rÉgimen contributivo. integrantes del rÉgimen contributivo empleadores, empleados y su grupo...

RÉGIMEN

CONTRIBUTIVO

INTEGRANTES DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Empleadores,Empleados y su grupo familiar,Trabajadores independientesy grupo familiar,pensionados o jubilados

AFILIACIÓN

COMO ME AFILIO AL SISTEMA EN EL

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?

LOS EMPLEADOS, TRABAJADORES INDEPENDIENTES CON CAPACIDAD DE PAGO Y LOS PENSIONADOS, PUEDENESCOGER EN FORMA LIBRE Y ESPONTÁNEA LA E.P.SA LA CUAL DESEEN AFILIARSE

LIBERTAD DE ELECCIÓN

PASOS PARA LA AFILIACIÓN

• SELECCIONAR LA E.P.S

• EMPLEADOS Y PENSIONADOS INFORMAN AL

EMPLEADOR O A QUIEN PAGA LA PENSIÓN,

PARA QUE PROCEDA CON SU AFILIACIÓN Y LA

DE SU FAMILIA

• LOS TRABAJADORES INDEPENDIENTES, SE

AFILIAN DIRECTAMENTE

• PRESENTAR LA DOCUMENTACIÓN REQUERIDA

VALOR DE LA COTIZACIÓN

TIPO DE SALARIO

- DE 1 A 20 SMMLV

- SALARIO INTEGRAL

- EMPLEADAS DOMESTICAS

- T. INDEPENDIENTE

12.5 % COTIZACIÓN

DE DICHO SALARIO

SOBRE EL 70 %

SOBRE EL 100 %

SOBRE EL 40% VALOR MENSUAL DEL CONTRATO

APORTES Y U.P.C.

SALARIO 12.5% APORTE/ MES

$12’886.720 1’610.840 Total anual 19’330.080

$ 644.350 80.544 Total anual 966.525

QUE ES LA UPC

U P CU P C

UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓNUNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓNES EL VALOR QUE ANUALES EL VALOR QUE ANUALMENTE RECONOCE ELMENTE RECONOCE ELFOSYGA A LAS EPS PORFOSYGA A LAS EPS PORCADA UNO DE SUS AFILIACADA UNO DE SUS AFILIADOS.DOS.

*UPC valor anual para el año 2015 (Res 5925/2014)

$629.974,80

UPC de P y P año 2015: $21.574,80 suma anual

Valor UPC por estructura poblacional

GRUPO ETAREOESTRUCTURA DE COSTO

VALOR AÑO

Menores de 1 año 2,9679 1.869.702,21De 1 a 4 años 0,953 600.364,80De 5 a 14 años 0,3329 209.718,00De 15 a 18 años (Hombres) 0,3173 199.890,00De 15 a 18 años (Mujeres) 0,5014 315.867,60De 19 a 44 años (Hombres) 0,5646 355.683,60De 19 a 44 años (Mujeres) 1,0475 659.898,00

Resolución 5925 de diciembre 23 de 2014UPC $ 629.974,80 año. V/diario $1.749,93

Valor UPC por estructura poblacional

GRUPO ETAREOESTRUCTURA DE COSTO

VALOR AÑO

De 45 a 49 años 1,0361 652.716,00De 50 a 54 años 1,3215 832.510,80De 55 a 59 años 1,6154 1.017.662,40De 60 a 64 años 2,079 1.309.716,00De 65 a 69 años 2,5861 1,629.176,40De 70 a 74 años 3,1033 1.955.001,60De 75 años y mayores 3,8997 2.456.712,00

Resolución 5925 de diciembre 23 de 2014UPC $ 629.974,80 año. V/diario $1.749,93

Valor UPC por estructura poblacional

Resolución 5925 de diciembre 23 de 2014

Prima adicional del 10% = UPC $ 692.971,20 añoValor diario $1.942,92 Amazonas, Chocó, Guainía, Guaviare, Putumayo, Vaupés, Vichada y el Urabá. Arauca, Casanare, Caquetá. Guajira*, Meta*, Sucre*.

Estructura de Costo: Idem

Valor UPC por estructura poblacional

Resolución 5925 de diciembre 23 de 2014

Prima adicional del 9,86% = UPC $ 692.089,20 Valor diario $1.922,47

Bogotá, Cali, Medellín, Barranquilla.Soacha, Bello, Itagüí, Envigado, Sabaneta y Soledad.Armenia, B/bermeja, B/manga, B/ventura, Cali, Cartagena, Cúcuta, Floridablanca, Ibagué, Manizales, Montería, Neiva, Palmira, Pasto, Pereira, Popayán, Riohacha, Santa Marta, Sincelejo, Tulua, Valledupar y Villavicencio.

Estructura de costo: Idem

Valor UPC zona alejada del continente

Resolución 5925 de diciembre 23 de 2014

Prima adicional del 37,9 % = UPC $ 868.734,00 Valor diario $2.413,15

A la UPC-C de las entidades que cumplan con alguno de los dos criterios establecidos en los numerales 1 y 2 del artículo 1º. del Acuerdo 26 de 2011, se les reconocerá una prima adicional correspondiente al ponderador de concentración de riesgo etario, así:

EPS 037 NUEVA EPS: una prima adicional del 6%, dando una UPC anual de $ 667.774,80 - V/diario $1.854,93

EPS RECAUDA $$$

FOSYGAGIRA A SOLIDARIDAD- 1.5% - 1.0% Pensionados

DEDUCE- 0.30% Para UPC-PROMOCIÓN - 0.30% Pago de INCAPACIDADES

RECAUDO

- GIROS

- DEDUCIONES

SALDO A COMPENSAR

SALDO (+)

FUNCIONAMIENTO DEL FoSyGaSubcuenta de Compensación

SALDO (-)

Res 5925/2014, para el año 2015

CONTENCIÓN DE LA SELECCIÓN ADVERSA

Afiliación Obligatoria y Universal. Ley 100, Art. 156

Periodos mínimos de cotización. Ley 100, Art. 164

UPC ajustada por Riesgos: Ley 100, Art. 156 y 182. Acuerdo 241

Grupos de Edad Género Ubicación geográfica Frecuencia de uso del servicio Composición etárea mayores de 60 años

CONTENCIÓN DE LA SELECCIÓN ADVERSA

Licencias por fuera de la UPC Maternidad sin asumir riesgo. Ley 100, Art. 207. Decreto 1013/98. Incapacidades asumiendo riesgo en cuenta aparte. Ley 100,

Art. 206. Decreto 1013/98.

Cobertura de riesgos adicionales. Ley 100, Art. 167 y 165. Decreto 1938/94.

ECAT SOAT ATEP

CONTENCIÓN DE LA SELECCIÓN ADVERSA

Reaseguro. Ley 100, Art. 162 y 167.

Movilidad usuarios de alto costo. Decreto 1485/94.

Redistribución alto costo. Acuerdo 245/2003.

CONTENCIÓN DE RIESGOS

Participación Grupos Etáreos. Ley 100, Art. 180. Decreto 1485/94.

Mayores de 60 años el 5%. Mujeres entre 14 y 45 años.

No pre-existencias. Ley 100, Art. 164.

Plan obligatorio de Salud (POS). Resolución 5521 del 2013

CONTENCIÓN DE RIESGOS

QUE BENEFICIOS OFRECE LA AFILIACIÓN AL

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO ?

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.)Res. 5521 de 2013

LA E.P.S.

TIENE LA OBLIGACIÓNDE GARANTIZAR

Servicios de Salud

Reconocimiento ....

Por Incapacidad por EnfermedadGeneral y licencia de Maternidad( E.G.M.)

SERVICIOS OFRECIDOS EN EL P.O.S.

ATENCIÓN DE URGENCIAS

CONSULTA EXTERNA

EXÁMENES DE LABORATORIO

HOSPITALIZACIÓN

MEDICAMENTOS ESENCIALES

SERVICIOS OFRECIDOS EN EL P.O.S.

CIRUGÍA CON HOSPITALIZACIÓN

CIRUGÍA AMBULATORIA

TRASPLANTE RENAL, CORAZÓN, MEDULA ÓSEA, CORNEA E HIGADO

ODONTOLOGÍA CUIDADOS INTENSIVOS

CONTROL PRENATALATENCIÓN DEL PARTO Y TRATAMIENTO DE AFECCIONESDE LA LACTANCIA

SERVICIOS OFRECIDOS EN EL P.O.S.

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

MATERNIDAD:

SERVICIOS OFRECIDOS EN EL P.O.S.

SE SUMINISTRAN: Prótesis Ortesis Marcapasos, prótesis valvulares Prótesis articulares y material de osteosíntesis Aparatos Ortopédicos: muletas y estructuras de soporte para caminar.

ENFERMEDADES DE ALTO COSTO Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer Diálisis para insuficiencia renal crónica Trasplantes renal, de corazón, médula ósea, córnea e hígado Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del SNC Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénitas Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor Terapia en unidad de cuidados intensivos Reemplazos articulares

EXCLUSIONES DEL P.O.S

•CIRUGÍAESTETICA CON FINES DE EMBELLECIMIENTO

•TRATAMIENTOS NUTRICIONALES CON FINES ESTETICOS

•TRATAMIENTO PARA LA INFERTILIDAD

•TRATAMIENTOS NO RECONOCIDOS POR

ASOCIACIONES CIENTÍFICAS

•CURAS DE SUEÑO

•MEDIAS ELÁSTICAS, ZAPATOS, CORSÉS

•MEDICAMENTOS NO ESPECIFICADOS EN EL MANUAL

•MEDICAMENTOS EXPERIMENTALES

•TRANSPLANTE DE ÓRGANOS NO APROBADOS

•PSICOTERAPIA PROLONGADA Y PSICOANÁLISIS

•PERIODONCIA, ORTODONCIA, PRÓTESIS ODONTOLÓGICAS

COTIZANTE

COBERTURA FAMILIAR

HIJOS MENORES DE EDAD Y HASTA25 AÑOS SI SON ESTUDIANTES DE TIEMPO COMPLETO

CÓNYUGE O COMPAÑERA

HIJOS INVÁLIDOS

A LOS PADRES QUE DEPENDAN ECONÓ-MICAMENTE DEL COTIZANTE Y NO TENGAN NINGÚN TIPO DE SEGURIDAD SOCIAL

ES POSIBLE AFILIAR PARIENTES HASTA EN 3er GRADO DE CONSANGUINIDAD CON DEPENDENCIA ECONÓ-MICA DEL AFILIADO, PAGANDO UNA UPC ADICIONAL

EXTENSIÓN DE LA COBERTURA FAMILIAR

SI AMBOS MIEMBROS DE UNA PAREJA COTIZAN, PUEDEN AFILIAR:

INCAPACIDADES Y LICENCIAS

E.P.S.

Reconoce

LICENCIA DEMATERNIDAD

14 semanas

INCAPACIDADES180 días

$$$$

REFERENCIA: www. http://www.epscomfenalco.com/epsempresas/Incapacidadesylicencias/Incapacidades_EPS/Preguntas_frecuentes/tabid/8361/Default.aspx

Ley 1468/2011Ley 1468/2011

LAS ENFERMEDADES DE ALTO COSTO TIENEN UN RÉGIMEN ESPECIAL Y SERÁN TRATADAS SOLO DESPUÉS DE UN PERIODO DE AFILIACIÓN AL SISTEMA, DENOMINADO PERIODO DE CARENCIA.

EN EL SISTEMA GENERAL DE SALUD NO HABRÁ PREEXISTENCIAS, LO CUAL SIGNIFICA QUE TODAS LAS ENFERMEDADES SERÁN TRATADAS.

PREEXISTENCIAS Y CARENCIAS

PERIODOS DE CARENCIA.

4 semanas desde la afiliación : para consulta externa.

Las personas con menos de cuatro semanas de afiliacióntienen derecho a la atención de urgencias en todo el territorio nacional

ATENCIÓN DE URGENCIAS

CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS

SON PAGOS AL MOMENTO DE LA UTILIZACIÓN DEL SERVICIO QUE TIENEN POR OBJETO RACIONALIZAR Y ESTIMULAR SU BUEN USO, PROMOVIENDO EN LOS AFILIADOS LA INSCRIPCIÓN EN LOS PROGRAMAS DE ATENCIÓN INTEGRAL DESARROLLADOS POR LAS E.P.S.

SE APLICAN TANTO A LOS COTIZANTES COMO A SUS AFILIADOS BENEFICIARIOS.

CUOTAS MODERADORAS

COPAGOS

SON EL APORTE EN DINERO QUE CORRESPONDE A UNA PARTE DEL VALOR DEL SERVICIO DEMANDADO Y TIENEN COMO FINALIDAD AYUDAR A FINANCIAR EL SISTEMA.

SE APLICAN SOLO A LOS BENEFICIARIOS.

EQUIDAD

INFORMACIÓN AL USUARIO

APLICACIÓN GENERAL

NO SIMULTANEIDAD

PRINCIPIOS DE APLICACIÓN DE LOS COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS

SERVICIOS SUJETOS A CUOTA MODERADORA

CONSULTA EXTERNA

EXÁMENES DE AYUDA DIAGNÓSTICA

MEDICAMENTOS

ATENCIÓN DE URGENCIASCUANDO NO SE TRATA DE VERDADERASURGENCIAS A JUICIO DEL MÉDICO TRATANTATE

Aplica para Cotizante yBeneficiarios

SERVICIOS SUJETOS A COPAGO

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

ATENCIÓN MATERNO INFANTIL

ATENCIÓN MÉDICA PROGRAMAS DE CONTROL Y CRÓNICAS

ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS

TODOS LOS SERVICIOS DEL POS QUE IMPLIQUEN HOSPITALIZACIÓN

Se excluyen de cuota moderadora o de copago los siguientes:

PROTECCIÓN LABORAL

- 4 SEMANAS SI LLEVA AFILIADO A LA MISMA EPS MAS DE 6 MESES.

-3 MESES SI LLEVA AFILIADO A LA MISMA EPS MAS DE 5 AÑOS.

- SI DEJA DE COTIZAR MAS DE 6 MESES AL SISTEMA, PIERDE LA ANTIGÜEDAD Y SE SUJETA DE NUEVO A LOS PERIODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓN.

PLANES ADICIONALES DE SALUD

PLANES ADICIONALES DE SALUD

PLANES ADICIONALES DE SALUD

PLANES ADICIONALES DE SALUD

• PLANES COMPLEMENTARIOS

• CUBREN ASPECTOS EXCLUIDOS O NO INCLUIDOS EN EL P.O.S

• BRINDAN MEJORES CONDICIONES DE HOTELERÍA Y TECNOLOGÍA NO ESENCIAL

• MEDICINA PREPAGADA

• POLIZAS DE SALUD

GRUPO EDAD ZONAL NORMAL GRANDES CIUDADES ZONAS APARTADAS ZONA ALEJADA

1 Menores de un año $ 173.400 $ 190.300 $ 190.500  $ 238.300 

2  De 1 a 4 años $ 57.000  $ 62.400 $ 62.500  $ 77.900 

3  De 5 a 14 años $ 21.200  $ 23.100  $ 23.100  $ 28.500

4 De 15 a 18 años

(Hombres)$ 56.900 $ 62.400 $ 62.400  $ 77.800

5De 15 a 18 años

(Mujeres) $ 60.500 $ 66.200 $ 66.300 $ 82.600

6 De 19 a 44 años

(Hombres)$ 99.800 $ 109.400 $ 109.600 $ 136.900

7 De 19 a 44 años

(Mujeres)$ 124.200  $ 136.200 $ 136.400 $ 170.500

8  De 45 a 49 años $ 112.700  $ 123.600  $ 123.700  $ 154.600

9  De 50 a 54 años  $ 143.200  $ 157.100  $ 157.300  $ 196.700

10  De 55 a 59 años  $ 174.600  $ 191.600  $ 191.800  $ 240.000

11  De 60 a 64 años  $ 122.000  $ 133.900  $ 134.000  $ 167.500

12  De 65 a 69 años  $ 151.300  $ 166.000  $ 166.300  $ 207.900

13  De 70 a 74 años  $ 181.200  $ 198.900  $ 199.100  $ 249.100

14  De 75 años y mayores $ 227.200 $ 249.400 $ 249.700 $ 312.500