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Dra. Brenda Esmeralda Vidrio Huerta. Residente 1er año Endocrinología.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE.
SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN.
PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO.
Ficha clínica.
Género:
Mujer.
Edad:
74 años.
Estado civil:
Casada.
Religión:
Católica.
Escolaridad:
Maestra normalista, jubilada.
Antecedentes de importancia:
HAS de 5 años en tx con
enalapril 10 mg c/24 hrs.
Cirugías previas:
Hemitiroidectomía derecha hace 20
años por nódulo de morfología e
histopatología desconocida.
Aparentemente benigno.
Histerectomía + ooforectomía bilateral
hace 15 años por Cáncer de ovario, se desconoce estirpe
histológico.
Niega:
Exposición previa a
radiación de cabeza y cuello.
Antecedentes familiares de enfermedades
tiroideas.
Padecimiento Actual: 2 años previos: Dolor en cresta
ilíaca derecha, quemante, irradiado a pierna ipsilateral, de
intensidad moderada.
Progresando hasta ser incapacitante para la
deambulación.
Valoración médica + tratamiento analgésico sin mejoría clínica.
TAC de cadera: tumoración en hueso ilíaco derecho. Biopsia de la tumoración.
RHP: metástasis de un carcinoma moderadamente diferenciado, con patrón de células claras, sugiriendo
estudio primario en riñón.
USG de cuello: lesión nodular izquierda, con características de
malignidad.
BAAF de nódulo con reporte de lesión folicular. Tiroidectomía complementaria.
Envío para continuar protocolo de estudio.
Exploración Física.
• Conciente, orientada en las tres esferas. Neurológico.
• Regular estado de hidratación y coloración de piel y tegumentos. Piel y tegumentos.
• Hxqx en fase de cicatrización, sin adenopatías palpables. Cuello.
• Adecuada entrada y salida de aire, sin estertores ni sibilancias. Campos pulmonares.
• Rítmico, sin soplos ni agregados. Precordio
• Blando, depresible, no doloroso. Abdomen
• Móviles, sin edema, hxqx en pierna derecha, sin lesiones dermatológicas ni alteraciones en la marcha. Extremidades
• ESPECIFICIDAD REPORTADA DE PREDICTORES DE MALIGNIDAD POR USG.
Marcador Especificidad
Hipogenicidad marcada 41.4-92.2%
Microcalcificaciones 44.2-95%
Márgenes irregulares o microlobulados 48.3-80%
Desorganización o vascularidad intranodular 80%
ALTO > ANCHO (TRANSVERSO) = MALIGNIDAD
2 ó + criterios = > riesgo de cancer tiroideo.
Se concluye:
• Hallazgos sugestivos de tiroides multinodular con presencia de nódulos
TIRADS 4A bilaterales.
CARCINOMA FOLICULAR. > incidencia en pacientes mayores, con un promedio de edad de 50 años.
Relación mujer:hombre 2:1.
La mayoría de los casos se presentan con un nódulo tiroideo doloroso.
Diseminación hematógena:
• Las metástasis óseas son comunes en pacientes ancianos. Otros sitios menos comunes: cerebro, hígado y piel.
• Las metástasis a ganglios linfáticos en cuello son excepcionales. • Raramente (4-6%) tienen evidencia clínica de linfadenopatía al momento de
la presentación.
Williams!
REPORTE DE HISTOPATOLOGÍA: HEMITIROIDECTOMÍA IZQUIERDA.
(estudio # 6,782)
• Hiperplasia multinodular adenomatosa con nódulos sólidos y de tipo oxifílico.
REPORTE DE HISTOPATOLOGÍA: biopsia ósea (estudio # 15,731)
• Se reciben 6 preparaciones citopatológicas y 2 histopatológicas:
Prep
arac
ione
s ci
topa
toló
gica
s:
Abundantes linfocitos, eritrocitos, macrófagos, escasas células foliculares con patrón microfolicular y trabecular con atipias nucleares sugestivas de neoplasia folicular.
Lam
inill
as
hist
opat
ológ
icas
:
Cortes de hueso con metástasis de carcinoma folicular.
REVISIÓN DE LAMINILLAS: (estudio #10,103)
• Se reciben 2 preparaciones histopatológicas y 8 citopatológicas. – Las histológicas muestran cortes de hueso con
metástasis de un carcinoma folicular bien diferenciado.
– Las citológicas muestran abundantes macrófagos, regular cantidad de linfocitos, PMN, y escasos y pequeños grupos de células foliculares mal preservadas con núcleos atípicos, sospechosas pero no concluyentes para malignidad por la mala preservación.
• Se revaloró el antecedente 6782-12 (hemitiroidectomía izquierda) concluyendo mismo dx de hiperplasia multinodular.
Carcinoma Folicular.
El tumor tiroideo maligno derivado de células foliculares está caracterizado por la formación de
folículos que carecen de núcleos.
Categorías:
Mínimamente invasivo o
encapsulado.
Ampliamente invasivo.
Zubair W, Baloch MD, Virginia. Follicular-Patterned Lesions of the Thyroid. Anatomic Pathology. Am J Clin Pathol 2002;117:143-150.
HISTOPATOLOGÍA. EL carcinoma folicular encapsulado es uno de los temas más controversiales en la
patología tiroidea.
• Se asemeja a un adenoma y es diagnosticado como carcinoma hasta la demostración histológica de invasión capsular y/o vascular.
• Es difícil para el patólogo diagnosticar invasión debido a que
no existe consenso de expertos sobre qué se considera invasión capsular y sobre si la invasión capsular sola, justifica el dx de carcinoma folicular.
• Posiciones: – La penetración a la cápsula por células lesionadas es indicativo
de malignidad. – La invasión capsular sólo debe ser diagnosticada cuando las
células tumorales infiltran a través de todas las capas de la cápsula hasta el tejido tiroideo parenquimatoso.
Zubair W, Baloch MD, Virginia. Follicular-Patterned Lesions of the Thyroid. Anatomic Pathology. Am J Clin Pathol 2002;117:143-150.
Evolución/Comportamiento.
• NO ocurre en el CFT mínimamente invasivo pero es común en casos raros con CFT invasivo.
La extensión directa extratiroidea, por
definición…
• Metástasis a distancia al momento de la presentación, más comúnmente a hueso y pulmón.
• Los huesos más afectados comúnmente son: hueso largos (fémur), huesos planos (pelvis, esternón y cráneo) y vértebras.
Entre 5-20% de los pacientes con CFT.
• Obtener una prueba definitiva del origen tiroideo, usualmente por biopsia de la metástasis, antes de realizar cualquier cirugía tiroidea.
Si las metástasis a distancia son la
primera manifestación de la enfermedad.
Kronenberg et al. Williams Textbook of Endocrinology. NonToxic Diffuse anf Nodular Goiter and Thyroid Neoplasia. Ed 12.
Reporte:
Ausencia quirúrgica de tiroides del lóbulo derecho, observando en esa topografía un
tejido de bordes mal definidos, irregular, heterogéneo, que mide 10.3x13.9x13.5 mm,
con aumento de la vascularidad a la aplicación de Doppler.
Concluyendo recidiva tumoral.
TAC Cuello:
• Cambios postqx a nivel de tiroides, encontrando tejido residual en lóbulo
tiroideo derecho con densidad homogénea.
• Concluyendo tejido residual de lóbulo tiroideo derecho.
Actividad en cuello:
• Resección quirúrgica adecuada y completa de glándula, adenopatías y tejido afectado, para lo cuál debe realizarse previamente USG que
detecte lesiones.
Kronenberg et al. Williams Textbook of Endocrinology. NonToxic Diffuse anf Nodular Goiter and Thyroid Neoplasia. Ed 12.
I131 en metástasis a distancia. • La desaparición de imágenes anormales se obtiene en
cerca de 45% de los pacientes con metástasis a distancia que muestran avidez por el yodo.
• Mejor respuesta en:
• La respuesta completa a la terapia puede obtenerse incluso años después de haber iniciado tx.
Pacientes con enfermedades radiosensibles.
Pacientes jóvenes. Metástasis pulmonares pequeñas.
Cáncer bien diferenciado que no tienen captación de
FDG en el PET.
Kronenberg et al. Williams Textbook of Endocrinology. NonToxic Diffuse anf Nodular Goiter and Thyroid Neoplasia. Ed 12.
Opciones terapéuticas.
Cirugía paliativa.
Mets óseas con complicaciones
ortopédicas o neurológicas.
Alto riesgo de éstas
compliaciones.
I131.
Metástasis distales con captación.
Dosis: 100-200 mCi c/4-6 meses, los primeros 2 años y
después a intervalos más largos.
Entre la terapia con I131, dar dosis supresivas de levotiroxina.
Radiación.
>80Gy para obtener cura.
Dosis <35 Gy menor
probabilidad de éxito.
Mets óseas visibles en Rx,
incluso si presentan
captación de yodo.
Quimioterapia.
Muy poco efectiva.
Sólo a pacientes con radioresistencia y progresión de metástasis.
Inhibidores de cinasa, con
blanco en células tumorales y endoteliales.
Más efectivos que la QT
citotóxica pero empleados en
estudios controlados.
Kronenberg et al. Williams Textbook of Endocrinology. NonToxic Diffuse anf Nodular Goiter and Thyroid Neoplasia. Ed 12.
PRESENCIA DE METS…. • Disección de compartimento lateral y/o central de cuello.
(R:B). Mets a cuello.
• Terapia con RAI en lesiones ávidas de yodo. Mejora sobrevida. Dosis empírica: 100-200mCi. O por dosimetría (R:B).
• Evitar dosis mayores a 200mCi en >70años. Mets óseas.
• Tratar con RAI y repetir cada 6-12 meses mientras la enfermedad continúe concentrando RAI y exista respuesta clínica. (R:A).
Micromets pulmonares.
• Tratar con RAI si se demuestra avidez del tejido. • Individualizar dosis e intervalo entre una aplicación y otra.
Mets macronodulares pulmonares.
• Resección qx completa. R:B. Mets a SNC.
Cooper et al. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid vol 19, 11, 2009.
RADIOTERAPIA EXTERNA
Manejo de tejido de gran tamaño irresecable.
Enfermedad cervical recurrente
Mets óseas dolorosas o mets en
localizaciones críticas que resulten en
fracturas.
Síntomas neurológicos o compresivos que no sean manejables por
qx (por ej mets vertebrales, mets
SNC, mediastinales o ganglios subcarinales,
mets pélvicas).
Cooper et al. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid vol 19, 11, 2009.
GR:B
PRONÓSTICO.
• Predictores de mal pronóstico: – Metástasis a distancia al momento
del dx. – Pacientes >50 años. – Marcada invasión vascular.
Brennan MD, Bergstralh EJ, van Heerden JA, et al. Follicular thyroid cancer treated at the Mayo Clinic, 1946 through 1970: initial manifestations, pathologic findings, therapy, and outcome. Mayo Clin Proc.1991;66:11-22.)
Factores de riesgo
Sobrevida 5 años
Sobrevida 20 años
2 ó + 47% 8%
1 99% 86%
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