prevención de las úlceras por presión - · pdf fileulceras por pressao...

LA PRESIÓN Y LAS FUERZAS

TANGENCIALES EN LA GÉNESIS

DE LAS UPPPablo López Casanova

DUE, Máster en Ciencias de la Salud, Doctorando U. Alicante

Coord. Unidad Integral de Heridas Crónicas

Departamento de Salud Elche-Hospital General

Comité Director del GNEAUPP

Profesor Asociado E.U. Enfermería U. Alicante

¿Qué nos ha preocupado?

¿Qué?

¿Por qué?

¿Dónde?

¿Cómo?

¿Cuándo?

¿ Quien?

¿Hay debate y controversia?

¿Conocemos su etiología?

¿Son todo úlceras por presión?

¿Es todo por la presión?

…

Llagas

“Pelaos”

Úlceras por

decúbito

Escaras

Úlceras por

presiónDecubitus ulcers

Bedsores

Pressure ulcersPressure sores

Ampollas

Ulceras por pressao

“Bambollas”

Costra

Ronchas

Llagas

Antropología de las úlceras

Imposición divina

No tiene explicación……

No tiene cura

Localización diferente a las UPP

Antropología de las úlceras

Ronchas

Pústulas

Rojez

Costras

• Epidemia declarada en Inglaterra durante el año 1496

• Se extendió rápidamente por todo el norte de Europa.

• Los afectados eran hombres jóvenes, siendo inmunes

los niños y los ancianos

• Siendo lo más característico una gran sudoración seguida

de una erupción cutánea acompañada de manchas o rojeces

Roncha

Sarpullido, eritema, bulto,

erupción, rojez, equimosis

“El sudor inglés"

“La Viruela"“La peste" “La sífilis"

Úlceras por decúbitoÚlceras por

presión

Antropología de las úlceras

Bed-sores

Las úlceras por presión. Historia

Papiros egipcios:

• Hearst, Ebers, Smith

• Cuidados de la piel

Las úlceras por presión. Historia

“Not only the true skin or dermis but also the

flesh, veins, arteries and nerves are burned, drawn

together and dried into an eschar.

When this falls off a deep ulcer remains”

“Wholesome and well-tempered bodies

heal well, foul and plethoric bodies easily form a

putrid ulcer”GUILHELMUS FABRICIUS HILDANUS

(I560-1634)

No sólo la piel o la dermis, sino también la carne, venas,

arterias y los nervios se queman y se secan produciendo una

escara.

Cuando esto se cae una profunda úlcera sigue siendo

Sanos y bien templado órganos

sanan bien, mal y pletórico órganos fácilmente formar una

úlcera pútrida

Aproximación clásica a la etiología

ISQUÉMICO

PIEL Y TEJIDOS

PRESIÓN

¿Presión o presiones…..y algo mas?

Un método del micro inyección con cánula en los capilares de las uñas para

estudiar la presión capilar.

Él encontró una presión media de:

• 32 mmHg en el capilar arterial.

• 12 mmHg en el capilar venoso.

Micro-injection studies of capillary blood pressure in human skin. Heart 1930; 15: 209-28.

Landis 1930

Estos resultados han sido reproducidos recientemente utilizando métodos del

laser Doppler en un modelo animal en el cual la presión capilar era 45 mmHg.

A reliable animal model of pressure sore development: the role of free radicals. J Am Paraplegia Soc 1993;16:61

Salcido 1993

¿POR QUÉ SE PRODUCEN?

Una presión sobre los tejidos, mayor de

20 mmHg, es capaz de producir lesiones

isquémicas y colapso vascular local

Landis-Sacks-Kosiak

ESTUDIOS PRELIMINARES

Experimental study of some pressure effects on tissues, with reference to the bed-sore

problem. J Pathol Bacteriol 1953

Husain 1953

Cambios microscópicos

en estructuras

musculares

Destrucción del

musculo

100mmHg

2 horas

100mmHg

6 horas

Tolerancia de los tejidos

¿POR QUÉ SE PRODUCEN?

50mmHg

1 horaDestrucción del

musculo

¿POR QUÉ SE PRODUCEN?

Es la ejercida de forma perpendicular,

entre la piel las prominencia ósea

RATAS

No cambios en

estructuras

Sí cambios en

estructuras

70mmHg

5 minutos

70mmHg

2 horas

¿POR QUÉ SE PRODUCEN?

Etiology and pathology of ischemic ulcers. Arch Phys Med Rehabil

1959;40(2):62-9.

Kosiak 1959

¿POR QUÉ SE PRODUCEN?

Kosiak 1959

PERROS

¿cambios en

estructuras?

¿cambios en

estructuras?

80 mmHg

2 H.

25 mmHg

12 H.

SI SI

¿POR QUÉ SE PRODUCEN?

Una presión de suficiente intensidad y duración puede producir una

isquemia y necrosis de los tejidos blandos que contribuye al desarrollo

de úlceras por presión

Kosiak 1959

¿POR QUÉ SE PRODUCEN?

La presión intensa de breve duración lesiona los tejidos de igual forma

que una presión baja pero de larga duración, ocasionando en ambos

casos una isquemia tisular que provoca modificaciones irreversibles, que

en última instancia causan necrosis y ulceración.

Kosiak 1959

Curva de Reswick & Rogers

Curva presión-tiempo

Linder-Ganz et al., 2007

10 kPa = 75 mmHg

30 kPa = 225 mmHg

Prolonged pressure deprives tissues of oxygen and essential nutrients,

owing to ischemia and hypoxia, which then causes the necrosis and

ulceration

Kosiak, 1991

This ischemia-reperfusion mechanism ultimately leads to neutrophil-

mediated inflammatory tissue destruction, most likely a free radical injury,

that eventually causes pressure ulceration

Salcido, 1993, 1994, 1995

¿POR QUÉ SE PRODUCEN?

Presión prolongada priva a los tejidos de oxígeno y nutrientes esenciales,

debido a la isquemia y la hipoxia, que provoca la necrosis y ulceración

Este mecanismo de isquemia- perfusión conduce a la inflamación mediada

por los neutrofilos, destrucción de los tejidos muy probablemente por los

radicales libres que producen upp

Isquemia

¿POR QUÉ SE PRODUCEN?

Es la que se produce por la unión de la

presión directa y tangencial (paciente

en posición de Fowler)

CERDOS

PRESIÓN

FRICCIÓN

PRESIÓN

lesión

45mmhg 290mmhg

lesión

Decubitus ulcers: role of pressure and friction in causation. Arch Phys Med

Rehabil. Apr 1974;55(4):147-52. .

Dinsdale 1974

¿POR QUÉ SE PRODUCEN?

¿POR QUÉ SE PRODUCEN?

Es la ejercida paralelamente al paciente

sobre un plano duro.

Produce roces por el movimiento o

arrastre del paciente.

The role of ischemia and deformation in the onset of compression-induced

deep tissue injury: MRI-based studies in a rat model.

A.Stekelenburg 2007

Department of Biomedical Engineering, Eindhoven University of Technology .

Las fuerzas de cizalla conjuntamente con isquemia,

producen un daño irreversible en el músculo

Knight et al. 2001. A.Stekelenburg 2007

Shear vs pressure as causative factors in skin

blood flow occlusion

Bennett 1979

Factors associated with pressure ulcers in adults in

acute care hospitals

Fisher AR. 2004 .The Ottawa Hospital, Civic Campus,

Canadá

¿POR QUÉ SE PRODUCEN?

La Cizalla + fricción = protagonista

Las tensiones internas y las tensiones adyacente a las

prominencias óseas pueden ser mucho más altas cuanto mas

cercanas la superficie de la piel y pueden llevar posiblemente a una

lesión profunda de los tejidos

Dabnicki, Oomens, 2003, Gefen et al 2005; Linder-Ganz et al 2007

En las tensiones cerca de una prominencia ósea las primeras

muestras del daño en músculo se pueden considerar ya en el

plazo de 2 horas en la misma posición

Breuls et al. 2003, Stekelenburg et al., 2006, Gawlitta et al. 2007

¿POR QUÉ SE PRODUCEN?

Nuevas aportaciones al conocimiento

Presión = Isquemia prolongada

Ciclos de isquemia - Reperfusión

Deformación prolongada

Actividad metabólica limitada

Insuficiente drenaje linfático

Gefen, A. 2007

Muert

e C

elu

lar

Nuevas aportaciones al conocimiento

El músculo:

Es el tejido más vascularizado

Con más necesidades metabólicas

Con menor tolerancia a la presión

Las lesiones inducidas en modelos animales (cerdos)

se producen más rápido y con menores presiones en

el músculo que en el tejido Adiposo o la piel

Nuevos conceptos = DTI

Daniel et al 1981, Bouten et al 2003, NPUAP 2005, Stekelenburg et al 2006

Nuevas aportaciones al conocimiento

La presión inducida en la mayoría de las lesiones

pueden afectar a tejidos más profundos

Las lesiones que aparecen superficiales inducida por la

presión ,se asocian generalmente con lesiones más

profundas

La mayoría de las lesiones que son realmente

superficiales son causados por la fricción y la humedad,

no por la presión.

Are All Pressure Ulcers the Result of Deep Tissue Injury? A Review of the Literature

Dan R. Berlowitz, MD, MPH; and David M. Brienza, PhD

Tolerancia de los tejidos

Presión superior a 20-32 mm Hg

Disminuye el flujo capilar

Incremento de la permeabilidad capilar

Anoxia, isquemia,

Trombosis capilar y

colapso Extravasación de

Fluidos en el espacio

extracelular

Edema

Muerte celular

Etiología de las UPP

EVIDENCIA VIII

Mujer. 54,3Kg y 1,59m de estatura

Colchón convencional

Cama a 0º . 98mmhg

Cama a 60º. 151mmhg

Hombre. 80Kg y 1,69m de estatura

Colchón convencional

Cama a 0º . 99mmhg

Cama a 60º. 107mmhg

Hombre. 80Kg y 1,69m de estatura

Colchoneta fibras silicona

(Spenco©)

Cama a 0º . 31mmhg

Cama a 30º. 68mmhg

Torra et al 2.000

¿Cómo esta la cuestión….?

Extrinsic factorsTemperature of environment

Humidity of environment

Nursing

Nutrition

Contact surface

Intrinsic factorsRace and gender

Age

Mobility

Mentale toestand

Incontinentence

Weight

Posture

Pathogenesis

Body temperature

Mechanical Boundary conditions

Magnitude of the mechanical load

Time duration of the mechanical load

Type of loading (shear, pressure, friction)

Mechanical properties of the tissue

Geometry (Morphology) of the tissues and bones

Susceptibility of the patient

Strains

Stresses

Transport

Damage

threshold

Pressure

Ulcer?

Dos cuestiones más …

Todas las úlceras superficiales ¿son upp?

Maceración producida por incontinencia

Erosión superficial por fricción

Eritema por desgarro inducido por cizalla en los vasos

sanguíneos

En las upp de estadio III/IV ¿Contribuyen

significativamente otros factores que no sean la

presión?

Cizalla

Presión

Humedad

Drogas

Restricciones externas

movimientos

Posición

inapropiada

Mala movilización

paciente

Ropa

inadecuada

Fricción

Edad Infección

Peso y distribución

corporal

Problemas

circulatorios

Estatus

mental

Deshidratación

Estatus nutricional

Descanso

Movilidad

reducida

Incontinencia

Defícits

neurológicos

Problema evitable (95-98%)

Evaluar riesgo (ESCALAS)

Vigilancia Activa

Valoración piel(Inspección de puntos de presión)

Integridad cutánea

Higiene e hidratación

Tratamientos tópico (AGHO)

Alivio de la presión (C. post., SEMP, apósitos)

Nutrición

Documentación , documentar(registrar)

Orientación al familiar y profesionales

Formación y educación

EVITANDO

Verdú y López 2008

LA PRESIÓN Y LAS FUERZAS

TANGENCIALES EN LA GÉNESIS

DE LAS UPP

Pablo López Casanova

DUE, Máster en Ciencias de la Salud, Doctorando U. Alicante

Coord. Unidad Integral de Heridas Crónicas

Departamento de Salud Elche-Hospital General

Comité Director del GNEAUPP

Profesor Asociado E.U. Enfermería U. Alicante