riesgo

Medidas de asociacin

e impacto

Qu queremos aprender?

1. Los conceptos de medida de asociacin y de impacto.

2. El concepto y manera de calcular:

el riesgo relativo (estimacin puntual y por intervalo)

3. la odds ratio (estimacin puntual y por intervalo)

4. la razn de prevalencias (est. puntual y por intervalo).

5. El concepto y manera de calcular el riesgo atribuible

(exceso de riesgo), el riesgo atribuible proporcional

(fraccin etiolgica) y el riesgo atribuible poblacional.

Estructura de la sesin

1. Introduccin: asociacin e impacto.

2. Medidas de asociacin: riesgo relativo (RR),

odds ratio (OR) y razn de prevalencias (RP)

3. Medidas de impacto: riesgo atribuible (RA o

diferencia de riesgos) en los expuestos y

poblacional, fraccin etiolgica (fraccin

atribuible) en los epxuestos ypoblacional.

Materiales para el aprendizaje

0. (Diapositivas de la leccin)

1. Lectura recomendada

artculos del Aula Global

2. Lecturas complementarias

artculos Aula Global

3. Seminarios de problemas n 1, 5, 6 y 7

Introduccin:

asociacin e impacto

Medidas de asociacin e impacto

Medidas que cuantifican la asociacin existente

entre variables mediante diferencias en las

medidas de frecuencia

Diferencias absolutas

Cuando de trata de evaluar actividades preventivas o de

salud pblica (objetivo: reduccin absoluta del riesgo)

Diferencias relativas

Cuando se trata de valorar asociaciones causales

Med. asociacin

Med. impacto

Medidas de asociacin

Risgo relativo

Odds ratio

Razn de prevalencias

Medidas de impacto

Risgo atribuible (o diferencia de riesgo exp)

Fraccin etiolgica expuestos (o fraccin atribuible en expuestos)

Riesgo atribuible poblacional (fraccin atribuible poblacin)

Proporcin de RA poblacional

Medidas de asociacin:

RR, OR (y RP)

Las medidas de asociacin intentan establecer:

estimar si existe una asociacin (causal generalmente)

estimar la direccin de la asociacin

estimar la magnitud de la asociacin

Variable A(Exposicin)

Variable B(enfermedad)

Las medidas de asociacin intentan establecer:

estimar si existe una asociacin (causal generalmente)

estimar la direccin de la asociacin

estimar la magnitud de la asociacin

Variable A(Exposicin)

Variable B(enfermedad)

+ + + +

+

Riesgo relativo

Definicin: la razn entre la incidencia de enfermedad en

el grupo de expuestos (Ie+) y la incidencia de enfermedad

en el grupo de no expuestos (Ie-)

RR = Ie+ / Ie-

Indica cunta probabilidad ms tienen las personas

expuestas de desarrollar la enfermedad respecto a los no

expuestos.

RR = 1

La incidencia en el grupo de expuestos es igual a la incidencia

en el grupo de no expuestos no se observa asociacin entre

la exposicin y la enfermedad.

Interpretacin de riesgo relativo (RR)

0

1

Valor nulo

Ie+ = Ie-

Riesgo

Ie+ > Ie-

Proteccin

Ie+ < Ie-

RR > 1

La incidencia en el grupo de expuestos es mayor que la

incidencia en el grupo de no expuestos se observa

asociacin positiva o directa entre la exposicin y la

enfermedad.

0

1

Valor nulo

Ie+ = Ie-

Riesgo

Ie+ > Ie-

asociacin

positiva o

directa

Proteccin

Ie+ < Ie-


RR < 1

La incidencia en el grupo de expuestos es menor que la

incidencia en el grupo de no expuestos se observa

asociacin negativa o inversa entre la exposicin y la

enfermedad.

0

1

Valor nulo

Ie+ = Ie-

Riesgo

Ie+ > Ie-

Proteccin

Ie+ < Ie-

asociacin

negativa o

inversa


Significacin estadstica

Si el IC95% incluye el valor nulo (RR=1), no se puede

descartar la H0 de que el RR estimado sea diferente de

1, con una confianza del 95% (=0,05)

0

1

Valor nulo


2

LI RR LS

0,6 1,8 2,9

Significacin estadstica

Si el IC95% no incluye el valor nulo (RR=1), se puede

descartar la H0 de que el RR estimado es diferente de 1,

con una confianza del 95% (=0,05)

0

1

Valor nulo


2

LI RR LS

1,1 1,6 3,2

Otras denominaciones:

Razn de riesgos

Razn de densidades de incidencias

Razn de tasas (de incidencia)

Relative Risk

Risk Ratio

Density Incidence Ratio

Es la medida de asociacin propia

de los estudios de cohortes

Riesgo relativo (RR)

Tablas de contingencia o Tabla de 2 X 2

Enfermedad

S No

S a b Exposicin

No c d

RR a partir de incidencias acumuladas

Enfermedad

S No

S a b Exposicin

No c d

Incidencia expuestos (Ie+) = a / a+b

Incidencia no expuestos (Ie-) = c / c+d

(a / a+b)

Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- =

(c / c+d)

RR a partir de incidencias acumuladas

(a / a+b)


(c / c+d)

IC 95 % = RR * exp ( 1,96 * Var lnRR )

Var (ln RR) = (1/ a) + (1/c) - (1/a+b)- (1/c+d)

IC 95 %:

Lmite inferior RR: RR * exp (1,96 * Var lnRR )

Lmite superior RR: RR * exp (-1,96 * Var lnRR )

Ejemplo: RR a partir de incidencias acumuladas

Seguimiento

Muerto Vivo

Siguen 27 48 Tabaco

Dejan 14 67

(a / a+b)

RR = Ie+ / Ie- =(c / c+d)

27/75 0,36RR = = = 2,08

14/81 0,17

Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras

un infarto agudo de miocardio (156 fumadores con IAM).

Ejemplo: RR a partir de incidencias acumuladas

Gripe

S No

S 4 133 Vacuna

No 24 109

(a / a+b)

RR = Ie+ / Ie- =(c / c+d)

4/137 0,029RR = = = 0,16

24/133 0,189

Incidencia de gripe en un grupo de 268 profesionales

sanitarios vacunados y no vacunados

RR a partir de densidades de incidencia

Enfermedad

S

S a Exposicin

No c

Incidencia expuestos (Ie+) = a / PTe+

Incidencia no expuestos (Ie-) = c / PTe-

a / PTe+


c / PTe-

PTe+

PTe-

PTe+: personas-tiempo expuestos

PTe-: personas-tiempo no expuestos

Personas-tiempo

a / PTe+


c / PTe-

IC 95 % = RR * exp ( 1,96 * Var lnRR )

Var (ln RR) = (1/ a) + (1/c)

IC 95 %:

Lmite inferior RR: RR * exp (1,96 * Var lnRR )

Lmite superior RR: RR * exp (-1,96 * Var lnRR )

RR a partir de densidades de incidencia

Ejemplo: RR a partir de densidades de incidencia

a / PTe+

RR = Ie+ / Ie- =c / PTe-

26/36581 0,000710RR = = = 3,46

14/68239 0,000205

Asociacin entre el colesterol srico y la mortalidad coronaria

Muerte coronaria

S

>180 26 [Colesterol]

mg/dl 180 14

PT

36581 personas-ao

68239 personas-ao

Ejemplo: RR a partir de densidades de incidencia

a / PTe+

RR = Ie+ / Ie- =c / PTe-

118/88912 0,00133RR = = = 1,43

80/86463 0,00093

Asociacin entre dietilestilbestrol (DES) y cncer de mama

Cncer de mama

S

S 118 DES

No 80

PT

88912 personas-ao

86463 personas-ao


RR, OR (y RP)

Odds ratio o razn de odds

Definicin: medida de asociacin que se obtiene

dividiendo la odds de enfermedad en los expuestos

por la odds de enfermedad en los no expuestos

OR = Odds enf|exp / Odds enf|no exp

Indica cunta odds ms (o menos) tienen las

personas expuestas de desarrollar la enfermedad

respecto a los no expuestos.

Odds

Es el cociente entre dos probabilidades complementarias (o mutuamente excluyentes).

Recordatorio

Ej.: La probabilidad de un evento (muerte, enfermedad,

recuperacin) o de una exposicin (fumar) es 0,20,

entonces la odds es:

1,0):0,25 ( 4:10,80

0,20

0,20-1

0,20Odds

Es decir, por cada persona con el evento o exposicin,

hay 4 personas sin el evento o exposicin.

Odds ratio o razn de odds

Se puede calcular en cualquier tabla de contingencia

Es la medida de asociacin propia de los estudios de

casos y controles

Tambin se puede aplicar en estudios de cohortes y de

prevalencia

Se puede calcular tanto

una OR de enfermedad como una OR de exposicin

OR enfermedad = OR exposicin

Estudio de cohortes hipottico

Infarto de miocardio HTA N

Presente Ausente

S 10000 180 9820

No 10000 30 9970

09,6

9970

309820

180

exp-no enf Odds

exp enf OddsnfeOR

Estudio de casos y controles hipottico

HTA Casos Controles

S 180 9820

No 30 9970

09.6

9970

982030

180

casos-no exp Odds

casos exp OddsORexp

igual

OR enfermedad (prospectiva)

OR exposicin (retrospectiva)

Clculo de la OR

Casos Controles

S a b Exposicin

No c d

Odds enfermedad expuestos = a / b

Odds enfermedad no expuestos = c / d

Odds ratio o razn de odds (OR) = (a/b) / (c/d) = ad / bc

razn del producto cruzado

IC 95 % = OR * exp ( 1,96 * Var lnOR )

Var (ln RR) = (1/ a) + (1/b) + (1/c) + (1/d)

IC 95 %:

Lmite inferior OR: OR * exp (1,96 * Var lnOR )

Lmite superior OR: OR * exp (-1,96 * Var lnOR )

Intervalos de confianza de la OR

OR = (a/b) / (c/d) = ad / bc

Ejemplo de interpretacin de la OR:

Uso de salicilatos y hemorragia digestiva

Interpretacin til: Las personas que toman salicilatos (exposicin) tienen

una odds de tener hemorragia digestiva (enfermedad) casi 43 veces mayor

que la de las personas que no los toman

Interpretacin poco til (aunque correcta): La odds de la exposicin

pasada a salicilatos es casi 43 veces mayor en casos que en controles

Casos Controles

S 26 53 Uso de salicilatos

No 1 87

OR = Odds enf exp / Odds enf no exp

= (26/53) / (1/87) = 42,7

La OR es un buen estimador del RR

Los casos son representativos de todos los

individuos con la enfermedad, de la poblacin de la

que han estado seleccionados, en cuanto a la

exposicin.

Los controles son representativos de todos los

individuos sin la enfermedad, de la poblacin de la

que han estado seleccionados, en cuanto a la

exposicin.

La enfermedad estudiada no es demasiado frecuente

Odds de Enf. en Exp.

Odds de Enf. en no Exp.OR=

p1 / 1-p1

p2 / 1-p2OR= =

p1 (1-p2)

p2 ( 1-p1)=

p1

p2x

(1-p2)

( 1-p1)

p1: probabilidad de Enf. en Exp.

p2: probabilidad de Enf. en no Exp.

Si p es baja (1-p1, enfermedad poco frecuente),

el error es pequeo

La OR es un buen estimador del RR

RR Error

Anloga al RR

Interpretacin de la odds ratio (OR)

0

1

Valor nulo

RiesgoProteccin

OR=1

OR>1OR


Razn de odds (razn de ods)

Razn de ventajas, de posibilidades

Razn de momios

Odds ratio

Es la medida de asociacin propia

de los estudios de casos y controles,

aunque se puede calcular en estudios de cohortes

y de prevalencia

Odds ratio (OR)


RR, OR (y RP)

Razn de prevalencias

Se puede utilizar como medida de asociacin en

estudios transversales

Indica cuntas veces es ms probable que los

individuos expuestos presenten la enfermedad

respecto los no expuestos.

a------a+b

c------c+d

RP = ----------------

b/a d/c

Var (ln RP) = ------- + -------

a+b c+d_________

IC 95% : RP * exp (1.96 var (ln RP)

Clculo de la RP

Enfermos No enfermos

S a b Exposicin

No c d

aPreval. Enf en Exp = -------

a+b

cPreval. Enf en No Exp = -------

c+d


Prevalence rate ratio o prevalence ratio

Razn de prevalencias (RP)

Razones de prevalencia de enfermedad de exposicin

Poco utilizada en la prctica

Indica aosciacin, pero no necesariamente causalidad

Interpretacin de la razn de prevalencias (RP)

0

1

Valor nulo

Asociacin posotivaAsociacin negativa

RP=1

RP>1RP

Medidas de impacto

Riesgo atribuible (diferencia de riesgos)

Fraccin etiolgica (fraccin atribuible)

Medidas de impacto

Informan de la cantidad de enfermedad que es atribuible a la exposicin.

RR y OR dan una idea relativa de la fuerza y sentido de la asociacin entre la exposicin y la enfermedad.

Riesgo atribuible en los expuestos

(diferencia de riesgo en los expuestos)

Riesgo de tener el efecto en los sujetos expuestos que se debe a la exposicin

Mide, en escala absoluta, en qu cantidad es mayor la frecuencia de enfermedad en el grupo de expuestos comparados con el grupo de no expuestos.

Se define como la diferencia entre las tasas de

incidencia (riesgo absoluto) en el grupo de

expuestos y en el grupo de no expuestos.

RAe = Ie+ Ie-

Representa la cantidad de incidencia que puede

ser atribuida al factor de riesgo.

Riesgo atribuible en los expuestos (RAe)

(diferencia de riesgo en los expuestos, DRe)

Ejemplo: RAe a partir de incidencias acumuladas

Seguimiento

Muerto Vivo

Siguen 27 48 Tabaco

Dejan 14 67

RAe = Ie+ Ie- =

= (a / a+b) (c / c+d) =

= (27/75) (14/81) =

= 0,36 0,17 = 0,19


un infarto agudo de miocardio.

Fraccin etiologica en los expuestos (FEe)

(fraccin atribuible en los expuestos, FAe)

(proporcin de riesgo atribuible, %RA)

Proporcin del efecto producido por la

exposicin en los expuestos

Indica la proporcin de enfermedad en los

expuestos que se podria prevenir eliminando

la exposicin

Ejemplo: FEe a partir de incidencias acumuladas

Seguimiento

Muerto Vivo

Siguen 27 48 Tabaco

Dejan 14 67

RAe = Ie+ Ie- =

= (a / a+b) (c / c+d) =

= (27/75) (14/81) =

= 0,36 0,17 = 0,19


un infarto agudo de miocardio.

FEe = [(Ie+ Ie-) / Ie+ ] 100 =

= (0,19 / 0,36) 100 = 0,5277 = 52,77% = %RA

Fraccin etiologica en los expuestos (FEe)

como funcin del RR (o del OR)

RR

1)(RRFEe

OR

1)(ORFEe

estudio de cohortes

estudio de casos y controles (con algunas asunciones)

Riesgo atribuible en la poblacin

(diferencia de riesgo en la poblacin)

Similar al RA expuestos (o DRe) pero referido a la poblacin total

Se define como la diferencia entre las tasas de incidencia (riesgo absoluto) en la poblacin (Ip) y en el grupo de no expuestos.

RAe = Ip Ie-

Es el riesgo producido por la exposicin en la poblacin total

Proporcin de RA poblacional (%RAP)

(fraccin atribuible en la poblacin, FAp)

Proporcin de la incidencia de la enfermedad que se

evitara en la poblacin general si se erradicara la

exposicin al factor de riesgo

%RAP = (Ip Ie-) / Ip

Medida de impacto o efecto de mayor importancia en

salud pblica

Ayuda a determinar las exposiciones que tienen una

mayor relevancia (impacto) en la salud de la

comunidad

%RAP en funcin del RR

pe: prevalencia del factor de riesgo en la poblacin

(proporcin de expuestos)

10011)(RRp

1)(RRpRAP%

e

e

Y se puede aplicar en los estudios de casos y controles bajo

algunas asunciones

10011)(ORp

1)(ORpRAP%

e

e

Estudio de la incidencia de enfermedad coronaria

tras 24 aos de seguimiento segn 3 factores

P (%) RR %RAP

HTA 16,6 2,23 16,7

Diabetes 1,9 2,07 0,7

Obesidad 24,2 1,35 7,8

Hombres Mujeres

Causa implcita de muerte**

Cncer de Pulmn 23,2 12,8

EPOC 11,7 12,8

EC 1,9 1,8

Infarto 1,9 1,8

Mortalidad Total 2,3 1,9

Thun et al., 1997.

*CPS: Estudio de Prevencin de Cncer. American Cancer Society

**EC: Enfermedad Coronaria; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

Riesgos Relativos de muerte en fumadores

(vs nunca fumadores) en el CPS*

Hombres Mujeres

Cncer 78,6 19,3

Boca, Faringe y

Esfago 87,1 24,6

Pncreas 28,5 8,0

Laringe 82,9 53,7

Pulmn 90,9 37,5

Vejiga 47,6 6,3

Rin 49,9 3,2

Enf. cardiovasculares 30,3 2,6

Enf. respiratorias 70,9 13,5

Banegas et al. 2001.

%RAP al consumo de cigarrillos

(Espaa, 1998)

Muertes atribuible al consumo de tabaco

(Espaa, 1998)

Banegas et al. 2001.

Resumen de las medidas de impacto

RAe DRe: Indica el nmero de casos de enfermedad entre los expuestos que se podra eliminar si se elimininara el factor de riesgo.

FEe FAe %RA: indica la proporcin de enfermedad entre los expuestos que es atribuible a la exposicin.

RAP o DRp: indica la cantidad de incidencia de enfermedad en la poblacin que se puede atribuir al factor de riesgo.

%RAP FAp: indica la proporcin de incidencia de enfermedad en la poblacin que se puede evitar si se elimina el fator de riesgo.

Ie+ Ie-

(Ie+ Ie-) / Ie+ (%)

RAe / Ie+

(Ip Ie-)

(Ip Ie-) / Ip (%)

Resumen de las medidas de impacto



RAP o DRp: indica la cantidad de incidencia de enfermedad en la poblacinque se puede atribuir al factor de riesgo.

%RAP FAp: indica la proporcin de incidencia de enfermedad en la poblacinque se puede evitar si se elimina el fator de riesgo.

Ie+ Ie-

(Ie+ Ie-) / Ie+ (%)

RAe / Ie+

(Ip Ie-)

(Ip Ie-) / Ip (%)

Recapitulacin

1. Medidas de asociacin

Riesgo relativo (RR)

RR = Incidencia enf exp / Incidencia enf no exp

con proporciones de incidencia

con densidades de incidencia

Odds ratio (OR)

OR = odds enf exp / odds enf no exp

Razn de prevalencias (RP)

RP = Preval enf exp / Preval enf no exp

Estudios de cohortes

Estudios de casos y controles

Estudios de cohortes

Estudios deprevalencia

Estudios de prevalencia

Recapitulacin

0

1

Valor nulo

Asociacin

directa

Asociacin

inversa

Recapitulacin

2. Medidas de Impacto



RAP DRp: indica la cantidad de incidencia de enfermedad en la poblacin que se puede atribuir al factor de riesgo.

%RAP FAp: indica la proporcin de incidencia de enfermedad en la poblacin que se puede evitar si se elimina el fator de riesgo.

Ie+ Ie-

(Ie+ Ie-) / Ie+ (%)

RAe / Ie+

(Ip Ie-)

(Ip Ie-) / Ip (%)

riesgo

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