psicosis y tratamiento

Psicosis

Generalidades Antipsicótico = neuroléptico ? Neuroléptico: Supresión de movimientos espontáneos y

conductas complejas, intactos reflejos espinales y conductas de evitación nociceptivas no condicionadas

Incluyen: fenotiazinas, tioxantanos, benzapinas, butirofenonas, difenilbutilpiperidinas benzaminas, indolonas y otros heterocíclicos.

Bloq. receptores D2. Algunos en D1, 5HT 2, alfa adrenérgicos.

Lipofílicos. Alta potencia: mayor o menor efectos extrapiramidales. Baja potencia: más sedantes, hipotensión y efectos

autonómicos.

Generalidades Dosis promedio flufenazina o haloperidol

10-20mg/d. 300-600mg clorpromazina (prototipo fenotiazinas-

tioxantanos) Dosis mayores no útiles. Típicos vs atípicos Efectos colat: distonía, acatisia, bradicinesia,

discinesia. Psicofarmacología: neurolépticos, ansiolíticos,

antidepresivos, antimaniacos o estabilizadores de conducta.

Nosología

Psicosis: alt. conducta, alteraciones del pensamiento, distorsión realidad, ausencia de insight sobre anomalías, ilusiones, alucinaciones.

Tr. psicóticos Trast. cognitivos: confusión, desorientación, alt. memoria.

Trast. neuropatológico, metab. o tóxico. Ej. demencias, delirium.

Trast. ánimo: Depresión, TAB. Trast. ansiedad o disociativos: TAG, pánico, fobias, TOC,

conversión.

Nosología

Trast. personalidad: TLP Trast. conductuales: farmacodependencia (incluyendo OH),

antisocial, hipocondriasis, trast. alimentación (anorexia, bulimia).

Nosología Neurolépticos: Usados en psicosis, delirium, intox.

anfetaminas, depresión psicótica, manía, agitación x Alzheimer.

Manía y esquizofrenia: elevación dopamina cortical y sist. límbico.

Participan factores ambientales y psicológicos. Fármacos psicotrópicos: evaluación en animales difícil

comparación con su respuesta en humanos. Alcaloides Rauwolfia: ya no se usan. Ej. Reserpina

depleta monoaminas de vesículas, antipsicótico débil, efectos secundarios (hipotensión, sedación, depresión, anergia, diarrea)

Psicosis

Pérdida de contacto con la realidad Distorsiones de la percepción, del

pensamiento y de las emociones Claridad de conciencia Puede presentarse déficit cognoscitivo

Síntomas característicos

POSITIVOS NEGATIVOS

Ideas delirantes Aplanamiento afectivo

Alucinaciones Alogia

Lenguaje desorganizado Abulia

Comportamiento gravemente desorganizado

Anhedonia

Exceso o distorsión de las funciones normales

Disminución o pérdida de las funciones normales

Criterios DSM IVEsquizofrenia

A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito): 1. ideas delirantes2. alucinaciones3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado5. síntomas negativos

Criterios DSM IVEsquizofrenia

B. Disfunción social/laboral Durante una parte significativa del tiempo

desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno

Criterios DSM IVEsquizofrenia C. Duración

Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses.

D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo

E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica

F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo

Subtipos Paranoide

Preocupación por ideas delirantes o alucinaciones auditivas Desorganizada

Habla y conducta desorganizada Aplanamiento afectivo o inapropiado

Catatónica Síntomas motores característicos

Indiferenciada Ninguna de las características es predominante

Residual Ausencia de síntomas positivos prominentes pero hay datos

persistentes de alteración

Epidemiología

Prevalencia de 0.5 y 1 % población general

20 a 35 años

Hombres inicio más temprano

Intento de suicidio 50%

Prevalencia de suicidio 10-15%

50% camas disponibles en hospitales psiquiátricos

16% de enfermos mentales recibiendo tratamiento

Herencia

70% del riesgo genético NO monogenético Cromosomas 1, 6, 8, 13, 15, 22

30% riesgo ambiental Lesión infancia o perinatal Estrés psicosocial Tr de personalidad tipo paranoide, esquizoide o

esquizotípico

Etiopatogenia

Se considera que la esquizofrenia es esencialmente un trastorno del neurodesarrollo

Alteraciones morfológicas

Disminución del volumen global de la masa encefálica

Disminución del volumen a nivel cerebeloso Disminución del neuropilo (dendritas y axones que

conectan neuronas) a nivel frontal y temporal Distribución anormal de neuronas alteración de la

migración neuronal

Alteraciones morfológicas

IRM y PET: reducción significativa del metabolismo de O2 y Glu, así como de flujo sanguíneo cerebral regional en corteza prefrontal

Número reducido de neuronas en estructuras como n. accumbens y núcleo dorso medial del tálamo

Alteraciones morfológicas

Alteraciones cerebrales generales Alteraciones circunscritas

Corteza prefrontal N. accumbens Globo pálido Tálamo

Atención, percepción, juicio de realidad, motivación, placer/recompensa

Neuroquímica

Hipótesis dopaminérgica Inducción por fármacos precursores (l- dopa),

agonistas (bromocriptina, pergolide), inh recaptura dopamina (cocaína), aumento liberación dopamina (anfetaminas)

Efecto antipsicóticos de antagonistas D2

Neuroquímica

Hipótesis dopaminérgica Deficiencia en vía mesocortical Incremento en conexiones mesolímbicas

Estado hipodopaminérgico tónico regulación a la alta + incremento liberación fásica = psicosis?

Neuroquímica

Hipótesis serotoninérgica Agonistas 5-HT2a y 5-HT6 (LSD, mezcalina,

psiloscibina) cambios en percepción y pensamiento, psicosis franca

Antipsicóticos atípicos con antagonismo sobre 5-HT2a

Neuroquímica

Hipótesis glutamatérgica Fenilciclidina, ketamina: antagonistas NMDA

glutamato

Neuronas glutamatérgicas estimulan mediante receptores tipo NMDA a las interneuronas GABAergicas, lo que a su vez inhibe a las neuronas piramidales

Neuroquímica

Óxido nítrico Deficiencia de neuronas que contienen sintetasa

del óxido nítrico en regiones frontales y temporales

Concentraciones bajas de metabolitos de ON en LCR de pacientes esquizofrénicos

Neuroquímica

Disminución Interneuronas Inhibitorias Disminución enzimas GABA

Disminución neuropéptidos CCK Somatostatina

Antipsicóticos tricíclicos Fenotiazínicos Disminución alerta y movimiento Efecto antiemético y antihistamínico Potencian analgésicos, anestésicos y sedantes Neurolépticos: antag. D2. Efectos extrapiramidales. Neurolépticos atípicos. No tienen efectos extrapiramidales

Aripiprazol Clozapina Quetiapina Ziprasidona Olanzapina Risperidona.

Antipsicóticos tricíclicos

Estructura química: Fenotiazinas:

3 anillos: incluye 2 bencenos unidos x un N y sulfuro. Posición 10 da actividad farmacológica. Si en posición 10 N sustitutido x C= se forma un tioxantano. 3 gpos de acuerdo a sustitución en 10. 1) cadena alifática lat: clorpromazina, triflupromazina (baja

potencia, buena eficacia) 2) anillo piperidina: tioridazina, mesoridazina: menos EP x

aumentar acción antimuscarínica central. 3) piperazina: flufenazina, trifluperazina (potentes), poco aCh

por ello da EP. Menos sedación y autonómicos (como hipotensión).

Antipsicóticos tricíclicos.

Estructura química: Fenotiazinas:

Si esterificación mediante ác. grasos en el gpo. OH se absorbe e hidroliza lento, larga duración, altam. Lipofílico (decanoato flufenazina, haloperidol, pipotiazina, perfenazina)

Fenotiacinas antihistamínicas (prometazina) o aCh (etopropazina, dietazina) solo 2C. N desalquilación de cadena lat: disminuye actividad.

Antipsicóticos tricíclicos

Tioxantanos: Sustitutos alifáticos y piperazínicos Alifático: clorprotixeno Piperazínico: clopentixol, flupentixol,

piflutixol, tiotixeno. Isómeros cis (o alfa) más activos. Fenotiacinas y tioxantanos: tienen 3C entre 10

y el N. (amina terciaria)

Antipsicóticos heterocíclicos Estructura química:

Benzapinas: Anillo central de 7 miembros. Familia loxapina (dibenzoxazina) y familia clozapina

(dibenzodiazepina). Loxapínicos: potentes antidopaminérgicos: clotiapina,

metiapina, loxapina. Clozapínicos: quetiapina. clozapina, fluperlapina,

olanzapina. Moderada afinidad a receptores de dopamina, además: muscarínicos, 5HT1A, 2A, 2C, H1, alfa adrenérgicos.

Clozapina opción en respuesta pobre a otros antipsicóticos

Antipsicóticos heterocíclicos

Olanzapina (sustituyente metilo) Quetiapina (dibenzotiazepina) Risperidona (benzisoxasol) Anti D- 5HT Ziprasidona (derivado

benzisotiazolopiprasinilindolona) Aripiprazol (derivado quinolinona)

Antipsicóticos heterocíclicos

Estructura química: Butirofenonas (fenilbutilpiperidina):

Haloperidol y espiperonas. Droperidol: T 1/2 corta, sedante, uso en anestesia Otros: fluspirileno, penfluridol, pimozida: potentes, T 1/2

larga. Pimozida: Tx Sx Tourette (tics motores, coprolalia, tics

fonatorios).

Antipsicóticos heterocíclicos

Estructura química. Indoles: molindona, sertindol, ziprasidona, oxipertina, butaclamol.

Otros Heterocíclicos: Risperidona: anti5HT2, antiD2, antiadrenérgico, antiH, leve

antiCh. Poco extrapiramidal (atípico) Ojo dosis Hiperprolactinemia Benzamidas: metoclopramida y cisaprida (ambos antiD2 y

anti5HT). Otras benzamidas selectivas: emonaprida, epideprida, eticloprida,

racloprida, remoxiprida, sultoprida. Sulpirida, amisulpirida

Otros trastornos psicóticos

Tr. Esquizofreniforme Presentación sintomática semejante a la esquizofrenia Duración de 1 a 6 meses Ausencia de requerimiento de deterioro funcional

Tr. Esquizoafectivo Simultáneamente un episodio afectivo y los síntomas

característicos de la esquizofrenia durante un periodo mínimo de dos semanas en ausencia de síntomas importantes de alteración del estado de ánimo

Otros trastornos psicóticos Tr. Delirante

Al menos 1 mes de ideas delirantes no extrañas sin otros síntomas de la fase activa de la esquizofrenia

Tr. Psicótico breve Alteración psicótica que dura más de un día y remite antes

de un mes Tr. Psicótico compartido

Se desarrolla en un sujeto que es influenciado por alguien que presenta una idea delirante de contenido similar

Propiedades farmacológicas

Clorpromazina y HPD prototipos típicos Efecto sedante, a veces tolerancia En grl no uso para ansiedad o insomnio Extrapiramidalismo Discinesia tardía Neurolépticos en humanos: reduce iniciativa e interés así

como manifestaciones de emoción Sx. neuroléptico: hipomotilidad, conductas complejas,

abulia, anhedonia, mareo, disminuye velocidad de respuesta, sin alt. intelectual.

Mejoran comunicación en autistas.

Propiedades farmacológicas

Disminuye conducta agresiva, impulsiva, exploradora. Ceden ilusiones, alucinaciones, pensamiento incoherente. Clozapina el único no alt. mov. y postura (atípico). Disminuyen apetito, antieméticos, disminuyen hiperactividad. Aumentan tono musc, ptosis típica, pueden dar catatonia (pero

también quitarla). Dosis letal extraordinariam. alta, no inducen coma. SUEÑO:

Tiende a normalizarlo. Aumenta efectos hipnóticos y opioides a dosis sedantes no

neurolépticas.

Efectos conductuales modelos animales

Evitación condicionada disminuida por antipsicóticos

Actividad motora disminuyen act motora espontánea y revierten incrementos inducidos por apomorfina, anfetaminas, fenilciclidina

Inhibición latente (efecto de retardo x exposición a estímulo 1 sobre aprendizaje subsecuente estímulo 2-respuesta) antipsicóticos revierten reducción en inhibición latente inducida x anfetaminas

Efectos conductuales modelos animales Inhibición prepulso del sobresalto (estímulo 1 leve –

prepulso-, estímulo 2 fuerte, sobresalto disminuido x estímulo 1) antipsicóticos bloquean reducción de IPP inducida x agonistas dopaminérgicos.

Entrada sensitiva auditiva (respuesta a 2 estímulos idénticos) Reducida en px psicóticos, normalizada x antipsicóticos

Aislamiento social en monos inducido x anfetaminas Aislamiento social en ratas inducido por PCP Revertido x atípicos NO por típicos

Efectos extrapiramidales

Efecto antidopaminérgico en corteza, límbico, e hipotálamo: antipsicótico.

Efecto antidopaminérgico en g. basales: extrapiramidal. En niños menores 12a: clorpromazina, cloprotixeno, tioridazina,

triflupromazina, proclorperazina, trifluperazina, haloperidol. Catalepsia en ratas Distonía en monos Discinesia tardía en ratas (mov masticatorios) Acatisia Rigidez Temblor Bradicinesia

Pueden revertirse al suspender o con antiCh

Efectos sobre función cognoscitiva Esquizofrenia alteraciones en:

Procesamiento auditivo Atención Organización espacial Memoria semántica y verbal Funcionamiento ejecutivo

Típicos sin efecto Mayor beneficio con atípicos D2/5HT2A y agonista

parcial D2 (aripiprazol)

Efectos en áreas específicas SNC

Corteza: Proyecciones D hacia prefrontal y temporal profunda

(límbico). Disminuye umbral convulsivo : Clozapina, olanzapina,

clorpromazina (fenotiazinas alifáticas baja potencia) Menos tiotixeno (tioxantano), flufenazina (alta potencia),

risperidona, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona. Butirofenonas y molindona variables e impredeciblemente

ocurre rara vez Clozapina aumenta el riesgo de CC aún en no epilépticos.

Relación con dosis.

Efectos en áreas específicas SNC

G. basales: N. caudado, putamen, globo pálido… Efectos extrapiramidales x efecto

antidopaminérgico D2. Distribución preferencial v. dopaminérgicas:

Tracto nigroestriado (mesencéfalo – g. basales) Hipotálamo Mesolímbico Mesocortical

Efectos en áreas específicas SNC G. basales:

Incialmente hay incremento en tasa de producción de metabolitos D, tasa de conversión desde precursor, tasa de disparo

Respuestas adaptativas a bloqueo D Después hay disminución en act. presináptica

disminución tasa disparo y producción D Potencia clínica de la > antipsicóticos

correlaciona con potencia para inhibir D2

Efectos en áreas específicas SNC Clozapina, quetiapina: baja afinidad D2 Excepto butirofenonas y benzamidas los demás

bloq.además de D2 a la adenilatociclasa sensible a dopamina vía D1.

Fenotiazinas, tioxantanos, clozapina: bloq. D1 (alta afinidad), D2, D3, D4.

Butirofenonas y benzamidas: bloq D2, D3, variablem. D4.

Efectos en áreas específicas SNC

Quetiapina: baja afinidad D2 Clozapina: alta afinidad D4, baja afinidad D2,

por ello pocos efectos extrapiramidales, sin embargo 1 antag.

1 antagonista: hipotensión, sedación. Antag 5HT2A: aripiprazol, clozapina,

olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona.

Clozapina y risperidona: Moderada afinidad H1 y muscarínicos.

Efectos en áreas específicas SNC

Sist. Límbico Proyecciones D mesencéfalo n. septales, tubérculo

olfatorio, prosencéfalo basal, amígdala, y otras estructuras temporales prefrontales e hipocampo

Receptores D3. Podría ser más selectivo tx con antag.selectivos D3 (menos efectos extrapiramidales y más antipsicóticos)

Tolerancia en efecto extrapiramidal, no en antipsicótico (antich bloq. el recambio de dopamina en g. basales, no lo hacen en sist. límbico).

Efectos en áreas específicas SNC Sist. Límbico

D3 y D4 expresados selectivamente en áreas límbicas Antipsicótico selectivo ( D4 o 5HT2a/D) teóricamente

poco EP pero poco efectivos clínicamente. Antag D4 utilidad en otros padecimientos neuropsiq.,

TDA, sx cognitivos en psicosis. Antag D3: poco probable que tengan rol importante

como antipsicóticos Agonistas D3 posible rol en conductas de dependencia

Ocupación receptores Niveles de ocupación medidos x PET Típicos: Dosis clínicas y efectos EP agudos se

asocian con >75% ocupación D2 en GB. Clozapina: D2 40-50% 5HT2A 70-90% Quetiapina similar a clozapina D2 40-50% 5HT2A

50-70% Olanza y risperidona: D2 50-90% 5HT2A 80-100% Ziprasidona: D2 77% 5HT2A 98% Aripirazol: dependiendo de dosis, D2 84-94%

Efectos en áreas específicas SNC Hipotálamo y sists. endócrinos.

Aumenta prolactina + típicos, reserpina y risperidona. D: hormona inhibidora de la liberación de prolactina

(liberada en el N. arcuato del hipotálamo a la eminencia media de la adenohipófisis).

Mínimos efectos o transitorios: Aripiprazol, cloza, olanza, quetiapina, ziprasidona

Poca tolerancia. Clínicamente galactorrea, ginecomastia. Riesgo desarrollo CA mama.? Contraindicados en dx CA mama

Efectos en áreas específicas SNC Amenorrea, disfx sexual, infertilidad en hombres x

disminuir gonadotrofinas, estrógenos, progesterona, disminuye secreción GH y CRH (pero no disminuye crec. en niños, ni útil en acromegalia).

Ocasionalmente disminución h. neurohipófisis Alt. autonómicas Clorpromazina: hipo-hipertermia Alt. tolerancia glucosa y liberación insulina. Aumentan apetito, aumentan peso.

Efecto en áreas específicas SNC

Tallo cerebral Poco efecto en respiración Hipotensión (x depresión de reflejos vasomotores) > riesgo en antipsicóticos baja potencia y risperidona

Zona gatillo Receptores D en bulbo (estimulados x apomorfina y algunos

alcaloides ergotamínicos) Antinauseosos, antieméticos. Butirofenonas, piperazinas: tx náusea x alt. vestibular.

Efecto en áreas específicas SNC Autonómicas.

Por acción antiH, antag. alfa, anti5HT2 efecto en SNA complejas.

Clorpromazina, cloza, tioridazina: antag. alfa imp. Poco antag. alfa: piperazinas, haloperidol, risperidona. Clorpromazina: antich: constipación, visión borrosa, miosis,

disminuye salivación y sudoración, RAO. Clozapina, tioridazina: midriasis. Tioridazina el antag. muscarínico más potente. Poco antich: haloperidol y risperidona. Fenotiazinas inhiben eyaculación sin alterar erección:

especiam. tioridazina.

Efecto en otras áreas Cardiovascular: Clorpromazina, tioridazina, risperidona, olanza:

hipotensión ortostática (pred. sistólica). Hay tolerancia. Menos hipotensión: piperazinas, haloperidol, loxapina,

molindona Tioridazina, mesoridiazina, otras fenotiazinas baja

potencia, ziprasidona: Inotrópicos negativos, antiarrítmicos quinidina-like.

Prolongan QT (ojo > 500 mseg) incrementa riesgo de torsade de pointes, prolonga PR, deprimen T y ST. Tioridazina aumentan incidencia alt QT y T pero raro arritmias ventriculares.

Efecto en otras áreas Tioridazina, mesoridiazina, pimozida, dosis altas HPD,

ziprasidona Clozapina: miocarditis y cardiomiopatía (raro) Incremento riesgo de EVC risperidona y olanza? Renal: clorpromazina: diurético leve x inhibir liberación

vasopresina, inhibición reabsorción agua y electrolitos a nivel tubular. Aumenta flujo renal.

Hígado: Ictericia obstructiva. Puede usarse en enf. hepática.

Otros: efectos anticolinérgicos, antihistamínicos.

Mecanismos Acción

Dopamina: receptores D1 y D2 postsinápticos, auto-receptores D2, D3 presinápticos.

Inactivación x recaptura y acción MAO mitocondrial. D1 prots Gs: activa adenilatociclasa: aumenta AMPc. D2 prots Gi: inhibe adenilatociclasa: disminuye AMPc, activa

canal K, estimula fosfolipasa C (IP3/DAG). D2 presináptico: disminuye síntesis dopamina x inhibir

tirosin hidroxilasa, disminuye liberación dopamina x modulación K y Ca.

Neurolépticos bloq. D2 pre y postsinápticos: Algunos bloq. D1 (fenotiacinas, tioxantanos, clozapina).

Sitios de acción de neurolépticos y litio

Farmacodinamia

Absorción VO variable. IM aumenta disponibilidad 4-10v. Lipofílicas. Unión a PP Acumulación en cerebro, pulmones

(vascularización) Pasan leche y placenta. No se eliminan x diálisis. T1/2 20-40hrs. Dosis 1v/d.

Farmacodinamia Eliminación lenta. Presentaciones IM depot flufenazina, HPD Risperidona acción prolongada microesferas de CHOs, 2-3

s Metab hepático: oxidasas microsomales y conjugación. Clopromazina y otras fenotiazinas: CYP2D6 Eliminación biliar y renal. > metabolitos inactivos Algunos baja potencia pueden inducir su propio metabolismo Ancianos, feto, neonatos: metabolizan lento. Niños metabolizan más rápido que adultos.

T ½ de antipsicóticos

Farmacodinamia

Biodisponibilidad y aceptación incrementa presentación líquida o dispersable

IM evita metabolismo entérico1er paso [] plasma en 15-30’

Clorpromazina: disminuye absorción alimentos y antiácidos. Metabolito activo 7OH clorpromazina.

Farmacodinamia Tioridazina x su efecto antich: alt. su absorción intestinal.

+ hidrofílico: > concentración plasma. Metabolito activo mesoridazina.

Biotransfrormación de tioxantanos similar a fenotiazinas Haloperidol: > [] cerebral (10v más) que [] plasmática.

Un metabolito activo. T ½ 1 s. Metabolito potencialmente neurotóxico en cantidades

nanomolares. Significancia? HPD y otras butirofenonas N-dealquilación y conjugación

Farmacodinamia Clozapina: CYP3A4 derivados que se excretan en

orina y heces. T ½ 12 hr Olanzapina: buena absorción, 40% metabolizado

antes de llegar a circulación, CYP1A2, CYP2D6 Quetiapina: buena absorción, CYP3A4 Risperidona: Buena absorción, CYP2D6 Ziprasidona: Absorción se incrementa con alimentos

(x2), CYP3A4 Aripiprazol: CYP3A4, CYP2D6

Tolerancia y dependencia física Sx de discontinuación al suspender abrupto

después de uso prolongado: diskinesia, insomnio, malestar, aunque no adictivos.

Tolerancia efecto sedante No tolerancia efecto antipsicótico Tolerancia y tolerancia cruzada posible relación

con regulación a la alta y sensibilización D2: posible relación con diskinesias al suspender, y tardías.

Efectos colaterales Indice terapéutico alto en general excepto: clorpromazina

y tioridazina. Muerte raro (ojo en intox múltiple) Extrapiramidales, cardiovasculares, SNC y A,

endócrino. Otros: convulsiones, agranulocitosis (clozapina),

degeneración pigmentaria retina (raro). Fenotiazinas: palpitaciones, antich (congestón nasal,

boca seca, visión borrosa, constipación, exacerba glaucoma, RAO), hipotensión, síncope.

Piperazinas menos hipotensión.

Efectos colaterales

Neurológicos: Antagonistas D2 alta potencia Discinesia ag, acatisia, parkinsonimso,

distonías, SNM: inicio rápido. Temblor perioral, discinesia tardía, : inicio

tardío.

Efectos colaterales Distonia aguda: espasmos musc. cara, lengua, cuello

(tortícolis), espalda, crisis oculógiras, muerte súbita x distonía faríngea y laríngea. En 1-5 d. Dx y Tx antich 25-50mg difenhidramina IM o benztropina 1-2mg IM o IV lento seguidos por VO, biperideno.

Acatisia: inquietud, mov. constante, necesidad de caminar. 5-60d. Bajas dosis neurolépticos, BZD, propranolol 20-80mg/d. antiparkinsonianos respuesta pobre. Ocurre también con atípicos.

Efectos colaterales

Parkinsonismo: bradicinesia, rigidez, facies inexpresiva, alt. marcha, temblor. 5-30d. Tx. Antich o amantadina, no agonistas dopaminérgicos.

En Parkinson: Clozapina y quetiapina Aripiprazol y ziprasidona poca experiencia

Sx. neuroléptico maligno: catatonia, alt. autonómicas (hipotensión, hipertermia, alt. FC), estupor, aumento CPK y mioglobinemia con potencial nefrotoxicidad. Puede durar 1s post. a susp. el fármaco. Mortalidad > 10%.

Efectos colaterales

Mayor riesgo en dosis altas de agentes potentes, IV. Tx dantrolene o bromocriptina 10-40mg/d. Atípicos SNM-like: fiebre y delirium sin rigidez

Sx. temblor perioral: “sx conejo”. Es un tipo de parkinsonismo. Se presenta a los meses

o años de Tx. Tx antiparkinsonianos (antich).

Efectos colaterales Discinesia tardía: Más frecuente en ancianos y en trastornos del ánimo. Prevalencia 15- 25% adultos jóvenes x año (típicos) Incidencia anual 3-5 % A veces remisión espontánea Discinesia orofacial (espasmos), coreoatetosis, distonia,

atetosis (movs.giratorios). Desaparece con el sueño. Aparece meses o años después de Tx o al susp. (discinesia

de abstinencia).

Efectos colaterales Menor riesgo: clozapina Bajo: aripiprazol, olanza, ziprasidona Intermedio: RPD Tx. Insatisfactorio. Incremento compensatorio de fx dopaminérgica?. Tx Clozapina, reserpina, tetrabenazina

(depletadores de dopamina) en discinesia severa. Recomendaciones: considerar atípicos, uso de

dosis mínima efectiva

E. colaterales de antipsicóticos

Efectos colaterales

Incremento ponderal y efectos metabólicos:

Clozapina, olanzapina < quetiapina < flufenazina, HPD, RPD < aripiprazol, molindona, ziprasidona

Incremento riesgo de inicio DM tipo 2 o descontrol, hipertensión, hiperlipidemia

Apnea del sueño x incremento ponderal

Efectos colaterales Discrasias sanguíneas: Leucocitosis leve, eosinofilia, leucopenia más con

clozapina y fenotiazinas baja potencia (1 en 10,000). A las 8-12s de Tx. Agranulocitosis: clozapina (incidencia 1%)

Ojo datos de infección BH semanal 6 meses, quincenal y luego mensual?

Dermatológicos: Rash 5% clorpromazina. A las 1-8s de Tx.

Fotosensibilidad, pigmentación gris-azulada x fenotiazinas.

Efectos colaterales Oftalmo: Queratopatía epitelial, opacidad en córnea:

clorpromazina. Retinopatía pigmentaria: tioridazina a dosis mayores a

1g/d. (No usar más de 800mg) GI y hepático: Ictericia leve: Clorpromazina a las 2-4s de Tx. Reacción

alérgica: infiltración eosinofílica del hígado, eosinofilia. Puede darse dosis de desensibilización.

Cloza riesgo de ileo severo y sialorrea x alt en depuración faríngeo-esofágica

Interacciones con medicamentos

Potencian analgésicos, sedantes, OH, antiH (tioxantanos y fenotiazinas). Aumentan depresión resp. de meperidina.

Clorpromazina incrementa miosis, sedación y analgesia de morfina.

Inhibe acciones de ag D, levodopa. Exacerba Parkinson. Clorpromazina inhibe a antihipertensivo guanetidina x

bloqueo recaptura en n. simpáticos. Hipotensión: Ojo c/ antihipertensivos.

Interacciones con medicamentos Tioridazina: inotrópico negativo, aumenta

riesgo taquiarrítmias. Clozapina, tioridazina: antimuscarínicos.

Aumentan efecto de anticolinérgicos (antiparkinsonianos, antidepresivos tricíclicos).

Aumentan metabolismo de antipsicóticos: carba, oxcarba, FB, DFH.

IRS: aumentan niveles neurolépticos x competir x oxidasas hepáticas.

Tx Psicosis y otros usos.

Neurolépticos mejor acción en quitar síntomas “positivos”. Menos acción en alt. de memoria, juicio, orientación.

En mal apego: considerar IM depot. Evitar extrapiramidales: clozapina, risperidona, tioridazina. De acuerdo a efectos colat. Pueden no tener respuesta a un tipo de neurolépticos y si a

otro. Efecto inicial 2-3s. Máx. efecto 6s-6m. Clozapina eficacia superior.

Tx Psicosis y otros usos.

Parenteral en cuadro ag, agitado. Puede ayudar BZD (loracepam).

Tasa de recurrencia al susp. neuroléptico 58% vs 16% en quienes siguieron Tx (3500 esquizofrénicos).

En uso crónico la dosis se puede disminuir. Delirium, demencias: HPD o piperazinas. Mania: litio, CBZ, valproato, neuroléptico ( en la 1a semana en

lo que actúa el litio, no en tx crónico). Ansiedad: RARO: en falla de ansiolíticos o antidepresivos. Dar

x corto tiempo. Sx Tourette: HPD, pimozida, clonidina, antidepresivos.

Tx Psicosis y otros usos Hiperactividad: metilfenidato, anfetaminas. En pediatría medicamentos mencionados. Dosis x Kg peso. Disminuir dosis en ancianos. Antinauseosos

Proclorperazina (Compazine): antiemético Tietilperazina (Torecan): antiemético

Tx. Corea Huntington (coreoatetosis, síntomas psiquiátricos, demencia, genética AD): HPD, pimozida.

Tx psicosis x OH crónico: Sx. alucinosis alcohólica. No en Sx. abstinencia x OH, barbitúricos y sedantes x

aumentar convulsiones.

Prospectos.

Fluperlapina (da leucopenia), olanzapina, zotapina, seroquel en estudio.

Amperozida antag. D2 y 5HT2. Preclamol, aminoergolina, SDZ-MAR-327, pramipexol,

S(+)11OH-N-propilnoraporfina: agonistas parciales D2 presinápticos.

Emonaprida, eticloprida, racloprida, remoxiprida (puede dar A.aplásica): antag. D2 selectivos.

Otros antag. D1 selectivos. Antag. D3 selectivos. Antag. D4 selectivos.