencia enf exp / Incidencia enf no exp
con proporciones de incidencia
con densidades de incidencia
Odds ratio (OR)
OR = odds enf exp / odds enf no exp
Razn de prevalencias (RP)
RP = Preval enf exp / Preval enf no exp
Estudios de cohortes
Estudios de casos y controles
Estudios de cohortes
Estudios deprevalencia
Estudios de prevalencia
-
Recapitulacin
0
1
Valor nulo
Asociacin
directa
Asociacin
inversa
-
Recapitulacin
2. Medidas de Impacto
RAe DRe: Indica el nmero de casos de enfermedad entre los expuestos que se podra eliminar si se elimininara el factor de riesgo.
FEe FAe %RA: indica la proporcin de enfermedad entre los expuestos que es atribuible a la exposicin.
RAP DRp: indica la cantidad de incidencia de enfermedad en la poblacin que se puede atribuir al factor de riesgo.
%RAP FAp: indica la proporcin de incidencia de enfermedad en la poblacin que se puede evitar si se elimina el fator de riesgo.
Ie+ Ie-
(Ie+ Ie-) / Ie+ (%)
RAe / Ie+
(Ip Ie-)
(Ip Ie-) / Ip (%)
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