pedro gÓmez de quero masÍa ucip …campus.usal.es/~ogyp/clases teoricas 2013 2014/licenciatura...

PEDRO GÓMEZ DE QUERO MASÍAUCIPpedrogomezdequero@usal.es

EPIDEMIOLOGÍA

• Causa del 23 % de los ingresos en UCIP (4,7% shock séptico).

• 10 % de toda la mortalidad en niños.

• Prototipo: Sepsis meningocócica.

• Incidencia 56-60/100000 niños/año (en menores de 1 años 500-900/100000 niños/año). Aumentando por enfermedades crónicas.

MORTALIDAD Sepsis severa 9-12 %

Shock séptico 20-40%

DEFINICIONES

• La definición actual de sepsis se ha hecho por consenso de expertos

• 2001 Conferencia Internacional sobre la Definición de la Sepsis

• Adaptación pediátrica 2005 (Pediatric Critical CareMedicine)

DEFINICIONES

• BACTERIEMIA : Presencia de bacterias vivas en la sangre.

• SIRS: Cuadro de inflamación sistémica (asociado o no a infección) definido por la presencia de, al menos, dos criterios de los siguientes, uno de los cuales debe ser temperatura anormal o alteración en el recuento leucocitario

1- ALT. TERMOREGULACIÓN (CENTRAL) > 38,5ºC o < 36ºC.

2- TAQUICARDIA: > 2DS cualquier edad en ausencia de estímulos externos, fármacos o dolor.

3- TAQUIPNEA: > 2DS a cualquier edad o necesidad de ventilación mecánica (salvo por

necesidad de anestesia o patología neuromuscular).

4- LEUCOCITOS: ó para la edad (no secundarios a QT) o >10% cayados

DEFINICIONES

• BACTERIEMIA : Presencia de bacterias vivas en la sangre.

• SIRS: Cuadro de inflamación sistémica (asociado o no a infección) definido por la presencia de, al menos, dos criterios de los siguientes, uno de los cuales debe ser temperatura anormal o alteración en el recuento leucocitario

1- ALT. TERMOREGULACIÓN (CENTRAL) > 38,5ºC o < 36ºC.

2- TAQUICARDIA: > 2DS cualquier edad en ausencia de estímulos externos, fármacos o dolor.

3- TAQUIPNEA: > 2DS a cualquier edad o necesidad de ventilación mecánica (salvo por

necesidad de anestesia o patología neuromuscular).

4- LEUCOCITOS: ó para la edad (no secundarios a QT) o >10% cayados

DEFINICIONES

EDAD TAQUIC BRADI FR LEUCOS(X103/MM3)

TAS p5(mmHg)

RN >180 <100 >50 >34 <59

< 1 MES >180 <100 >40 >19,5 ó <5 <69

1-12 MESES >180 <90 >34 >17,5 ó <5 <75

PREESCOLAR >140 - >22 >15,5 ó <6 <74

ESCOLAR >130 - >18 >13,5 ó <4,5 <83

ADOLESCENTE >110 - >14 >11 ó <4,5 <90

DEFINICIONES

• INFECCIÓN: Sospecha o confirmación de germen patógeno o un síndrome clínico asociado con alta posibilidad de ser infeccioso.

• SEPSIS: SIRS en presencia o evidencia de infección.

• SEPSIS GRAVE: Sepsis + disfunción cardiovascular o respiratoria o de dos o más de otros órganos.

• SHOCK SÉPTICO: Sepsis con disfunción cardiovascular a pesar de la administración de fluidoterapia (40 ml/kg de suero isotónico en una hora).

DEFINICIONES

DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR

1- TAS <2DS para la edad o

2- Necesidad de drogas vasoactivas para TAS para la edad o

3- 2 de los siguientes: - EB >5 mEq/L

- Láctico art x2

- Diuresis < 0,5 cc/kg/h

- Relleno capilar >5”

- Dif Tª central/perif >3ºC

DISFUNCIÓN RESPIRATORIA

1- PaO2/FiO2 <300 mmHg (sin cardiopatía congénita cianógena ó alt

pulm) o

2- PaCO2 > 65 mmHg o PaCO2 > 20 mmHg de la basal o

3- FiO2 > 50% para SatpO2tc 92%

4- Necesidad de ventilación mecánica (invasiva o no invasiva)

DEFINICIONES

DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA

1- Glasgow ≤ 11 o

2- Deterioro del estado mental con Glasgow ≥ 3 del previo

DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA

1- Plaquetas < 80000/mm3 o 50% del valor más alto de los 3 días

previos o

2- INR >2

DISFUNCIÓN RENAL

- Creatinina en sangre 2 veces el límite alto para la edad o 2 veces la

basal.

DISFUNCIÓN HEPÁTICA

- BR 4 mg/dL (excepto RN) o ALT > 2 veces límite normal para la edad

ETIOLOGÍA

Neonato Estreptococo agalactiaeE. ColiKlebsiellaListeriaEstafilococo aureusHerpes

1-3 meses = neonatosNeumococoMeningococo

>3 meses NeumococoMeningococoEstafilococo aureusE. ColiEstreptococo pyogenesSalmonella

FISIOPATOLOGÍA

FOCO DE INFECCIÓN

PRODUCTOS PARED BACTERIANA(Lipopolisacárido, Ácido Teicoico)

MEDIADORES PRIMARIOS:

Citoquinas proinflamatorias: TNF alfa, IL-1,IL-6, IL-8

Citoquinas antiinflamtorias: IL-4, IL-10, IL-13

TLR4(+) COMPLEMENTO

(+) PMN

DAÑO CAPILAR

Y ENDOTELIAL

SIRS CARSMEDIADORES SECUNDARIOS:

PGs y leucotrienos

Oxidantes

Óxido Nítrico (NO)

VASODILATACIÓN

DAÑO ENDOTELIAL

(+) COAGULACIÓN

Vía intrínseca y extrínseca

(-) FIBRINOLISIS

FORMACIÓN DE

TROMBOS

HIPOPERFUSIÓN

SHOCK

SDMO

FISIOPATOLOGÍA

Hipovolemia Alteración tono y permeabilidad vascular

Metabolitos depresores

Disfunción miocárdica Isquemia miocárdica

Efecto adrenérgico

Inadecuado transporte y utilización del oxígeno

Metabolismo anaerobio

Acidosis láctica

Daño celular

CLÍNICA

• Lactantes Signos y síntomas inespecíficos.

• Fiebre + petequias púrpura Meningococemia

• Deterioro muy rápido.

• La taquicardia y la taquipnea son signos precoces de shock. La hipotensión es un signo tardío.

¡¡ El diagnóstico es clínico!!

CLÍNICA

SHOCK CALIENTE

Saltones

Grande

Calientes

SHOCK FRÍO

Débiles

Pequeño

Frías

Mal estado general

Fiebre, FC, FR

Onubilación/irritabilidad

Diuresis

relleno capilar

PULSOS

GRADIENTE ARTERIAL

(TAS-TAD)

EXTREMIDADES

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Hemograma:

Leucocitosis o leucopenia (peor pronóstico)

Granulación tóxica y vacuolas citoplasmáticas en los neutrófilos

• Reactantes de fase aguda :

Proteína C reactiva (PCR). Se comienza a elevar a las 6 horas, pico a las

48 horas. Inespecífica (infecciones víricas, traumatismos, cirugía)

Normal: < 2 mg/dL

Alta probabilidad infección bacteriana: > 8 mg/dL

Procalcitonina: más sensible, precoz y específica que PCR

Normal: < 0,5 ng/mL

Sepsis: > 2 ng/mL posible, > 10 ng/mL alta probabilidad.

1. Marcadores analíticos de infección

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Hemocultivos

Dos periféricos (si portador de catéter central, hemocultivo del mismo)

• Líquido cefalorraquídeo si sospecha participación meníngea.

Contraindicado si inestabilidad hemodinámica y coagulopatía

• Cultivos según origen ( urocultivo, coprocultivo, líquido pleural,

líquido articular, aspirado traqueal…)

• Técnicas de biología molecular

Pueden ser positivas incluso tras inicio de antibioterapia

• Técnicas de detección de antígenos bacterianos: Neumococo,

Meningococo, Estreptococo agalactiae

• Pruebas de imagen

2. Identificación de agente y foco infeccioso

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

3. Marcadores de disfunción orgánica

•Hemograma:

Anemia y trombopenia.

•Alt coagulación:

Datos de Coagulación Intravascular Diseminada (CID): prolongación TP

y TTPA, descenso Fibrinógeno, aumento de PDF y Dímero D.

•Metabólico:

Alcalosis respiratoria acidosis metabólica

Lactato signo pronóstico

Disfunción hepática (aumento de GOT, GPT, BR,amonio)

Disfunción renal (aumento Urea y Creatinina). Alteración iones.

Hipo/hiperglucemia

CRITERIOS DE GRAVEDAD

• Edad (pequeños)

• Shock (gradiente de Tª > 3ºC,

frialdad de extremidades.

relleno capilar > 3”).

• Empeoramiento rápido de

estado general o de la púrpura.

• Ausencia de meningitis.

• Coma o estupor.

Neutropenia < 1000/mm3

Leucopenia < 4000/mm3

Trombopenia < 100000/mm3

Fibrinógeno < 250 mg/dl

Disfunción miocárdica (ECO).

Hipocalcemia < 0,8 mmol/L.

Hiperpotasemia > 5 mEq/L.

Aumento de lactato

PRONÓSTICO

• Alta mortalidad a pesar de la mejora asistencial, de ahí las

campañas internacionales y nacionales para el diagnóstico y

tratamiento precoz (EDUSEPSIS)

• Complicaciones:

• Secuelas neurológicas permanentes

• Amputación de extremidades por necrosis

TRATAMIENTO

• La sepsis es una emergencia médica

• Cada hora de retraso de tratamiento aumenta la mortalidad

Día mundial de la sepsis

13 septiembre 2013

EDUSEPSIS

TRATAMIENTO

1. Medidas generales: A, B, C.

2. Administración de VOLUMEN + ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA

3. Fármacos vasoactivos / Ventilación mecánica

4. Corrección de alteraciones electrolíticas y coagulación

5. Tratamientos controvertidos/ experimentales.

¡¡ REPOSICIÓN DE VOLUMEN Y TRATAMIENTO DE LA

INFECCIÓN DE MANERA PRECOZ Y AGRESIVA!!

TRATAMIENTO

Reconocimiento PRECOZ del shock.

•ABC y OXÍGENO (10 L/min)

• Canalizar 2 vías venosas ( 2 minutos si no vía intraósea).

•Recoger hemocultivo y analítica.

• No intentar de entrada vía central.

1. MEDIDAS GENERALES

TRATAMIENTO

Neonatos Ampicilina + Gentamicina

+ Cefotaxima (si sospecha meningitis)

Lactante < 3 meses Ampicilina + Cefotaxima ó Ceftriaxona

CEFOTAXIMA O CEFTRIAXONA 80 mg/kg/ dosis

2. ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA

• Añadir Vancomicina si sospecha de neumococo o portador de cateter venoso.

• Inmunodeprimidos o neutropénico febril Ceftazidima + aminoglucósido.

• Anaerobios añadir Metronidazol ó Clindamicina

• Hongos Anfotericina B

TRATAMIENTO

•¿Coloides o cristaloides? En principio cristaloides (SSF 0,9%).

•20 cc/kg en 5´

Valorar: FC, relleno capilar, nivel de

conciencia y TA

• 20 cc/kg

Reevaluar 20 cc/kg

Traslado a UCIP

Inicio inotrópicos periféricos

Dopamina/Dobutamina 10 cc/h10mcg/kg/min

• Si después de 40-60 cc/kg de líquidos no existe mejoría considerar intubación

• En ocasiones hasta 200 cc/kg. < respuesta que los adultos.

2. EXPANSIÓN DE VOLUMEN

TRATAMIENTO

SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOTERAPIA

•UCIP:

• Canalización vía central (monitorización PVC)

• Canalización de arteria (monitorización invasiva TA)

• Sondaje vesical (monitorización diuresis).

•Normalizar FC

•Relleno capilar <2”

•TA normal sin diferencia de

pulsos central/periférico

• Estado mental normal

•Diuresis > 1 mL/kg/h

•Lactato < 4 mmol/L

• Mejorar exceso de bases

• PVC 8-12 mmHg

•Satvcs O2 > 70%OB

JET

IVO

S

TRATAMIENTO

3. FÁRMACOS VASOACTIVOS

Dopamina 5-20 mcg/kg/min

o Dobutamina 5-15 mcg/kg/min

Shock frío Shock caliente

ADRENALINA NORADRENALINA(0,1-2 mcg/kg/min) (0,01-3 mcg/kg/min)

SHOCK REFRACTARIO A CATECOLAMINAS

TRATAMIENTO

A) Shock caliente con hipotensión

• Titular volumen + Noradrenalina

• Considerar Terlipresina

B) Shock frío con hipotensión

• Titular volumen + Adrenalina

• Considerar Levosimendan

C) Shock frío con TA normal

• Considerar Milrinona o Levosimendan

TRATAMIENTO

Terlipresina

• Análogo de la Vasopresina de larga duración (6 h)

• Medicación de rescate. Uso compasivo

• Efectos secundarios: Isquemia cutánea, extremidades,

oliguria, rabdomiolisis, acidosis metabólica, colitis

isquémica, hipopotasemia.

3. FÁRMACOS VASOACTIVOS

TRATAMIENTO

3. VENTILACIÓN MECÁNICA

INDICACIONES DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL en sepsis

• Patrón respiratorio ineficaz

• Disminución del nivel de conciencia

• Insuficiencia respiratoria aguda

• Shock refractario a fluidos y Dopamina

Iniciar ventilación mecánica precoz para disminuir el consumo de O2

TRATAMIENTO

• ANEMIA Mantener Hb 10 mg/dl

• COAGULOPATÍA

Plaquetas (<100000 con sangrado + CID)

Plasma fresco congelado

Factores de coagulación si están deficitarios

• ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS

Sobre todo Hipo/Hiperglucemia

Hipocalcemia

Acidosis

4. ALTERACIONES BIOQUÍMICAS Y HEMATOLÓGICAS

TRATAMIENTO

5. TRATAMIENTOS CONTROVERTIDOS

CORTICOIDES Hidrocortisona.

Indicaciones:

• Shock refractario a catecolaminas

• Sospecha o confirmación de insuficiencia suprrarrenal

Insuficiencia suprarrenal

Cortisol basal < 18 mcg/dL o un < 9 mcg/dL tras estimulación con ACTH

PÚRPURA

TRATAMIENTO

• Heparina, antitrombina III. No mejoran morbimortalidad.

• Proteína C activada

Glucoproteina vitamina K, dependiente.

Antitrombótica, profibrinolítica y antiinflamatoria

Niveles en sepsis grave y se correlacionan con el pronóstico

Drotecogina (activada) es una forma recombinante de PCA humana

Retirada desde el 2012 por aumento de mortalidad

5. TRATAMIENTOS CONTROVERTIDOS

TRATAMIENTO

Inmunomoduladores:

•Anticuerpos frente a citoquinas ( IL-1, TNF )

• BPI (proteina incrementadora de la acción bactericida y la

permeabilidad)

• Inmunoglobulinas

• Plasmaféresis

5. TRATAMIENTOS CONTROVERTIDOS

Hemofiltración:

•Técnica de reemplazo renal indicada en insuficiencia renal o

sobrecarga hídrica o alteraciones electrolíticas graves

•Base: depuración de toxinas circulantes IL-1, TNF alfa

•Alto flujo. Filtros de polimixina.

•No demostrado aún mejor pronóstico. NO INDICACIÓN

RUTINARIA

TRATAMIENTO

ECMO (oxigenación con membrana extracorpórea)

SHOCK REFRACTARIO

0 min5 min

Reconocimiento de sepsis y shockABC Mantenimiento de vía aerea y acceso venoso

20 cc/kg de coloides ó cristaloides hasta 60 cc/kgCEFOTAXIMA 80 mg/kg/dosis

Vía central y arterial. Dopamina y/ó dobutamina

Shock frio adrenalina Shock caliente NoradrenalinaMantener PAM-PVC y SVO2> 70%

¿Riesgo de insuficiencia adrenal?

Cortisol basal.Hidrocortisona Cortisol basal ó (+) con ACTH.No Hidrocortisona

TA N. Shock frio.SVO2<70%

TA. Shock frio.SVO2<70%

TA . Shock caliente.SVO2>70%

Añadir Milrinona+ VolumenLevosimendan

Volumen + NoradrenalinaVolumen + AdrenalinaLevosimendan

Medir GC y continuar tratamiento para mantener PAM-PVC y Ic >3.3 y < 6L/min/m2

Considerar ECMO

Shock persistente resistente a catecolaminas

Shock refractario

60 min

SI NO

Shock resistente a catecolaminas

Shock refractario a volumen

Shock resistente a volumen-DA/DB

15 min

Considerar TERLIPRESINA

BIBLIOGRAFÍA

1. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Definitions for sepsis and organ

dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 2-8.

2. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, De Caen A, Deyman A et al.

Clinical practise parameters for hemodynamic support ofpediatric and

neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical

Care Medicine. Crit Care Med 2009; 37: 666-88.

3. Alonso Salas MT, de Carlos JC, Gil J, Pinto I, Quintilla JM, Sánchez JI.

Documento de consenso SECIP-SEUP de sepsis grave y shock séptico en

Pediatría. Disponible en http://www.secip.com/publicaciones/protocolos

4. Casado J. Shock séptico: fisiopatología en Ruza F. Tratado de cuidados

intensivos pediátricos. Ediciones Norma. Madrid. 3ª edición. 2003. pags 371-6.

5. Bosmann M, Ward P. The inflamatory response in sepsis. Trends in Inmunolgy2013; 34 (3): 129-36.

pedrogomezdequero@usal.es