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PRÁCTICO ORL

2 Mayo 2011

Int. Gabriela Szita Ceroni

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OBJETIVOS

Abordar casos clínicos de lasmaterias vistos hasta la fecha.

Solucionar dudas y diagnósticosdiferenciales.

Primer abordaje de imagenologíaen ORL.

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CASOS CLÍNICOS

Oído – Nariz – Patología sinusal

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CASO 1: RINOSINUSAL

Antecedentes- Mujer de 28 años de edad.

- Consumidora habitual de cocaína medianteaspiración por la nariz.

- Acude por iniciativa propia a urgencias por

presentar rinorrea y molestias nasalesinespecíficas.

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EXPLORACIÓN

En los primeroscortes realizadosse aprecian

imágenescompatibles conprocesosinflamatoriosinespecíficos.

 Tras la

exploraciónhabitual y la faltade respuesta altratamiento, sedecideexploración

radiológica.

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En los cortesaxiales, en el tac de

senos se apreciapérdida desustancia deltabique nasal.

La pérdida desustancia de partesblandas, esaproximadamentede 1 cm, y está enrelación directa con

el consumo decocaína

Diagnóstico:

Destrucción de partes blandasde tabique nasal en adicto a

cocaína.COMO SE PRODUCE EL DAÑO??

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CASO 2: RINO Paciente F.M.A Mujer 29 anos. Ciudad de aden

2003.

Cefaleas de larga evolucion, “desde laadolescencia”, tratada con analgesicos y sedantes

por años, sin efecto benefico importante.El dolor aparece en la mañana o despierta a lapaciente y persiste incluso días.La paciente no relaciona ningun síntoma nasal conel dolor.

Examen fisico:[datos positivos]Compresion del cornete medio nasal por unadesviación parcial del septum [ colisiónturboceptal]

Estudios; 

Rayos x paranasales normales,eegnormal,tomografia de SNC normal examenes de 

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En la imagen seaprecia espolón en

fosa nasal izq. queha divididocompletamente elcornete medio y

casi llega a tomarcontacto con laláminaintersinusonasaldel mismo lado.

¿ porque leduele ??

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CEFALEA RINÓGENA

Objetivo:Llamar la atención sobre un diagnostico poco tomadoen cuenta.

Concepto:Cefalea cuyo origen esta en la compresión del cornetemedio nasal.

Características: Dolor que esta presente al despertar o despierta alpaciente, generalmente se describe como que nace en

la raiz nasal, entrecejo o region periorbitaria y seextiende a un hemicraneo incluso region occipital.Su intensidad va desde la pesantez hasta crisisinsoportables.Se acompaña en ocasiones de obstrucción nasalunilateral y rinorrea del mismo lado que solo seevidencia en las crisis.

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CEFALEA RINÓGENA Etiopatogenia: Colisión turboseptal que produce: 

a. Irritación de las terminaciones nerviosas nasales

b. Congestión sanguíneo linfática retrograda hacia zonas delSNC.

Causas: 

-Desviación septal alta-Masas endonasales [tumores, polipos]-Hipertrofias de cornetes [rinitis alergicas]

Diagnostico diferencial: 

-Sinusitis-Migraña-Cefalea de Horton-Neuralgias trigeminal o ciliar-Tumores craneo faciales

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CASO 3: ANILLO DE WALDEYER

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SAHOS

Cuadro de somnolencia excesiva, trastornoscognitivo-conductuales, respiratorios,cardiacos, metabólicos o inflamatoriossecundarios a episodios repetidos de

obstrucción de la vía aérea superior (VAS)durante el sueño (SEPAR, 2010).

Esta obstrucción se produce por el colapso de

las partes blandas de la orofaringe, lo quedetermina hipoxemia e interrupciones delsueño no conscientes y somnolencia ycansancio diurnos (GES, 2005)

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SAHOS

De causa obstructiva: Alteracionesanatómicas (congénitas o adquiridas) querepercutan estructural o funcionalmente enlas vías respiratorias superiores: amígdalas

hipertróficas, poliposis nasal, malformacionesmaxilofaciales (Epstein LJ, 2009).

El índice de IAH determina la gravedad del

SAHS: Leve: IAH= 5-14,9 Moderada: IAH= 15-29,9 Grave: IAH > 30

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CASO 4: RINOSINUSAL que ve??

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CASO 5

Paciente de sexo femenino, de 12 años deedad,

con antecedentes de otitis media crónicaderecha, con mala adherencia al tratamiento.Destacabauna sintomatología de hipoacusia derecha, de

carácter progresiva, asociada con períodosrecurrentes de otorrea ipsilateral de 5 años deevolución.

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Ingresa el día 13 de agosto de 2001 a unhospital pediátrico de Santiago por un cuadrode otalgia derecha junto con secreciónpurulenta, compromiso del estado general,

cefalea, fiebre, mareos y vértigos con labipedestación imposibilitando ladeambulación. Al examen clínico resaltabauna hipoacusia derecha evidente, junto con

otorrea y nistagmus hacia el oídocomprometido.

Otitis media crónicareagudizada y

laberintitis secundaria.Como se produce ??

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Recibe tratamiento antibiótico por 7 días con

cefotaxima, con buena respuesta, y es dadade alta en satisfactorias condicionesgenerales.

Al alta se le indica completar tratamientoantibiótico por vía oral y tópico en oídoderecho, indicaciones que finalmente no llevaa cabo.

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Reingresa un mes más tarde en malascondiciones generales, con cefalea, mareos,vómitos, signos meníngeos, ataxia ydismetría. Se solicita una TC y una RMN de

cerebro que revelan la presencia de un focode absceso cerebeloso en hemisferio derechoy una cavidad mastoídea ocupada

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¿¿ como llegó acompromiso delcerebelo??

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MANEJO

Es derivada al Servicio de Otorrinolaringología

del Hospital Dr. José J. Aguirre, donde se lerealiza una operación radical modificada deoído derecho, encontrándose tejidocolesteatomatoso que ocupaba la cavidadmastoídea, con destrucción de la cadena dehuesecillos. Se retira todo el colesteatoma yse efectúa una plastía del conducto auditivo

externo.La paciente evoluciona con una hipoacusiaderecha evidente y es dada de alta, enbuenas condiciones generales.

COMPLICACIONESOMC??

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COMPLICACIONES OMC

1. Intratemporales: Oído medio: parálisis facial, lesión de la cadena de

huesecillos, perforación de la membrana timpánica. Región mastoídea: petrositis, reducción de la

neumatización, mastoiditis coalescente. Oído interno: laberintitis, pérdida de la audiciónneurosensorial.

2. Extratemporales: Intracraneanas: abscesos extradurales, abscesos

subdurales, abscesos cerebrales y cerebelosos,meningitis, tromboflebitis del seno lateral, hidrocefaliaótica

Extracraneales: Abscesos cigomáticos, abscesosretroauriculares.

Otras: del desarrollo, de la conducta 

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IMAGENES EN ORL 

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QUE BUSCAR EN LAS IMAGENES Naturaleza y extensión patológica

Variación anatómica (patológica o variante)ante un tto quirúrgico

Posibles complicaciones

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No seamos feministas …..

 TAMBIEN HAY VARONES ..

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OIDO 

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RX SIMPLE

SCHULLER mayer

CHAUSSE III TRANSORBITARIA BILATERAL COMPARATIVA

( Towne ) STENVERS

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 TAC

 TAC DE AMBOS HUESOS TEMPORALES

(con ventana osea) AXIAL Y CORONAL Con o Sin contraste

Reconstruccion sagital Reconstruccion 3D

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PERMITE EVALUAR

Limites oseos y dehiscenciasNeumatizacion de mastoides (neumatizadas,

diploicas, eburneas)CAI / CAE

Laberinto oseo (oido interno)Cadena osicular VII 1º 2º 3º porcion Relacion con las estructuras vasculares cercanas

(seno lateral, golfo de la yugular, carotida

intena)

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INDICACIONES

Previo a cirugia otologica Otitis medias cronicas para diagnóstico en

casos dudosos (ej. colesteatomatosa) Traumatismos Neoplasias Malformaciones auditivas Osteodistrofias

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OMC ATELECTASIA

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OMC COLESTEATOMATOSA

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FRACTURA DE PEÑASCO

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CA DE CAE

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OTOESCLEROSIS

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RMN

RMN DE Conducto Auditivo Interno Y AnguloPonto Cerebeloso

Con y/o sin gadolinio

De eleccion para: Patologias tumorales intracanaliculares en el CAI y

APC Patologias vasculares (angio RMN) Lesiones desmielinizantes

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RMN

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 T1 T1  T2 T2AGUAAGUA

(LCR)(LCR)NEGRO (HIPO)NEGRO (HIPO) BLANCOBLANCO

(HIPER)(HIPER)

GRASAGRASA BLANCABLANCA GRISGRIS

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SCHWANOMA DEL VIII

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MENINGIOMA

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LABERINTITIS OSIFICANTE

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NARIZ Y CPN 

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SENOS PARANASALES: DESARROLLO

Seno Maxilar: al nacimiento.visible 2 o 3 meses

Celdillas etmoidales: al nacimiento:visibles 3 – 6 meses

tamaño adulto a los 10 – 12 años Seno esfenoidal: 1 a 2 años Senos frontales: 8 a10 años

tamaño adulto a los 14 años

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RX SIMPLE

RX CAVUM PERFIL FNP / CALDWELL MNP / WATERS

LATERAL DE CRANEO PERFIL DE HUESOS PROPIOS

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CAVUM

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RX CAVUM FIBRO VERSUS RX

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GRADOS DE V.A.

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MNP: WATERS

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FNP: CALDWELL

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RX LATERAL DE CRANEO

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RX HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ

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RX: FRACTURAS DE LE FORT

Fracturas faciales:Le Fort I - Fractura transversal quesepara los alvéolos de las piezas dentalessuperiores de la porción superior delmaxilar superior.

Le Fort II - La fractura se extiende através de las paredes medial y lateral delseno maxilar y a través de los huesosnasales resultando en un fragmento defractura en forma de pirámide.

Le Fort III - Los huesos faciales estáncompletamente separados delcráneo (disyunción craneofacial ).Lasfracturas pasan a través de lasparedes medial y lateral de las órbitas y

por el arco cigomático. 

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 TAC

 TAC DE MACIZO CRANEOFACIALAXIAL – CORONAL

Con o sin cte

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INDICACIONES

Sinusitis cronica Sinusitis aguda complicada Traumatismos

Neoplasias Insuficiencia ventilatoria nasal (desviacionseptal, apnea de sueño, etc)

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SINUSITIS MAXILAR

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ETMOIDITIS

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QUISTE DE RETENCION

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SINUSITIS FUNGICA

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CORNETE MEDIO BULLOSO

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ATRESIA DE COANAS

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FISURA PALATINA

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MUCOCELE ESFENOIDAL T2

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PAPILOMA INVERTIDO

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OSTEOMA

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FRACTURAS

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FRACTURAS

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RMN

RMN AXIAL-CORONAL-SAGITAL Con o Sin gadolinio

INDICACIONES Para distinguir tejido solido (ej tumor) de las

secresiones proteicas (ej.sinusitis cronica) Tumores

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SINUSITIS

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 TUMOR VS SECRECION

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SINUSITIS T2

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SINUSITIS T2

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ENCEFALOCELE T2

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CA ESCAMOSO T1

FIBROANGIOMA NASOFARINGEO

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FIBROANGIOMA NASOFARINGEO JUVENIL

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FIN!!

A DESCANSAR!!!