radiologia de la uropatia obstructiva

Dra Vallejo R3 Rx

Abarca cualquier situación que produzca un impedimento en el trayecto de la orina desde las papilas hasta el meato uretral

Tipos ◦ Aguda : reversible, alteraciones funcionales

transitorias

◦ Crónica : silente que produce grandes daños funcionales renales (tumores, malformaciones congénitas)

Patología urinaria mas frecuente

Incidencia bimodal: periodo neonatal, mayores 70 años

Los acontecimientos que acompañan a la obstrucción difieren según se trate del aparato urinario superior o inferior, y los mecanismos anatómicos, fisiológicos y esfinterianos de protección del aparato urinario son trascendentales. La dilatación progresiva de la vía excretora y la hiperpresión son los mecanismos responsables más relevantes.

Cólico nefrítico ◦ Desencadenado por obstrucción litiasica

◦ Se debe a la dilatación producida por la obstrucción y no a la supuesta contracción espasmódica muscular, por ello e dolor es constante

Presión a nivel de la papila 10 cm H2O El obstáculo produce reacción inflamatoria

del uréter, lo que incrementa la presión y produce una distensión luminal y un incremento en los movimientos peristálticos= eliminar obstáculo

Continúa proceso: orina asciende, orina se opone al flujo de los tubulos colectores, que comienzan a llenarse en su mayoría por la FG que continúa hasta que se supera la presión de filtrado: riñón mudo UIV

El cuerpo incrementa el flujo sanguíneo renal y la reabsorción tubular= reinicio de la FG

Ciclo que cada vez maneja mayores presiones

Elevada presión produce paso de orina al intersticio renal= linfaticos=drenan edema=FG

Persiste obstrucción: presión urinaria máxima de 80mmH2O hay una disrupción intersticial a nivel del fórnix papilocalicial= extravasación de orina (FG, dolor) perinefritis, abscesos perinefriticos

Disminución de la función renal permanente = disminución tamaño renal

Tienen por objeto definir la presencia de obstrucción, su gravedad, grado de afectación funcional, necesidad y tipo de terapéutica, seguimiento de los resultados

Urografía

TC

RM

Angiografía

Pielografía

Ecografía

El estudio radiológico debe iniciarse con la radiografía simple de abdomen, que ofrece información útil ◦ tamaño de las siluetas renales

◦ presencia o no de litiasis radio-opacas en áreas renales, en teóricos trayectos ureterales o en área vesical

◦ posibles lesiones metastásicas óseas o desplazamientos anómalos de órganos vecinos

Proporciona una visión íntegra de la anatomía y de la función de todo el aparato urinario, pudiendo informar del lugar, la etiología y el grado de repercusión funcional sobre la vía urinaria .

Además, proporciona información válida sobre la función renal contralateral.

Las proyecciones en prono contribuyen a mejorar el vaciado de los cálices y de la pelvis renal, proporcionando mejores imágenes y las placas tardías es trascendental

Signos diferentes en agudas y crónicas

Nefrograma denso y persistente = túbulos reabsorben agua y sodio pero no contraste por lo que se acumula en el parénquima

Edema = Incremento del tamaño renal imagen estrías

Este signo puede ser unicoen la obstrucción debida a tumor extrínseco o fibrosis periureteral que producen poca nula dilatación

Eliminación retrasada y en baja concentración debido a la oposición de presiones

La baja concentración de contraste en la pelvis renal y uréter dificulta la visualización de la causa, a menos que se tomen placas tardía

Dilatación del árbol urinario proximal a la obstrucción

Ruptura a nivel del fornix calicial= imagen de cortina estriada superpuesta al sistema colector superior que representa el MC extravasado desde el seno renal

Ureter en columna, retraso funcional, mayor o menor grado de dilatación

Depende de si la obstrucción es completa o incompleta◦ Completa:

En pocas semanas existe pérdida parenquimatosa produciendo nefrogramas en cáscara

◦ Incompleta

Densidad nefrográfica puede ser normal pero deformada por la impronta del sistema pielocalicialdilatado

Pielocaliograma en negativo◦ El grosor del parénquima o la distancia entre la

linea interpapilar y el contorno renal externo informan indirectamente la cantidad de tejido renal residual

◦ Anillos de Dumbar o signo de semiluna: se visualiza en fase nefrográfica y puede permanecer en la fase excretora

Corresponden a los tubulos medulares opacificadosdistorsionados, paralelos al contorno calicial

Imágenes lacunares: imágenes producidas por disrupciones de los fórnicesreepitelizados

Signo de las burbujas o signo del borde: visible en hidronefrosis terminal con cálices muy hidronefróticos◦ Fino anillo de contraste, representa perfusión

parenquimatosa sin capacidad eliminatoria

Tamaño renal◦ Incrementado: obstrucción intermitente, incompleta y con

conservación funcional. Gran crecimiento se manifiesta en ocasiones como una masa abdominal y se debe al atrapamiento urinario

◦ Disminuido: perdida funcional, obstrucción completa y crónica

Util cuando la obstrucción es intermitente, dilatación no concluyente.

IV .25 mg/Kg de furosemida tras haber aplicado el MC◦ Produce una dilatación transitoria del segmento

afectado en las dilataciones no obstructivas

Alternativa a UIV en pacientes con IRC

Se visualiza el trayecto afectado dilatado que maneja 10UH y hasta 30UH en pionefrosis

Visualiza litiasis y el tejido periureteral

Discrimina si la obstrucción es intrínseca o extrínseca

Nivel liquido líquido entre contraste y orina retenida

Sitio de estenosis

Signo del borde: trombosis vena renal

Patrón estriado: pielonefritis, contusión renal

Nefrograma persistente: bilateral hTA, o anomalías de la función tubular

Espacio perirrenal húmedo: ingurgitación linfática, edema u orina extravasada

Elongación y distorsión de las arterial principales por la pelvis dilatada y de las segmentarias por los cálices deformados

Nefrograma en cascara

Pielografía retrógrada

Indicada en UIV muda

Procedimiento previo a la derivación urinaria por litiasis, fibrosis, atrapamiento ureteral benigno o maligno

Desv.: requiere soporte endoscópico o fluoroscópico

Ecografía

Descarta malformaciones congénitas renales

Evalúa tamaño renal y morfología

58% identifica litiasis

Valora ecogenicidad el parénquima y si existe o no edema

Distingue presencia minima de liquido perirrenal subcapsularpor las disrrupciones del fórnix

Primarios Se forman dentro de la cavidad vesical La obstrucción crónica con vejigas dilatadas, con estasis e

infección de dicha orina◦ Tumores prostáticos◦ Vejigas neurogénica.

La presencia de cuerpos extraños contribuye a la formación de cálculos primarios ◦ Fragmentos de sondas, catéteres con larga permanencia en su

interior, suturas no reabsorbible

Secundarios o Migratorio Es aquel que se forma en el Riñón migra a la vejiga Presupone una enfermedad obstructiva asociada, ya que si

un cálculo pequeño transita por el uréter, librar el cuello vesical y uretra.

Los síntomas se desencadenan cuando la presencia de un cálculo irrita su revestimiento interno o bien obstruye la salida de la orina de la vejiga.

- Urgencia urinaria.

- Interrupción del chorro urinario.

- Dificultad para la micción o incapacidad para orinar posicional

- Hematuria.

- Dolor abdominal y en perine o pene

Rx simple de abdomen o de la pelvis puede mostrar la presencia de cálculos.

La ecografía es el procedimiento diagnóstico definitivo

Micción es un proceso neurológico bien coordinado controlado por la corteza cerebral

Control sobre el músculo detrusor, esfínteres uretral interno y externo

Causas◦ Arreflexia del detrusor: lesiones de la motoneurona

inferior

◦ Hiperreflexia del detrusor: lesiones por encima del arco reflejo sacro

Conduce a una vejiga de gran capacidad con paredes lisas y delgadas

Vejiga de pared engrosada, trabeculada y de disposición vertical, a menudo asociada a dilatación del tracto urinario superior

Importante residuo post-miccional