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PROBLEMAS RESPIRATORIOS

E.U. Alejandra Verri

BRONQUIOLITIS

BRONQUIOLITIS

• La bronquiolitis es la principal causa de hospitalización en lactantes menores de un año

• El agente etiológico más frecuente es el virus respiratorio sincicial (VRS), que aparece en brotes epidémicos durante los meses fríos

• Al evaluar a un paciente con sospecha de bronquiolitis se debe considerar la presencia de patología asociada así como signos y síntomas de gravedad

• Enfermedad aguda del tracto respiratorio inferior

• Es de causa viral y estacional que

• Afecta preferentemente a lactantes menores de 1 año

• Se caracteriza por un prodromo de una infección respiratoria alta seguida de tos, dificultad respiratoria, intolerancia oral y al examen físico por crepitaciones y/o sibilancias espiratorias con un patrón radiológico de hiperinsuflación

Etiopatogenia

VRS AGENTE PRINCIPAL

•Rinovirus •Metaneumovirus •Parainfluenza •Influenza •Adenovirus •Enterovirus

AGENTES SECUNDARIOS

Existen 2 grupos de VRS: A y B

El grupo A ha sido asociado a mayor

severidad

La puerta de entrada es través de la mucosa respiratoria u ocular y luego se multiplica diseminándose al resto del tracto respiratorio

El periodo de incubación habitual es de 4 a 6 días

El VRS es un agente de alta contagiosidad, sobrevive 45 minutos en ropa y juguetes y hasta 6 horas en manos y estetoscopios

Epidemiología

• En Chile el VRS circula predominantemente durante los meses fríos de invierno y primavera.

• La severidad del brote, fecha de inicio, peak de actividad y término no son predecibles…

• El 95% de los niños a los 2 años presenta evidencia serológica de infección por VRS, de éstos el 12% se manifiesta como bronquiolitis dentro del primer año de vida (peak entre los 2-6 meses) el 6% dentro del segundo año de vida.

• Entre 1 y 3% de los afectados desarrollan un cuadro grave y requieren de hospitalización (12 - 31/1.000 lactantes).

Patogenia Alteraciones iniciales del

tracto respiratorio inferior

• Necrosis del epitelio

• Destrucción de las células ciliadas

• Infiltración peribronquiolar de linfocitos y neutrófilos

Posteriormente

Edema de la submucosa

Células inflamatorias

Fibrina que ocluyen los bronquiolos

necrosis del parénquima pulmonar

VRS Neumonia

La recuperación de la bronquiolitis comienza con la regeneración del epitelio bronquiolar a los 3 a 4 días, sin embargo, los cilios reaparecen aproximadamente a los 15 días. La excreción viral dura 5 a 7 días pero en niños inmunosuprimidos puede durar 30 a 45 días

Presentación clínica

• Anamnesis

Los síntomas se inician con coriza y fiebre progresando a los 2 o 3 días con tos seca, síntomas de dificultad respiratoria y mala tolerancia oral

En lactantes menores de 3 meses puede manifestarse sólo como crisis de cianosis o apneas

Con frecuencia existe antecedente de asistencia a sala cuna o contacto con sintomáticos respiratorios

• Examen físico Con frecuencia hay coriza, compromiso del estado general y signos de dificultad respiratoria: taquipnea, retracción costal, aleteo nasal y quejido respiratorio

A la auscultación: disminución del murmullo pulmonar, sibilancias y/o crepitaciones

En nuestro país se utiliza el

puntaje de Tal modificado para evaluar severidad de la obstrucción bronquial

Evaluación de severidad de la crisis de Asma (Tal)

0 1 2 3

FR (menor de 6

meses) <40 40 -55 56- 70 > 70

FR (mayor de 6

meses) <30 30 - 45 46 - 60 > 60

Retracción Ausente leve Moderada severa

Sibilancias Ausentes Fin de espiración Inspiratorias y

espiratorias

Audibles sin

estetoscopio

Cianosis Ausente Cianosis al llanto Cianosis en reposo Cianosis

generalizada

Síntomas y signos de gravedad

• Apneas

• Cianosis

• Disminución franca de la ingesta oral (<50% en últimas 24 hrs)

• Dificultad respiratoria severa (Score Tal > 8)

– Frecuencia respiratoria > 70

– Retracción intercostal severa

– Quejido

– Aleteo nasal

• Letargia

• Mala perfusión

La apariencia tóxica, perfusión alterada y la fiebre alta son poco frecuentes en una bronquiolitis y

deberán hacer pensar en otras etiologías

Son factores de riesgo para desarrollar una enfermedad grave:

• Edad menor de 12 semanas

• Prematurez

• Enfermedad cardiopulmonar

• Inmunodeficiencias

Diagnóstico

• No se aconseja el uso de exámenes como hemograma, VHS; PCR y hemocultivos, excepto en casos de duda diagnóstica o complicaciones bacterianas

• El estudio viral se recomienda en caso de hospitalización, primer caso en sala cuna, niño con factores de riesgo, en caso de infección intrahospitalaria

Es clínico

Estudio viral

• Se realiza a través de métodos rápidos que incluyen técnicas de inmunofluorescencia o test pack, los que tienen alta sensibilidad y especificidad (80 a 90%)

• Su mayor utilidad radica en confirmar el diagnóstico, limitar el uso de antibióticos, indicar hospitalización en pacientes de alto riesgo, indicar medidas de precaución y educar a los padres en la evolución y pronóstico del cuadro

• Un paciente en medio del brote anual de VRS, sin dificultad respiratoria significativa y sin factores de riesgo no tiene indicación de estudio etiológico

Radiografía de Tórax

• Puede ser normal

• Sin embargo lo más frecuente es la presencia de hiperinsuflación, atelectasias

• En un 20% pueden existir zonas de condensación

• La radiografía puede ser útil cuando la evolución intrahospitalaria es tórpida o grave o si se sospecha otro diagnóstico

Diagnóstico Diferencial

• Crisis de asma

• Neumonía bacteriana

• Fibrosis quística

• Displasia broncopulmonar

• Traqueomalacia

• Malformaciones congénitas pulmonares

• Cuerpo extraño en tráquea

• Cardiopatías

• Coqueluche

Complicaciones

• Atelectasia lobar

• Neumonía bacteriana

• Apneas

• Falla respiratoria

Indicaciones de Hospitalización

Se debe considerar la hospitalización en los siguientes casos:

• Presencia de apneas.

• Hipoxemia definida como saturación de O2 ≤ de 93%.

• Score de Tal al ingreso ≥ 9.

• Sin respuesta al tratamiento en urgencia luego de 2 horas.

• Pacientes con factores de riesgo de una enfermedad grave (cardiópatas, prematuros inmunodeficientes, etc.).

• Imposibilidad de alimentarse.

• Causas sociales: vigilancia inapropiada de padres, lejanía o falta de transporte a centro asistencial.

• Visitas repetidas al servicio de urgencia.

Tratamiento y Cuidados de Enfermería

• Hidratación

• Oxigenoterapia

• Administración de medicamentos

– Broncodilatadores

– Corticoides sistémicos

– Antibióticos si corresponde

• Kinesioterapia respiratoria (KNT)

Medidas de Precaución

• En el hospital deben incluir uso de pieza individual o aislamiento de cohorte y uso de precauciones de contacto.

• La higiene de manos es la medida más importante para prevenir la diseminación intrahospitalaria del VRS; realizarla antes y después del contacto con el paciente, después del contacto con objetos inertes cercanos al paciente y después de sacarse los guantes.

Otras recomendaciones …

• Incentivar y apoyar la lactancia materna ya que reduce el riesgo de infección respiratoria baja

• Evitar la exposición al tabaquismo pasivo y otros contaminantes ya que aumenta el riesgo de infección respiratoria baja

OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA

ALTA

LARINGITIS

LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS (LTB)

CRUOP

EPIGLOTITIS

ANATOMIA VIA AEREA

• La laringe del niño se localiza a nivel de las vértebras cervicales C3-C4, y comparada con la del adulto que se ubica a nivel de C5-C6, el riesgo de aspiración es mayor.

• La epiglotis es larga y tiene forma de U, con frecuencia presenta cierta inmadurez que la hace flácida y colapsable, además de ser sensible al edema e infección.

• El anillo cricoides es el área más estrecha de la vía aérea de los niños, la tráquea es corta y estrecha.

• Si comparamos la vía aérea de un niño con la del adulto, 1 mm de edema en el primero compromete la vía aérea en un 75%, contra un 19% de disminución del lumen de la vía aérea de un adulto.

Etiología • Supraglóticas

– Infecciosas:

• Epiglotitis

• Absceso retrofaríngeo

• Absceso periamigdaliano

• Síndrome mononucleósico y aumento de tamaño de ganglios linfáticos.

– No infecciosas:

• Cuerpo extraño

• Trauma

• Edema angioneurótico

• Ingestión de cáusticos

• Neoplasias

• Infraglóticas

– Infecciosas:

• Laringotraqueobronquitis aguda (croup viral).

• Traqueítis bacteriana

– No infecciosas:

• Cuerpo extraño

• Laringotraqueomalacia

• Compresión extrínseca de la vía aérea

• Croup espasmódico

ACTITUD GENERAL ANTE EL NIÑO CON OBSTRUCCIÓN AGUDA DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES SECUNDARIA A UN PROCESO

INFECCIOSO

• Sospecha frente a dificultad respiratoria (estridor inspiratorio, taquipnea, retracciones, cianosis)

• Determinar gravedad de la obstrucción

• Monitorización y observación clínica

• Obstrucción grave (intubación traqueal o traqueostomía, en caso de paciente muy inestable cianosis, bradicardia)

Epiglotitis poco probable

Tratar como laringitis:

• Con humidificación

• Adrenalina nebulizada

• Corticoides sistémicos o nebulizados

• Considerar intubación

• Radiografía de cuello

Epiglotitis probable

Tras confirmar epiglotitis:

• Intubación traqueal

• UCI pediátrica

• Inicio de otros estudios diagnósticos

• Tratamiento farmacológico

Epidemiología • La mayor frecuencia de episodios de obstrucción de la vía

aérea alta corresponden a episodios de laringitis obstructiva de tipo viral (virus parainfluenza)

• Se presenta en los meses de otoño y en general afecta a mayores de 1 año.

• El cuadro de epiglotitis se presenta en forma muy poco frecuente, es importante tenerlo presente ya que su diagnóstico oportuno

Diagnóstico diferencial de laringotraqueobronquitis (LTB) y epiglotitis

Epiglotitis Laringotraqueobronquitis

Causa bacteriana viral

Edad > 2 años 6m a 3 años

Obstrucción supraglótica subglótica

Inicio brusco (horas) gradual

Fiebre alta baja

Disfagia si no

Hipersalivación si no

Postura sentado decúbito

Compromiso tóxico si no

Tos no si, perruna

Voz nasal ronca

Frecuencia Respiratoria normal o aumentada aumentada

Curso clínico corto largo

DATOS DIFERENCIALES ENTRE CRUP Y EPIGLOTITIS

LARINGITIS OBSTRUCTIVAS

• La laringitis obstructiva es frecuente en niños de 6 meses a 3 años

• Se presenta en relación a brotes de infección por vírus parainfluenza en los meses fríos

• El cuadro clínico se inicia con coriza y después de algunas horas o días bruscamente aparece tos perruna, disfonia, estridor laríngeo, retracción supraesternal y clavicular.

LARINGITIS OBSTRUCTIVA

• La laringitis es una de las causas más frecuentes de obstrucción de la vía aérea.

• El agente etiológico más común es el virus parainfluenza tipo 1 y 2, aunque otros agentes virales se pueden encontrar (VRS, Influenza, rinovirus, etc).

• El edema y la inflamación de la región infraglótica son los responsables del cuadro obstructivo.

• Representa una reacción de hipersensibilidad a una infección previa, en general al virus parainfluenza.

• Los niños afectados suelen tener antecedentes de atopia, pueden desarrollar sibilancias y signos de hiperreactividad bronquial.

Definición

• Enfermedad respiratoria aguda de origen viral caracterizada por: – Estridor

– Tos perruna

– Disfonía

– Se presenta en brotes de acuerdo al virus predominante en la población.

– Usualmente es precedida por coriza y sólo un porcentaje presenta fiebre.

– En la literatura se utilizan otros nombres para denominar esta enfermedad viral: croup o laringotraqueobronquitis (LTB)

Etiología • La infección por virus parainfluenza 1-3 (más frecuente), Influenza, VRS y otros producen inflamación del espacio subglótico con obstrucción de grado variable que explica la aparición de síntomas y signos clínicos característicos

CUADRO CLÍNICO

• Coriza

• Tos

• Durante la noche la tos se intensifica y hace de intensidad y tonalidad alta (tos perruna)

• Aparece disfonía o afonía

• Estridor laríngeo

• Retracción supraesternal y supraclavicular

• En general no hay fiebre o esta es moderada.

• Si la enfermedad progresa… – Palidez

– Fatiga respiratoria

– Paro cardiorespiratorio

Edad

• La edad de presentación oscila entre los 6 meses y 5 años

(promedio 18 meses)

• Toda edad fuera de este rango debe hacer sospechar un cuadro inhabitual

Se describen escalas de severidad para evaluación clínica. La escala de Westley es la más difundida en publicaciones del

tema y por tanto la recomendada a nivel internacional

Signos de Hipoxemia

• Alteración de conciencia (fatiga o intranquilidad)

• Palidez intensa y/o cianosis

• Disminución de las retracciones supra e intercostales, no asociada a mejoría clínica

• Disminución del estridor y murmullo vesicular a la auscultación

FALLA RESPIRATORIA INMINENTE

• Incapacidad de llorar o hablar

• Compromiso de conciencia mayor

• Ausencia de entrada de aire

• Movimiento paradojal del tórax

• Cianosis central, palidez, signos de hipoperfusión

Tratamiento de Urgencia Evaluación cardiopulmonar rápida (ABC)

1. Evaluación de la severidad

• Utilizar la escala de Westley

• Considere diagnóstico diferencial

• Si el paciente no necesita inmediata intervención intentar continuar en una posición cómoda, con sus padres (idealmente en brazos de la mamá) y no solicitar exámenes en este momento

Algoritmo

OJO CON DIAGNOSTICO DIFERENCIAL…

diferencial

2. Oxígeno

• En caso de hipoxemia para mantener SaO2 93% o ante la presencia de dificultad respiratoria marcada.

• Administración de oxígeno en posición cómoda

3. Adrenalina

• Disminuye el estridor y dificultad respiratoria en laringitis obstructiva viral

• El efecto desaparece a las 2 horas

• No utilizar por horario sino de acuerdo a la respuesta clínica

• Monitorizar efectos adversos

• Nebulizar por un máximo de 10 minutos con 6-8 litros/minuto de flujo de aire u oxígeno

Los requerimientos para el tratamiento de nebulizaciones en un episodio de laringitis

aguda son…

• Gas: Aire u Oxígeno

• Flujo: 6-8 l / min.

• Tiempo: 10 min.

• Volumen total : Diluir medicamento en suero fisiológico 0.9 % hasta completar 4 cc.

• Dosis de Adrenalina racémica: 0.05 ml/kg/dosis.

Vol. mínimo: 0.3 ml

Vol. máximo: 1.0 ml

Adrenalina

Conversión de adrenalina racémica a adrenalina

4. Corticoesteroides

• Es la terapia estándar en el tratamiento de la laringitis viral

• Los corticoesteroides…

– Disminuyen el número y duración de intubaciones

– Disminuyen la necesidad de reintubación

– Disminuyen la incidencia de hospitalización

– Disminuyen las consultas repetidas en servicio de urgencia

Corticoides

Dexametasona

• El corticoesteroide más recomendado es la Dexametasona en dosis única de 0.3 a 0.6 mg/Kg

• Se prefiere su administración oral (según tolerancia)

Betametasona

• La Betametasona presenta un perfil farmacológico igual en potencia y duración de acción

• Betametasona está disponible en formulación oral (0.5 mg/ml)

Prednisona (1mg/kg/día) x 2-3 días

EN RESUMEN… Las medidas utilizadas en pacientes

• Aire frío (en la casa, es la primera indicación que se les entrega a los padres)

• Oxígeno en los casos de presentar hipoxemia

• Hidratación adecuada, a tolerancia

• Nebulizaciones de adrenalina racémica o adrenalina común (se deben realizar en un servicio de urgencia para estar atentos a su respuesta y la eventual presencia de rebote de la obstrucción alta).

• Corticoides sistémicos

• Corticoides inhalatorios (budesonide)

• Vía aérea artificial: en pacientes con obstrucción grave, que no responde a tratamiento médico, se puede requerir de intubación y conexión a ventilación mecánica.

• Otras alternativas de urgencia son la punción trancricoídea y en casos extremos la traqueostomía.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Absolutas

• Persistencia o recurrencia de síntomas respiratorios (estridor y retracción en reposo) dos horas después de la terapia (adrenalina y corticoesteroide)

• Presentación severa al ingreso al Servicio de Urgencia.

Relativas

• Difícil acceso a centro asistencial

• Sin posibilidad de control clínico

• Visitas repetidas al Servicio de Urgencia

• Presentación clínica atípica

• Sospecha de diagnóstico alternativo

TRATAMIENTO EN HOSPITALIZADOS

• Evaluación de la severidad en forma frecuente (signos vitales cada 4 o 3 horas o SOS)

• Favorecer alimentación e hidratación según tolerancia

• Oxígeno (mantener SaO2 93%)

• Considerar monitorización

• Adrenalina (racémica o común en dosis equimolares) según evolución

• Corticoesteroides

EXÁMENES DE LABORATORIO

• Identificación etiológica si se debe aislar en cohorte (panel respiratorio viral)

• Evaluación de la vía aérea

– • Sospecha de cuerpo extraño

– • Estridor persistente en reposo más de 48-72 horas posterior al ingreso al hospital

– • Estridor de mas de 12 horas post extubación

– • Dismorfia craneofacial evidente al examen físico

– • Edad de presentación inhabitual (< 6 meses o > 6 años)

– • Falta de respuesta al tratamiento médico

COMPLICACIONES

• Intubación endotraqueal (< 1% de los pacientes)

• Traqueítis bacteriana

• Paro cardiorrespiratorio

• Neumonía

Epiglotitis

EPIGLOTITIS

• Es una infección bacteriana que afecta la epiglotis, los repliegues aritenoepiglóticos y los cartílagos aritenoides

• La epiglotitis es una enfermedad grave, poco frecuente, que provoca obstrucción de la vía aérea alta, el diagnóstico debe realizarse en forma precoz para poder iniciar un tratamiento en forma temprana que evite un curso fatal

Síntomas Clínicos… • Infección viral que se sobreinfecta con Staphyilococcus

aureus o Haemophilus Influenzae.

• Dentro de sus manifestaciones clínicas, destaca que éstas son muy similares a las de un cuadro de laringotraqueobronquitis viral, en que el paciente se deteriora en forma súbita, presentando estridor, fiebre alta y compromiso tóxico evidente.

Las medidas a realizar en un paciente con sospecha de epiglotitis son las siguientes…

• Mantener al niño sentado

• Uso de oxígeno

• intubación del paciente (si se confirma la epiglotitis mantener la vía aérea artificial)

• Toma de hemocultivos, hemograma, cultivo de la lesión

• Inicio de tratamiento antibiótico

• Si la sospecha clínica de epiglotitis es muy alta, al paciente no se le debe realizar ningún examen previo a asegurar la permeabilidad de la vía aérea

• En caso de que las condiciones del paciente lo permitan, y/o de que existan dudas en el diagnóstico, se sugiere realizar una Rx lateral de cuello

• No se deben realizar exámenes de sangre mientras el diagnóstico de epiglotitis esté descartado o la vía aérea esté asegurada

• Mantener la vía aérea permeable

• No se puede permitir que un paciente con epiglotitis se extube en forma accidental

• En general, luego de 3 a 4 días de tratamiento antibiótico, el edema de la vía aérea disminuye en forma significativa, lo que permite la extubación

ASMA

Definición

• Considerar el diagnóstico de asma en todo niño mayor de dos años que presente tres o más episodios de obstrucción bronquial o “sibilancias”; asociados o no, a infecciones virales que hallan sido objetivados mediante evaluación médica y que responden a terapia broncodilatadora

• Esta enfermedad puede estar mediada o no por mecanismos alérgicos, en cuyo caso se debe buscar factores de riesgo como: – Padres con asma

– Rinitis alérgica

– Eczema personal

• CRISIS DE ASMA (episodio de obstrucción bronquial aguda que ocurra en el contexto antes mencionado)

Fisiopatología

• Hipersecreción bronquial

• Engrosamiento de la membrana basal

• Aumento de la pared bronquial por inflamación

INFLAMACIÓN DE LA VÍA AÉREA

ASMA

• mediadores inflamatorios determinados por factores genéticos y ambientales

Obstrucción de la Vía Aérea

Gravedad

• La gravedad de una crisis de asma debe ser determinada en forma objetiva para permitir un tratamiento proporcional y adecuado.

• Para esto se incorpora un puntaje de severidad en base a criterios clínicos y flujo espiratorio máximo

• Es importante notar dos situaciones de interés

– La fatiga respiratoria puede dar como resultado disminución de la Frecuencia Respiratoria (FR), disminución del tiraje y aparición de a sincronía tórax-abdomen indicando falla respiratoria inminente

– La auscultación de un tórax silente o la incapacidad para hablar son señal de hipercapnia y grave broncoconstricción hasta demostrar lo contrario

TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA

• Evaluación cardiopulmonar (ABC)

• Oxígeno

– Administrar por cánula nasal, máscara con sistema Venturi o máscara sin recirculación

– Se debe monitorizar por lo menos la SaO2 (se debe mantener mayor a 93%)

Broncodilatadores

• Los ß2-agonistas inhalados (salbutamol) son la terapia de primera línea en la crisis de asma

• Estos fármacos deben ser administrados por vía inhalatoria

• El salbutamol se debe administrar en forma de 2 a 8 inhalaciones por vez para obtener la mejoría clínica deseada

• En aquellos pacientes que requieran FiO2>30% se puede considerar su administración por medio de nebulización

• Los broncodilatadores anticolinérgicos (Bromuro de Ipatropio)

Corticoesteroides

• Los corticoesteroides están recomendados precozmente (durante la primera hora) en el manejo de la crisis de asma

• La administración por vía oral o endovenoso con eficacia similar (excepción de VO contraindicada)

• Su uso asociado a broncodilatadores podría mejorar el efecto en la crisis de asma

EXAMENES DE LABORATORIO

Radiografía de Tórax

• Su indicación se reserva para:

Crisis de asma sin antecedentes de evaluación radiológica previa.

Crisis de asma que no responde a terapia estándar.

Sospecha de inhalación de cuerpo extraño.

Crisis de asma grave (ver escala de gravedad).

Sospecha de complicaciones como neumotórax (1%), neumonía, atelectasias, etc.

Exámen pulmonar asimétrico.

Estudio etiológico

• Panel viral (en pacientes con pródromo)

< 3 años: Inmunofluorescencia directa para virus respiratorios

> 3 años: Inmunofluorescencia directa para Influenza.

> 5 años: IgM para Mycoplasma pneumoniae (tos >7 días).

• Gases arteriales (crisis de asma severa con fatiga muscular o con hipoxemia persistente)

• Hemograma

• Proteína C reactiva

NEUMONIA

Introducción

• Es una causa frecuente de consulta pediátrica y de hospitalización

• En los niños menores de 2 años predominan los virus como causa principal

• La clínica más la radiografía y el momento epidemiológico son los elementos más importantes para orientar la etiología de la neumonía y su subsecuente tratamiento

• Todo paciente con dificultad respiratoria, con requerimientos de oxígeno, deshidratado, con intolerancia a los antibióticos orales o con una neumonía con derrame debe ser hospitalizado.

• Los pacientes con enfermedades de base y lactantes menores de 3 meses tienen mayor riesgo de evolucionar hacia la insuficiencia respiratoria y deben ser hospitalizados

Definición

• Infección respiratoria baja

• Causa fiebre y síntomas respiratorios agudos – Tos

– Taquipnea

– Retracción costal

– Cambios radiológicos pulmonares.

Desde el punto de vista patológico corresponde al compromiso inflamatorio infeccioso del parénquima pulmonar con extensión hasta el nivel alveolar y compromiso variable de la vía aérea distal

– El término neumonitis se debe reservar para la imagen causada por reacción química por aspiración o inhalación

– El diagnóstico de bronconeumonía corresponde a una descripción anatomopatológica y no debe usarse en el ámbito clínico

– IRA baja que es un término vago y no aceptado por el CIE (Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud)

Epidemiologia

• La neumonía es la segunda causa de hospitalización en Chile luego de las enfermedades perinatales.

• Es la causa del 50 % de los egresos hospitalarios en los primeros dos años de vida.

• La mortalidad por neumonía varia según la región del país entre 0,5 - 4 por cada 1000 RN vivos, con un promedio de 1,4 / 1000 RN.

FACTORES DE RIESGO

• Hacinamiento

• Madre fumadora (aumenta al doble el riesgo relativo de neumonías y sibilancias en el lactante)

• Contaminantes intradomiciliarios por uso de combustibles para calefacción y cocina

• Bajo peso de nacimiento

• Asistencia a sala cuna

• Malnutrición

• Madre adolescente y baja escolaridad materna

• Sexo masculino

• Inmunodeficiencia y enfermedades crónicas

Etiología Recién Nacidos

• Las neumonías son causadas por cocáceas gram (+), en especial Streptococcus pneumoniae grupo B y ocasionalmente Staphylococcus aureus, y bacilos entéricos gram (-)

Lactantes de 1 mes hasta niños preescolares menores de 5 años

• El virus respiratorio sincicial es causante de la mayoría de los episodios en lactantes.

• El principal patógeno bacteriano a esta edad es el Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus produce un compromiso respiratorio progresivo, empiema y neumatoceles de rápida progresión.

Niños mayores de 5 años

• Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae son las causas más comunes de neumonía en escolares, adolescentes y adultos jóvenes

Inmunocomprometidos

• Los organismos más frecuentemente involucrados en la etiología de la neumonía en estos pacientes son: bacterias gram (-), citomegalovirus, hongos y en forma creciente, el bacilo de Koch.

Neumonía nosocomial

• Considerarla en pacientes hospitalizados por períodos mayores a una semana, con tratamiento antibiótico, catéteres, tubo endotraqueal, traqueostomía, etc.

• Los gérmenes a considerar son: bacterias gram (+) del tipo Staphylococcus aureus, gram (-) como Pseudomonas aeruginosa, hongos, etc.

Etiología • Los agentes infecciosos involucrados en la neumonía son

múltiples y difíciles de identificar.

• Los factores que pueden ser orientadores de la etiología son: edad, momento epidemiológico, vacunas previas, características radiológicas y severidad del cuadro clínico No existen criterios clínicos que permitan diferenciar en forma absoluta una neumonía viral de una bacteriana.

• Se ha tratado de clasificar en grupos de posibles agentes, de manera de orientar la terapia

Etiología bacteriana

• Inicio brusco de decaimiento

• Anorexia

• Fiebre persistente habitualmente sobre los 39°C asociada a calofríos

• Tos

• Taquipnea.

• Puede existir dolor torácico,

• Llanto agudo con la tos y quejido respiratorio.

• El dolor abdominal es un síntoma frecuente en las neumonías ubicada en las bases pulmonares

CUADRO CLÁSICO

• a la inspección una posición antiálgica (escoliosis hacia el lado afectado)

• disminución de la excursión de un hemitorax

• asimetría en las vibraciones vocales a la palpación

• A la auscultación puede haber asimetría en murmullo pulmonar, crepitaciones y respiración soplante En lactantes o preescolares este cuadro clásico a menudo es incompleto o sólo se observa en etapas muy avanzadas de la enfermedad.

EXAMEN PULMONAR

• Ayuda a la orientación etiológica

• Permite observar condensación alveolar, definida como una opacidad densa de parte de un lóbulo o parte de éste o de todo el pulmón

• Los exámenes de laboratorio con frecuencia muestran leucocitosis, PCR elevada

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

EXAMENES

Neumonia lóbulo superior derecho

Neumonía lóbulo inferior izquierdo

Neumonía redonda Lóbulo superior izquierdo

Neumonía grave por Adenovirus

Etiología viral

• Se da en niños menores de 2 años

• El cuadro clínico se inicia:

– síntomas catarrales

– fiebre bajo 38.5°C

– Tos

– quejido y dificultad respiratoria

Al examen físico hay taquipnea, retracción marcada y precoz, aleteo nasal En la auscultación hay presencia de roncus o sibilancias y crepitaciones gruesas y finas habitualmente muy abundantes y difusas

• La radiografía puede mostrar infiltrados intersticiales, presencia de hiperinsuflación e imágenes de atelectasia

• El hemograma y la PCR no son de gran utilidad y no deben solicitarse en forma rutinaria

Etiología viral más frecuente según la edad del paciente

VIRUS LACTANTES PREESCOLARES ESCOLARES

VRS +++ + +/-

Adenovirus + +/- +/-

Parainfluenza ++ + +

Influenza + ++ ++

Etiología bacteriana más frecuente según la edad del paciente

BACTERIAS LACTANTES PREESCOLARES ESCOLARES

Neumococo +++ +++ +++

Haemophillus influenzae ++ ++ +/-

Staphylococcus aureus + + +

Mycoplasma Pneumonia - + ++

Otras etiologías

• La neumonía atípica habitualmente causada por Myccoplasma neumoniae es de curso sub agudo y típicamente se presenta en escolares

• Los síntomas que predominan son la tos seca y la disnea, asociadas a fiebre baja o sin fiebre.

• En la auscultación pulmonar hay roncus, sibilancias y crepitaciones bibasales

Presentación clínica

• Las manifestaciones clínicas de neumonía en pediatría son diversas, y varían según la edad del paciente, extensión de la enfermedad y el agente etiológico.

• Las manifestaciones clínicas más comunes:

– Tos

– Fiebre

– Quejido respiratorio

– Aleteo nasal y uso de musculatura accesoria

– Taquipnea y disnea

– Los menores de dos meses apnea

• Los síntomas inespecíficos son variados e incluyen irritabilidad, vómitos, distensión y dolor abdominal, diarrea

• Al examen físico, hay que destacar retracción costal, matidez a la percusión, respiración paradójica, disminución del murmullo vesicular, crepitaciones y broncofonía

Indicaciones de hospitalización

– Lactante < 3 meses con sospecha neumonía bacteriana

– Lactante < 6 semanas con sospecha neumonía viral

– Rechazo alimentario, hidratación inadecuada

– Hipoxemia definida como saturación de O2 <93%

– Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio

– Falta de respuesta al tratamiento luego de 48 horas, fundamentada en persistencia de la fiebre, deterioro clínico, progresión radiológica o sospecha de complicaciones

– Pacientes con enfermedad de base (cardiopatía, enfermedad neuromuscular, etc.).

– Dificultad de acceso a centro asistencial (por lejanía o por falta de medio de transporte).

– Visitas repetidas al servicio de urgencia.

– Neumonía con complicaciones (derrame pleural, absceso, etc.).

– Neumonía grave asociada a apnea, sepsis e inestabilidad hemodinámica.

– …

Tratamiento • Evaluación cardiopulmonar rápida (ABC)

• Monitorización

• Evaluación de la severidad en forma frecuente (signos vitales cada 4 horas o según necesidad)

• Los lactantes menores de 3 meses y prematuros están en riesgo mayor de desarrollar sepsis, apneas y debieran ser monitorizados cercanamente.

• Hidratación a líquidos

• Oxígeno (SaO2<93%)

Antibióticos

Menores de 6 semanas

• Ampicilina, Cefotaxima, Cloxacilina

Edad mayor de 6 semanas y preescolar

• Amoxicilina o Ampicilina en el niño < de 2 años. Amoxicilina o Penicilina sódica en el > 2 años.

Escolar

• Amoxicilina oral

Broncodilatadores

• Salbutamol puede ser de utilidad en el tratamiento de la obstrucción bronquial asociada en la neumonía viral.

EXAMENES DE LABORATORIO

• Radiografía de tórax (AP y lateral)

• Ante sospecha de neumonía viral iniciar búsqueda etiológica en aspirado nasofaríngeo – Detección rápida (<1 hora): Test pack para VRS, Influenza A-B y ADV.

– Panel Respiratorio Directo (<24 h): inmunofluorescencia directa (IFD) para VRS, Influenza A-B, parainfluenza 1, 2 y 3 y ADV.

• Ante sospecha de neumonía bacteriana (clásica) búsqueda etiológica: – Hemocultivo

– Exámenes generales (hemograma, PCR)

COMPLICACIONES PULMONARES

• Atelectasias (infecciones de origen viral)

• Neumatocele o presencia de bulas.

• Excavación, absceso o progresión a neumonía necrotizante

• Derrame pleural – empiema

• Insuficiencia respiratoria

SINDROME BRONQUIAL

OBSTRUCTIVO SBO

TRABAJO EN CLASES

• REVISE EL SIGUIENTE ARTICULO Y…

–RESUMA LAS PRINCIPALES CARACTERISTICAS DEL SBO

–REALICE UN PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA ENFOCADO AL DIAGNOSTICO DE SBO