pedoman penyusunan penyusunan dokumen akreditasi-2
Post on 05-Jul-2018
258 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
1/60
PEDOMAN
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT2009
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
2/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
KATA PENGANTAR
Peran dokumen di dalam akredita i an!atla" #entin! karena
meru#akan $ukti $a"%a ke!iatan tela" dilak anakan e uai den!an
tandar dan #ro edur &an! tela" di$akukan e'ara tertuli (
)alau#un dokumen &an! "aru di ia#kan uda" di*ela kan di dalam
tandar+ #arameter+ de,ni i o#era ioanl erta 'ara #em$uktian
dokumen di dalam In trumen Akredita i+ namun am#ai aat ini
ma i" erin! ter*adi #er$edaan #er e# i dalam #en&u unan
dokumen+ $aik men&an!kut -ormat+ *eni dan ma'am dokumen(
.uku Pedoman Pen&u unan Dokumen Akredita i ini di"ara#kan
da#at meminimali a i #er$edaan #er e# i ter e$ut dan
mem$erikan a'uan &an! *ela tentan! -ormat+ *eni dan ma'am
dokumen akredita i( Den!an $uku #edoman ini di"ara#kan da#at
mem$antu ruma" akit dalam mem#er ia#kan akredita i k"u u n&a
dalam #en&u unan dokumen akredita i
.uku Pedoman Pen&u unan Dokumen Akredita i ini $eri i a'uan/
a'uan untuk men&u un ke$i*akan+ #edoman+ #ro edur+ #ro!ram dan
e alua i ke!iatan( Di dalam $uku #edoman ini *u!a di$erikan
'onto"/'onto" untuk memuda"kan ruma" akit dalam men&u un
dokumen akredita i(
Semo!a .uku Pedoman Pen&u unan Dokumen Akredita i ini da#at
$erman-aat $a!i ruma" akit dan #i"ak/#i"ak lainn&a &an! terkait
den!an #en&elen!!raan akredita i ruma" akit
Ak"irn&a aran dan korek i demi #er$aikan $uku #edoman ini
an!at kami "ara#kan(
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 2
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
3/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
Terima ka i"(
Tim Penyusun
1( dr( H( .oedi"artono+MHA
2( dr( u%i"ar i"+ MS'
3( dr( S&o-&an S&a"$oedin+ MHA
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 3
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
4/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
SAMBUTAN DIREKTUR EKSEKUTIF KOMISI
AKREDITASI RUMAH SAKIT.
Pu*i &ukur kita #an*atkan ke"adirat Tu"an Yan! Ma"a E akarena $erkat ra"mat dan rid"o/N&a maka tela" ter u un .ukuPedoman Pen&u unan Dokumen Akredita i ini( .uku #edoman ini
an!atla" #entin! karena dokumen akredita i ruma" akit adala"meru#akan alat $ukti #endukun! #enilaian akredita i(
A!ar #elak anaan akredita i ruma" akit le$i" $aik danterara" maka Komi i Akredita i Ruma" Sakit akan men&u un 45em#at6 #edoman/#edoman e$a!ai $erikut 7
1( Pedoman Akredita i Ruma" Sakit(2( Pedoman Pen&u unan Dokumen Akredita i Ruma" Sakit(3( Pedoman #eneta#an ur eior dan #em$im$in! 5'redentialin!64( Pedoman etika ur eior dan #em$im$in!
Pada aat ini+ #edoman #oint 16 dan 26 tela" di ele aikan dandi"ara#kan 2 5dua6 #edoman lainn&a da#at e!era di ele aikan ole"Komi i Akredita i Ruma" Sakit
.erda arkan "al ter e$ut diata maka+ .uku PedomanPen&u unan Dokumen Akredita iini meru#akan ala" atu dari ran!kaian $uku #edoman &an! dikeluarkan ole" Komi i Akredita i Ruma" Sakit
Ak"ir kata+ ke#ada Tim Pen&u un a&a men!u'a#kan terimaka i" ata *eri" #a&a" audara dan elamat men!!unakan $uku#edoman ini+ emo!a den!an diter$itkann&a $uku ini da#atmem$erikan man-aat $a!i ruma" akit+ ur eior+ #em$im$in! dan#i"ak/#i"ak lain &an! terkait den!an akredita i ruma" akit( Dan
e#erti $uku/$uku #edoman lainn&a e alua i $erkala ter"ada# $uku#edoman ini "aru teru dilakukan e uai #erkem$an!an IPTEK dan#en!em$an!an #ro!ram akredita i ruma" akit(
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 4
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
5/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
Terima ka i"
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Dr. H. Boedih r!ono" MHA#Dire$!ur E$se$u!i%&
DAFTAR ISI '
KATA PEN8ANTAR 2
SAM.UTAN DIREKTUR EKSEKUTI: KOMISI AKREDITASI
RUMAH SAKIT (
3
DA:TAR ISI
(
4
.A. I 7 PENDAHU UAN
((
;
.A. II 7 DOKUMENTASITASI AKREDITASI <
.A. III 7 KE.I=AKAN DAN PEDOMAN
((
11
.A. I> 7 PROSEDUR 1;
.A. > 7 PRO8RAM 2?
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 5
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
6/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
((.A. >I 7 E>A UASI DAN TINDAK
AN=UT (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
3@
.A. >II 7 PENUTUP ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
((((((((((((((((((((((((((((((((
3;
am#ir
an
7
2( onto"
SPO (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
((((((((((((((((
39
3( onto"
PRO8RAM (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
((((((((((((((((
43
BAB IPENDAHU(UAN
Akredita i RS meru#akan #ro!ram #enin!katan mutu &an!
dilakukan den!an mem$an!un i tem dan $uda&a mutu( Melalui
akredita i RS akan ada #er$aikan i tem di RS &an! meli#uti in#ut+
#ro e dan out#ut( Standar in#ut RS &an! terdiri dari -a ilita dan
um$er da&a manu ia "aru di#enu"i ole" RS+ edan!kan tandar
#ro e &an! terdiri dari ter edian&a ke$i*akan+ #edoman+ #ro edur
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 6
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
7/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
dan $ukti terlak anan&a ke!iatan "aru terDOKUMENta i den!an
$aik( Standar out#ut &an! meru#akan kiner*a RS &an! diukur
den!an indikator mutu RS *u!a "aru terDOKUMENta i e'ara teru
meneru (Selain itu+ e alua i "aru dilakukan e'ara teru /meneru $aik
e alua i ter"ada# in#ut+ #ro e mau#un out#ut RS e"in!!a PD A
'&'le 5Siklu Plan+ Do+ "e'k+ A'tion6 teru $er*alan dan
dilak anakan+ &an! #ada ak"irn&a men*adi $uda&a mutu(
Di lain #i"ak+ Akredita i RS *u!a meru#akan uatu #ro e #enilaian
ole" #eer e'ara teratur atau re!uler+ &an! dimulai den!an el-
a e ment RS kemudian eBternal #eer re ie% 5 ur ei akredita i6
ole" Komi i Akredita i RS den!an tu*uan untuk menilai keakuratan
tin!kat kiner*a di"u$un!kan den!an tandar+ 'ara im#lementa i
#enin!katan #ela&anan ke e"atan e'ara $erke inam$un!an dan
untuk meneta#kan tatu akredita i(
Sur ei akredita i RS &an! dilakukan ole" KARS meli#uti 7
Melakukan e alua i DOKUMEN &an! di ia#kan RS untuk
menun*ukan #emenu"an tandar
)a%an'ara atau in-orma i er$al tentan! #elak anaan
tandar atau 'onto"/'onto" &an! da#at ditun*ukan tentan!
im#lementa i tandar
On/ ite o$ er a i #ela&anan dan ke!iatan
Eduka i tentan! #emenu"an tandar dan #er-orman'e
im#ro ement(
.erda arkan "al ter e$ut diata + dalam ran!ka memenu"i tandar
in#ut+ #ro e dan out#ut erta #er ia#an #elak anaan ur ei
akredita i maka DOKUMEN akredita i meru#akan "al &an! #entin!
&an! "aru di ia#kan ole" RS+ karena DOKUMEN akredita i adala"
ala" atu a #ek 'ara #em$uktian dalam ur ei akredita i+ elain
%a%an'ara dan o$ er a i( DOKUMEN *u!a meru#akan $ukti tela"
dilakukan #er$aikan i tem erta ditera#kann&a $uda&a mutu(
Men!in!at #entin!n&a DOKUMEN akredita i maka Komi i
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 7
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
8/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
Akredita i Ruma" Sakit memandan! #erlu untuk mem$uat
Pedoman Pen&u unan Dokumen Akredita i RS
Tu*uan di u unn&a .uku Pedoman Pen&u unan Dokumen Akredita iadala" a!ar #en&u unan Dokumen akredita i le$i" terara" dan
e'ara k"u u $ertu*uan 7
a6 Ter edian&a #anduan $a!i RS dalam #en&u unan dokumen
$6 Ter edian&a #anduan $a!i #em$im$in! dalam melakukan
$im$in!an akredita i
'6 Ter edian&a #anduan untuk #elati"an ur eior akredita i
d6 Ter edian&a #anduan untuk o iali a i in trumen akredita i
e6 Ter edian&a a'uan untuk men&u un ke$i*akan+ #edoman+
#ro edur(
Sa aran dari .uku Pedoman ini adala" #im#inan ruma" akit+
#em$im$in! dan ur eior dari Komi i Akredita i Ruma" Sakit(
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 8
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
9/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
BAB II
DOKUMEN AKREDITASI
).*. PENGERTIAN ' Yan! dimak ud dokumen akredita i adala" emua dokumen &an!
"aru di ia#kan RS untuk memenu"i In trumen Akredita i RS(
=eni dan ma'am dokumen men!a'u #ada #ada tandar dan
#arameter+ de,ni i o#era ional erta 'ara #em$uktian dokumen
&an! ada di dalam In trumen Akredita i(
=eni dan ma'am dokumen da#at dikelom#okkan e$a!ai
$erikut 7Ke$i*akan
Pedoman
Pro edur
PRO8RAM
.ukti tertuli ke!iatanCrekam ke!iatan
DOKUMEN #endukun! lainn&a 7 mi I*a a"+ erti,kat
#elati"an+ eri,kat #eri*inan+ kali$ra i+ dll
).). PRINSIP+PRINSIP PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
)alau#un #ada intin&a DOKUMEN akredita i adala" TU IS YAN8
DIKER=AKAN DAN KER=AKAN YAN8 DITU IS SERTA DAPAT
DI.UKTIKAN + namun dalam men&u un DOKUMEN akredita i
"aru mem#er"atikan #rin i#/#rin i# #en&u unan DOKUMEN
akredita i e$a!ai $erikut 7
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 9
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
10/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
2(2(a( Men!a'u #ada tandar F #aramater &an! ada di dalam
in trumen akredita i RS( Karena itu RS dalam men&u un
dokumen %a*i$ men!eta"ui dan mema"ami a#a &an!di#er &aratkan dalam tandar dan #arameter ter e$ut &aitu
den!an mem#er"atikan 7- Uraian &an! men!ikuti kor 1 am#ai den!an ;- A#a &an! di*ela kan didalam de,ni i o#era ional 5DO6+- A#a &an! dituli di dalam 'ara #em$uktian 5 P6 dan
dokumen 5D6
2(2($( Menuli &an! diker*akan+ men!er*akan &an! dituli dan
$i a di$uktikan( Karena itu emua ke!iatan "aru dituli
5terdokumenta i6+ ke$i*akan dan #ro edur &an! tela" dituli
"aru dilak anakan dan #ada %aktu dilakukan e alua i da#at
di$uktikan $a"%a ke!iatan &an! dilak anakan e uai
ketentuan
2(2('( Mem#er"atikan iklu PD A 5Plan+ Do+ "e'k+ A'tion6(
Karena itu RS dalam memenu"i tandar dan #arameter
"aru mem#er"atikan iklu PD A &an! #ada umumn&a ada
di kor G ; di In trumen Akredita i( Se$a!ai 'onto" untuk
#ro!ram+ dokumen &an! "aru di ia#kan adala" #ro!ram
&an! dilen!ka#i den!an keran!ka a'uan 5Plan6+ $ukti
#elak anakan #ro!ramCla#oran #elak anaan #ro!ram 5Do6+
$ukti tela" dilakukan e alua i ter"ada# #ro!ram 5 "e'k6+
dan $ukti "a il e alua i tela" ditindaklan*uti 5A'tion6( Pada
%aktu #elak anaan ur ei di arankan a!ar dokumen di u un
e uai alur PD A+ e"in!!a memuda"kan ur eior dalam
melakukan #enilaian(
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 10
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
11/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
2(2(d( .ila #ada #arameter In trumen akredita i ada kata
diteta#kanCketeta#an maka a!ar dilen!ka#i den!an Surat
Ke#utu an Direktur RS
2(2(e( Dokumen &an! "aru e uai den!an -ormat adala"
PROSEDUR dan PRO8RAM(
).,. TATA HUBUNGAN DOKUMEN AKREDITASI
Men!a'u ke#ada *eni dan ma'am DOKUMEN &an! ada di $utir
2(1( maka "irarki atau truktur dokumen akredita i e$a!ai
$erikut 7
2(3(1( Ke$i*akan+ #edoman+ #ro edur meru#akan kelom#ok
dokumen #eraturan atau re!ula i atau a'uan untuk
melak anakan ke!iatan+ dimana ke$i*akan meru#akan
kelom#ok #eraturanCa'uan &an! tertin!!i di RS+ kemudian
diikuti den!an #edoman dan kemudian #ro edur( Karena itu
untuk men&u un #edoman "aru men!a'uCmem#er"atikan
ke$i*akan/ke$i*akan &an! uda" dikeluarkan ole" RS+
edan!kan untuk men&u un #ro edur "aru
men!a'uCmem#er"atikan ke$i*akan dan atau #edoman(
Namun tidak $erarti emua dokumen di In trumen Akredita i
"aru ada ke$i*akan+ #edoman dan #ro edurn&a+ "al
ter e$ut karena in trumen akredita i RS adala" tandar
minimal+ e"in!!a dokumen &an! di #er &aratkan di dalam
in trumen akredita i adala" dokumen &an! minimal "aru
ter edia di RS( Karena itu+ $ila ke$i*akan ter e$ut uda" *ela
dan da#at di tera#kan maka tidak #erlu dilen!ka#i den!an
#edoman dan atau #ro edur( Demikian #ula $ila uatu
ke!iatan uda" diuraikan di dalam #edoman den!an an!at
*ela maka #ro edur tidak di#erlukan la!i( Di lain #i"ak+ $ila
lan!ka"/lan!ka" uatu ke!iatan #erlu diatur den!an an!at
rin'i maka dokumen &an! di#erlukan $i a $er$entuk "an&a
#ro edur( Se$a!ai 'onto"+ ke$i*akan laran!an merokok di
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 11
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
12/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
ka%a an RS( Ke$i*akan ter e$ut uda" *ela &aitu tidak $ole"
ada &an! merokok di ka%a an ruma" akit+ karena itu
#edoman dan atau #ro edur tidak di#erlukan la!i( .er$eda
den!an ke$i*akan #emerik aan ke e"atan $erkala $a!i#e!a%ai+ ke$i*akan ini #erlu dilen!ka#i den!an #edoman
#emerik aan #e!a%ai dan #ro edur #emerik aan untuk tia#/
tia# *eni #emerik aan(
Untuk le$i" *ela n&a da#at diuraikan e$a!ai $erikut 7
KE.I=AK
AN
/ / /
PEDOM
AN
/ / /
PROSE
DUR
/ / /
Dari ta$el diata ada $e$era#a alternati- e$a!ai $erikut 7
1( Ke$i*akan diikuti den!an #edoman dan #ro edur
onto" 7 Ke$i*akan #emerik aan ke e"atan #e!a%ai+
&an! kemudian diuraikan didalam Pedoman
Pemerik aan Ke e"atan dan SPO ma in!/ma in!
*eni #emerik aan
2( Ke$i*akan "an&a diikuti den!an #edoman
onto" 7 Ke$i*akan #en'atatan dan #ela#oran data
#ela&anan &an! kemudian diuraikan di dalam
#edoman #ela#oran internal dan ek ternal
3( Ke$i*akan "an&a diikuti den!an #ro edur
onto" 7 Ke$i*akan $a"%a #en!adaan $aran! dan *a a
$er$a"a&a "aru melam#irkan MSDS+ untuk
melak anakan ke$i*akan ter e$ut di#erlukan SPO
#en!adaan $aran! dan *a a $er$a"a&a
4( Ke$i*akan $erdiri endiri+ tan#a #edoman dan #ro edur
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 12
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
13/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
onto" 7 Ke$i*akan laran!an merokok di RS+ ke$ia*kan ini
#ada umumn&a uda" *ela e"in!!a #edoman
mau#un #ro edur tidak di#erlukan
;( Pedoman "an&a $erdiri endiri tan#a ke$i*akan dan#ro edur
onto" 7 Pedoman anita i ruma" akit+ "al ini karena di
dalam #edoman anita i tela" diuraikan den!an
rin'i a#a dan $a!aimana melakukan anita i
ruma" akit+ e"in!!a #ro edur erin! tidak
di#erlukan la!i(
@( Pedoman tan#a ke$i*akan dan "an&a diikuti den!an
#ro edur
onto" 7 Pedoman #enan!!ulan!an ke$akaran &an!
kemudian dirin'i den!an SPO E akua i #a ien+ dll
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
14/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
'onto" ke$i*akanC#edomanC#ro edur #emerik aan ke e"atan
#e!a%ai maka untuk #elak anaan etia# ta"unn&a #erlu
di$uat #ro!ram #emerik aan ke e"atan #e!a%ai(
Ke$i*akanC#edomanC#ro edur meru#akan re!ula i tentan!#emerik aan ke e"atan #e!a%ai edan!kan #ro!ram
meru#akan ren'ana #elak anaan #emerik aan #e!a%ai
etia# ta"unn&a(
Namun+ men!in!at in trumen akredita i adala" tandar
minimal maka tidak emua ke$i*akanC#edomanC#ro edur
"aru dilen!ka#i #ro!ram ta"unan( #ro!ram minimal &an!
di$uat e uai &an! di#er &aratkan di in trumen akredita i
a*a(
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 14
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
15/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
BAB III
KEBI-AKAN DAN PEDOMAN
,.*. KEBI-AKAN
Ke$i*akan RS adala" ke#utu an/ke#utu an DirekturCPim#inan RS
#ada tataran trate!i atau $er i-at !ari $e ar &an! men!ikat
#e!a%ai RS(
.ila ke$i*akan $er i-at !ari $e ar maka untuk #enera#an
ke$i*akan ter e$ut #erlu di u un #edoman dan atau #ro edur
e"in!!a ada ke*ela an lan!ka" lan!ka" untuk melak anakanke$i*akan ter e$ut(
Men!in!at ke$i*akan adala" meru#akan ke#utu an
DirekturCPim#inan RS maka $entuk DOKUMEN ke$i*akan adala"
Surat Ke#utu an DirekturCPim#inan RS+ dimana ke$i*akan da#at
dituan!kan dalam #a al/#a al di urat ke#utu an atau
meru#akan lam#iran dari urat ke#utu an( Ole" karena itu -ormat
DOKUMEN untuk ke$i*akan adala" -ormat Surat Ke#utu anDirektur RSCPim#inan RS e$a!ai $erikut 7
- =udul 7 Surat Ke#utu an Direktur RS
tentan! (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((- No 7 e uai nomer urat ke#utu an di RS- Menim$an! 7
a( ((((((((((((((
$( (((((((((((((('( d t
I i dari menim$an! adala" *u ti,ka i atau ala an men!a#a
urat ke#utu an ter e$ut di#erlukan- Men!in!at 7 i in&a adala" #eraturan/#eraturan &an!
menda ari ke$i*akan #erlCda#at dikeluarkan( Peraturan/
#raturan ter e$ut di u un $erda arkan "irarki #eraturan
dan di$eri #enomoran 1+ 2+ d t( Hirarki #eraturan diurutkane$a!ai $erikut 7 Undan!/unadan!+ Peraturan #emerinta"+
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 15
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
16/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
Peraturan Pre iden+ Surat Ke#utu an Menteri+ Surat
Ke#utu an Direktur RS+ d t- Mem#er"atikan 7 Mem#er"atikan tidak elalu ada didalam
urat ke#utu an( Yan! $ia an&a di'antumkan dalammem#er"atikan adala" mem#er"atikan urat
no((((((tan!!al(((((((((tentan!((((((((((((atau notulen
ra#at((((((((#ada tan!!al(((((((((((((- Memutu kan 7 &an! dituli $ia an&a e uai den!an *udul
urat ke#utu an- Meneta#kan 7
• $i a $er$entuk #a al/#a al+ dimana materi ke$i*akan
dituan!kan dalam $entuk #a al/#a al(
• .i a $er$entuk #ertama+ kedua+ d t( Untuk $entuk ini
materi ke$i*akan $ia an&a ada di lam#iran urat
ke#utu an(- Tanda tan!an DirekturCPim#inan RS ada di kanan $a%a"+
$ila ke$i*akan ada di lam#iran urat ke#utu an maka di
"alaman terak"ir lam#iran "aru di$eri tanda tan!anDirekturCPim#inan RS
- am#iran urat ke#utu an 7
• Halaman #ertama "aru di'antumkan *udul dan nomer
urat ke#utu an
• Halaman terak"ir "aru ditandatan!ani ole"
DirekturCPim#inan RS
onto"/'onto" ke$i*akan 7- Ke e"atan ker*a 7 ke$i*akan #emerik aan ke e"atan #e!a%ai- Ke elamatan #a ien 7 ke$i*akan i tem #en'atatan dan
#ela#oran in iden+ dll
,.). PEDOMAN
Pedoman adala" a'uan untuk melak anakan ke!iatane'ara !ari $e ar( Karena a'uan &an! dituli di dalam
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 16
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
17/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
#edoman "an&a !ari $e ar a*a maka untuk melak anakan
ke!iatan kadamg-kadang #erlu di rin'i atau dilen!ka#i
den!an #ro edur/#ro edur( Namun "al ini tidakla" mutlak+
ter!antun! len!ka#+ rin'i+ *ela atau tidak #edoman ter e$ut(Pedoman &an! di u un den!an an!at len!ka# dan rin'i
tentun&a tidak #erlu dilen!ka#i den!an #ro edur( Se$a!ai
'onto" #edoman #emerik aan ke e"atan #e!a%ai+ #edoman
ini #erlu dilen!ka#i den!an #ro edur/#ro edur untuk
#emerik aan la$oratorium+ #emerik aan radiolo!i &an!
i-atn&a an!at tekni ( Yan! #erlu di#er"atikan adala" 7 $ila
#edoman dilen!ka#i den!an #ro edur/#ro edur maka &an!
dituli di dalam #ro edur *an!an meru#akan ulan!an
#enuli an &an! ada di dalam #edoman+ namun "aru
meru#akan lan!ka"/lan!ka" ke!iatan &an! le$i" rin'i(
Men!in!at an!at $er aria in&a $entuk dan i i #edoman
maka ulit untuk di$uat tandar i tematikan&a atau -ormat
$akun&a karena itu RS da#at men&u unCmem$uat i tematika
$uku #edoman e uai ke$utu"an( Namun+ ada $e$era#a "al
&an! #erlu di#er"atikan untuk dokumen #edoman ini &aitu 7
• Setia# #edoman "aru dilen!ka#i den!an Surat Ke#utu an
DirekturCPim#inan RS untuk #em$erlakukan #edoman
ter e$ut( Pedoman e$aikn&a di$erlakukan untuk 2/ 3
ta"un( .ila e$elun kurun %aktu 2 3 ta"un+
DirekturCPim#inan RS di!anti+ Surat Ke#utu an
DirekturCPim#inan RS untuk #em$erlakuan #edoman tidak
#erlu di!anti( SK DirekturC#im#inan RS di!anti $ila ma a
$erlakun&a #edoman tela" $erak"ir(
• Setia# #edoman di e alua i minimal etia# 2/3 ta"un
ekali(
• .ila De#artemen Ke e"atan uda" mener$itkan #edoman
untuk uatu ke!iatanC#ela&anan tertentu maka RS dalam
mem$uat #edoman %a*i$ men!a'u #edoman &an!
diter$itkan ole" De#artemen Ke e"atan ter e$ut(
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 17
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
18/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
• )alau#un -ormat $aku itematika #edoman tidak ada+
namun ada i tematika &an! la im di!unakan e$a!ai
$erikut 7
o
SK DirekturCPim#inan RS untuk #em$erlakuan#edoman
o Kata #en!antar dari Tim #en&u un atau dari ke#ala
unit ker*a
o Kata Sam$utan dari DirekturCPim#inan RS
o Da-tar i i
o .a$ I 7 Penda"uluan 7 da#at $eri i latar $elakan!
men!a#a #edoman di#erlukan+ tu*uan #edoman+a aran #edoman+ ruan! lin!ku# #edoman+ da ar
"ukum+ dan lain e$a!ain&a
o .a$ II 7 Ketentuan/ketentuan umum + mi aln&a
#en!ertian+ #en!or!ani a ian+ dll
o .a$ III 7 MateriCi i #edoman
o .a$ I> 7 Monitorin! dan E alua i
o .a$ > 7 Penutu#(o am#iran/lam#iran+ mi aln&a SK Tim Pen&u un+
'onto"/'onto" -ormulir dan lain e$a!ain&a
Si tematika ter e$ut diata $ukan la" $aku karena materiCi i
#edoman $i a a*a le$i" dari atu $a$ karena an!at terkait
den!an "al/"al &an! akan di$uatkan a'uann&a
Se uai den!an tandar dan #arameter &an! ada di In trumenAkredita i RS maka #edoman/#edoman &an! "aru di$uat
ole" RS+ antara lain .uku Pedoman Pen&elen!!araan Rekam
Medi + Pedoman #emerik aan ke e"atan Pe!a%ai+ Pedoman
Audit dan lain e$a!ain&a(
Pedoman/#edoman &an! ada di In trumen Akredita i adala"
#edoman minimal &an! "aru ada di ruma" akit+ ole" karena
#edoman &an! minimal "aru ada di ruma" akit adala"#edoman &an! di #er &aratkan di In trumen Akredita i+
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 18
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
19/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
namun ruma" akit da#at a*a mem$uat #edoman/#edoman
lainn&a+ elain #edoman minimal ter e$ut e uai den!an
ke$utu"an ma in!/ma in! ruma" akit( Se$a!ai 'onto" di
dalam In trumen Akredita i tidak di#er &aratkan ruma" akit"aru mem#un&ai Pedoman untuk =AMKESMAS+ namun karena
ruma" akit memerlukan #edoman ter e$ut e$a!ai a'uan
#ela&anan =AMKESMAS di ruma" akit ter e$ut maka ruma"
akit da#at men&u un #edoman ter e$ut(
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 19
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
20/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
BAB IPROSEDUR.
/.*. BEBERAPA ISTI(AH PROSEDUR YANG SERING
DIGUNAKAN YAITU '• Standard o#eratin! #ro'edure 5SOP6+ i tila" ini la im
di!unakan namun $ukan meru#akan i tila" $aku di Indone ia(
• Standar #ro edur o#ra ional 5SPO6+ i tila" ini di!unakan di
Undan!/undan! no 29 ta"un 2004 tentan! Praktik Kedokteran(
• Pro edur Teta# 5Prota#6+ i tila" ini *u!a la im di!unakan di RS
• Pro edur ker*a
• Pro edur tindakan
• Pro edur Penatalak anaan
• Petun*uk tekni (
)alau#un $an&ak i tila"+ namun i tila" &an! #alin! erin!
di!unakan adala" SPO+ ole" karena itu untuk elan*utn&a i tila"
&an! di!unakan di $uku #edoman ini adala" SPO
/.). PENGERTIAN
Yan! dimak ud den!an SPO adala" 7
4(2(1( Suatu #eran!kat in truk iClan!ka"/lan!ka" &an!
$erurutan &an! di$akukan untuk men&ele aikan uatu
#ro e ker*a rutin tertentu(
4(2(2( Suatu #eran!kat in truk i &an! mem$erikan lan!ka"/
lan!ka" $erurutan &an! $enar dan ter$aik $erda arkan
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 20
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
21/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
kon en u $er ama untuk melak anakan $er$a!ai ke!iatan
dan -un! i #ela&anan(
4(2(3( Suatu #eran!kat in truk i &an! mem$erikan lan!ka"/
lan!ka" $erurutan &an! uda" diu*i dan di etu*ui dalammelak anakan $er$a!ai ke!iatan+ e"in!!a mem$antu
men!uran!i ke ala"an dan #ela&anan u$ tandar(
/.,. TU-UAN PENYUSUNAN SPO
UMUM '
A!ar $er$a!ai #ro e ker*a rutin terlak ana den!an e, ien+
e-ekti-+ kon i tenCuni-orm dan aman+ dalam ran!ka menin!katkan
mutu #ela&anan melalui #emenu"an tandar &an! $erlaku(
KHUSUS '
4(3(1(Se$a!ai a'uan 5'"e'k li t6 dalam melak anaan ke!iatan
tertentu $a!i $a!i tena!a admini tra i dan ten!a #ro-e i
di RS(
4(3(2(Untuk men*ela kan alur tu!a + %e%enan! dan tan!!un!
*a%a$ dari #etu!a &an! terkait4(3(3( Untuk men*a!a kon i ten i tin!kat #enam#ilan kiner*a
atau kondi i tertentu dan men*a!a keamanan #etu!a
dan lin!kun!an dalam melak anakan uatu
tu!a C#eker*aan tertentu(
4(3(4(Untuk men!"indari ke!a!alanCke ala"an+ kera!uan+
du#lika i erta #em$oro an dalam #ro e #elak anaan
ke!iatan4(3(;( Untuk le$i" men*amin #en!!unaan tena!a dan um$er
da&a lain e'ara e, ien dan e-ekti-
4(3(@( Se$a!ai dokumen &an! akan men*ela kan dan menilai
#elak anaan #ro e ker*a $ila ter*adi uatu ke ala"an
atau du!aan mal#raktek dan ke ala"an admini trati-
lainn&a+ e"in!!a i-atn&a melindun!i ruma" akit dan
#etu!a
4(3(
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
22/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
4(3(?(Se$a!ai DOKUMEN &an! di!unakan untuk #elati"an atau
orienta i #e!a%ai
/./. MANFAAT SPO/./.*. Memenu"i #er &aratan tandar #ela&anan
RSCAkredita i RS
/./.). Mendokumenta i alur ke!iatan
/./.,. Mema tikan #e!a%ai RS ta"u #eker*aannn&a
/././. Meminimali a i du#lika i %e%enan! dan tan!!un!
*a%a$
/./.0. Mema tikan tidak adan&a daera" a$u/a$uC!re& area
/./.1. Mema tikan o erla##in! dan undeerla##in!
%e%enan! tidak ada
/./.2. Meru#akan $ukti adan&a mana*emen mutu di RS
/.0. PRINSIP+PRINSIP SPO
/.0.*. SPO memuat e!ala indika i dan &arat &an! "aru
di#enu"i #ada etia# u#a&a dan ta"a#an &an! "aru
dilalui #ada etia# ke!iatan #ela&anan
/.0.). SPO mem$erikan ara" ke!iatan &an! lan! un! atau
tidak lan! un! $er"u$un!an den!an #a ien(
/.0.,. SPO e$aikn&a men!!unakan $a"a a e"ari/"ari+
"aru memuda"kan #emakaian 5U er -riendl&6+
mem#un&ai urutan dan tidak $ermakna !anda
/.0./. SPO elalu $eru$a" men!ikuti #eru$a"an tandar
#ro-e i erta #erkem$an!an IPTEK ke e"atan dan
kedokteran erta #eru$a"an ke$i*akan dan #eraturan
/.0.0. SPO "aru elalu didokumenta ikan
/.0.1. SPO a!ar dilakukan e alua i #alin! lama 3 ta"un
/.0.2. Pen!!antikan DirekturCPim#inan RS tidak "aru
men!!anti SPO(
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 22
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
23/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
/.0.3. Kum#ulan SPO di etia# unit ker*a "aru di$uatkan
Surat Ke#utu an DirekturCPim#inan RS untuk
#em$erlakuannn&a(
/.1. -ENIS SPO
a( SPO Pro%esi 7 SPO &an! memuat #ro e ker*a &an!
$er i-at keilmuanCtekni tertentu untuk dia!no tik+ tera#i+
tindakan+ a u"an #ro-e i medi + ke#era%atan+ dan #ro-e i
lainn&a(
Da#at $eru#a7
SPO Pro%esi Ten 4 Medis y i!u 7
SPO untuk menan!ani #a ien den!an #en&akit
tertentu e uai tandar #ela&anan medi +
mi aln&a SPO Perdara"an Ante#artum+ SPO
A#endi iti Akut d $(
SPO untuk Dia!no tikCTera#i+ mi aln&a 7 SPO
Punk i um$al+ SPO Pem$erian O$at Ke*an!Demam+ d $(
SPO Pro%esi Ke5er 6 ! n &aitu 7 SPO &an! terkait
den!an a u"an ke#era%atan+ 'onto" 7 SPO Per ia#an
#a ien o#era i+ d $
SPO Pro%esi 7 in meli#uti a$oratorium+ Radiolo!i+
Re"a$ilita i Medi + :arma i+ d $ + 'onto" 7 SPO
Pemerik aan 5tekni 6 a$oratorium
$( SPO Pe7 y n n 7 memuat #ro e ker*a &an! $er i-at
mana*erialCadmini trati- dalam #ela&anan medik+
ke#era%atan dan #enun*an! medik &an! $er"u$un!an
den!an #ela&anan lan! un! ke#ada #a ien(
8on!oh'
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 23
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
24/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
SPO Pro edur Dokter =a!a Ruan!an+ SPO Pro edur
Kon ulta i Medi + SPO Pro edur Ru*ukan Keluar RS
'( SPO Adminis!r si 7 men!atur tata 'ara ke!iatan dalam
or!ani a i terma uk "u$un!an antar unit ker*a+ danke!iatan/ke!iatanJ umumn&a ke!iatan non/medi (
8on!oh'
SPO di $a!ian ke#e!a%aian+ keuan!an+ #eren'anaan+ dll
/.2. FORMAT SPO
/.2.*. :ormat SPO e uai den!an lam#iran Surat Edaran
Direktur Pela&anan Medik S#e iali tik nomer
YM(00(02(2(2(?3< tertan!!al 1 =uni 2001+ #eri"al $entuk
SPO(
/.2.). :ormat mulai di$erlakukan 1 =anuari 2002
/.2.,. :ormat meru#akan -ormat minimal+ -ormat ini da#at
di$eri tam$a"an materi mi aln&a nama #en&u un SPO+unit &an! memerik a SPO+ dll+ namun tidak $ole"
men!uran!i item/item &an! ada di SPO
/.2./. :ormat SPO e$a!ai $erikut 7
NAMA RS
DANO8O
-UDU( SPO
No( dokumen No( Re i i Halaman
SPO Tan!!al ter$it Diteta#kan 7
Direktur RS
PEN8ERTIAN
TU=UAN
KE.I=AKAN
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 24
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
25/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Pen9e7 s n '
Penuli an SPO &an! "aru teta# di dalam ta$elCkotak
adala" 7 nama RS dan lo!o+ *udul SPO+ SPO+ no dokumen+
no re i i+ tan!!al ter$it dan tanda tan!an Direktur RS+
edan!kan untuk #en!ertian+ tu*uan+ ke$i*akan+ #ro edur
dan unit terkait $ole" tidak di$eri kotakCta$el
/.2. 0. Pe!un9u$ Pen4isi n SPO
. Ko! $ He din4 7 ma in!/ma in! kotak 5Ruma" Sakit+ =udul
SPO+ No( dokumen+ No( Re i i+ Halaman+ Pro edur Teta#+
Tan!!al ter$it+ Diteta#kan Direktur6 dii i $$7
16 Headin! dan kotakn&a di'etak #ada etia# "alaman( Pada"alaman #ertama kotak "eadin! "aru len!ka#+ untuk
"alaman/"alaman $erikutn&a kotak "eadin! da#at "an&a
memuat 7 Kotak Naman RS+ =udul SPO+ No dokumen+ no
re i i dan "alaman(
26 Kotak RS di$eri nama RS dan lo!o RS 5$ila RS uda"
mem#un&ai lo!o6
36 =udul SPO7 di$eri *udulCnama SPO e uai #ro e ker*an&a+mi al7 Kon ulta i Medi + .io# i 8in*al+ Per ia#an Pa ien
O#era i+ d $
46 No( dokumen7 dii i e uai den!an ketentuan #enomoran
&an! $erlaku di RS &$ ( &an! di$uat i temati a!ar ada
ke era!aman
;6 No( Re i i7 dii i den!an tatu re i i+ dian*urkan
men!!unakan "uru-( onto"7 dokumen $aru di$eri "uru-
A+ dokumen re i i #ertama di$eri "uru- . d t( Teta#i da#at
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 25
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
26/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
*u!a den!an an!ka+ mi aln&a untuk dokumen $aru da#at
di$eri nomor 0+ edan!kan dokumen re i i #ertama di$eri
nomor 1+ d t(
@6 Halaman7 dii i nomor "alaman den!an men'antumkan *u!a total "alaman untuk SPO t $( Mi aln&a7 "alaman
#ertama7 1C;+ "alaman kedua7 2C;+ "alaman terak"ir 7 ;C;
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
27/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
dalam #ro e ker*a t $( .ila memun!kinkan+ diuraikan
e'ara len!ka# un ur/un ur &an! men&an!kut7 SIAPA+
APA+ DIMANA+ KAPAN dan .A8AIMANA #6ho" 6h !"
6here" 6hen" ho6&.;6 Uni! !er$ i!' $eri i unit/unit &an! terkait dan atau
#ro edur terkait dalam #ro e ker*a t $(
/.3. TATA 8ARA PENGE(O(AAN SPO
/.3.*. RS a!ar meneta#kan ia#a &an! men!elola SPO+ $i a
$a!ian ekretariat atau Tim akredita i RS
/.3.). Pen!elola SPO "aru mem#un&ai ar i# eluru" SPO RS/.3.,. Pen!elola SPO a!ar mem$uat tata 'ara #en&u unan+
#enomoran+ di tri$u i+ #enarikan+ #en&im#anan+
e alua i dan re i i SPO
/.;. TATA 8ARA PENYUSUNAN SPO
/.;.*. H 7+h 7 y n4 5er7u diin4 ! '
o Sia#a &an! &an! "aru menuli atau men&u unSPO
o .a!aimana meren'anakan dan men!em$an!kan
SPO
o .a!aimana SPO da#at dikenali
o .a!aimana mem#erkenalkan #ro edur ke#ada
#elak ana dan unit terkait(o .a!aimana #en!endalian SPO n&a 5nomor+ re i i
dan di tri$u i6
/.;.). Sy r ! 5enyusun n SPO
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 27
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
28/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
Identi,ka i ke$utu"an &akni men!identi,ka i
a#aka" ke!iatan &an! dilakukan aat ini uda"
ada SPO $elum dan $ila uda" ada a!ar
diidenti,ka i+ a#aka" SPO ma i" e-ektik atautidak(
Terkait den!an ad6 4(9(1( Sia#a &an! "aru
menuli atau men&u un SPO maka #erlu
ditekankan $a"%a SPO "aru dituli ole" mereka
&an! melakukan #eker*aan ter e$ut atau ole" unit
ker*a ter e$ut+ Tim atau #anitia &an! ditun*uk ole"
DirekturCPim#inan RS "an&a untuk men!an!!a#idan men!korek i SPO ter e$ut( Hal ter e$ut
an!atla" #entin!+ karena komitmen ter"ada#
#elak anaan SPO "an&a di#erole" den!an adan&a
keterli$atan #e onelCunit ker*a dalam #en&u unan
SPO
SPO "aru meru#akan o% '"artin! dari uatu
ke!iatan( Pelak ana atau unit ker*a a!ar men'atat
#ro e ke!iatan dan mem$uat alurn&a kemudian
TimCPanitia diminta mem$erikan tan!!a#an(
Didalam SPO "aru da#at dikenali den!an *ela
ia#a melakukan a#a+ dimana+ ka#an dan
men!a#a(
SPO *an!an men!!unakan kalimat ma*emuk(Su$&ek+ #redikat dan o$&ek "aru *ela (
SPO "aru men!!unakan $a"a a &an! dikenal
#emakai(
SPO "aru *ela rin!ka dan muda" dilak anakan(
Untuk SPO #ela&anan #a ien maka "aru
mem#er"atikan a #ek ke elamatan+ keamanan
dan ken&amanan #a ien( Untuk SPO #ro-e i "aru
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 28
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
29/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
men!a'u ke#ada tandar #ro-e i+ tandar
#ela&anan+ men!ikuti #erkem$an!an IPTEK dan
mem#er"atikan a #ek ke elamatan #a ien(
/.;.,. Proses 5enyusun n SPO
o SPO di u un den!an men!!unakan :ormat SPO
e uai den!an lam#iran Surat Edaran Direktur
Pela&anan Medik S#e iali tik nomer
YM(00(02(2(2(?3< tertan!!al 1 =uni 2001+ #eri"al
$entuk SPO(
o Pen&u unan SPO da#at dikelola ole"
uatu TimC#anitia den!an mekani me e$a!ai
$erikut 7
• Pelak ana atau unit ker*a men&u un SPO
den!an meli$atkan unit terkait(
• SPO &an! tela" di u un ole" #elak ana atau
unit ker*a di am#aikan ke TimCPanitia SPO
• :un! i TimCPanitia SPO 7
◊ Mem$erikan tan!!a#an+ men!korek i dan
mem#er$aiki ter"ada# SPO &an! tela"
di u un ole" #elak anaCunit ker*a $aik dari
e!i $a"a a mau#un #enuli an(
◊ Se$a!ai koordinator dari SPO &an! uda"
di$uat ole" ma in!/ma in! unit ker*a
e"in!!a tidak ter*adi du#lika i
SPOCtum#an! tindi" SPO antar unit(
◊ Melakukan 'ek ulan! ter"ada# SPO/SPO
&an! akan di tanda tana!ni ole" Drektur RS
o Pe&u unan SPO dilakukan den!an
men!identi,ka i ke$utu"an SPO( Untuk SPO#ela&anan dan SPO admni tra i+ untuk melakukan
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 29
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
30/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
identi,ka i ke$utu"an SPO $i a dilakukan den!an
men!!am$arkan #ro e $i ni di unit ker*a
ter e$ut atau alur ke!iatan dari ker*a &an!
dilakukan di unit ter e$ut( Sedan!kan untuk SPOPro-e i identi,ka i ke$utu"an dilakukan den!an
men!eta"ui #ola #en&akit &an! erin! ditan!ani di
unit ker*a ter e$ut( Dari identi,ka i ke$utu"an
SPO maka di uatu unit ker*a da#at diketa"ui
$era#a $an&ak dan ma'am SPO &an! "aru
di$uatCdi u un( Untuk melakukan identi,ka i
ke$utu"an SPO da#at #ula dilakukan den!an
mem#er"atikan tandar dan #arameter &an! ada
di In trumen akredita i+ minimal SPO/SPO a#a a*a
&an! "aru ada( SPO &an! di#er &aratkan di
In trumen Akredita i adala" SPO minimal &an!
"aru ada di ruma" akit( Sedan!kan identi,ka i
SPO den!an men!!am$arkan terle$i" da"ulu
#ro e $i ni di unit ker*a adala" eluru" SPO
e'ara len!ka# &an! "aru ada di unit ker*a
ter e$ut(
o Men!in!at SPO meru#akan o%
'"artin! dari #ro e ke!iatan maka untuk
mem#erole" #en!ertian &an! *ela $a!i u$&ek+
#enuli an SPO adala" dimulai den!an mem$uat
o% '"art dari ke!iatan &an! dilak anakan(aran&a adala" mem$uat dia!ram kotak
eder"ana &an! men!!am$arkan lan!ka" #entin!
dari eluru" #ro e (
onto" 7 dia!ram kotak untuk #em$elian $a"an
&an! di!unakan di RS
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 30
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
31/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
Setela" di$uatkan dia!ram kotak maka diuraikanke!iatan di ma in!/ma in! kotak dan di$uatalurn&a(
o Semua SPO "aru ditandatan!ani ole"
DirekturCPim#inan RS(
o Untuk SPO #ela&anan dan SPOadmini tra i+ e$a!ian memerlukan u*i 'o$a
o Sum$er materi SPO da#at di#erole"
dari #ertemuaan ilmia"+ #ertemuan
#eruma" akitan+ tudi $andin! ke RS lain+
literatur/literatur+ #eraturan dan #erundan!/
undan!an &an! men!atur tentan! ke e"atan(
o A!ar SPO ada#at dikenali ole"
#elak ana maka #erlu dilakukan o iali a i SPO/
SPO ter e$ut dan $ila SPO ter e$ut rumit maka
untuk melak anakan SPO ter e$ut #erlu dilakukan
#elati"an( Se$a!ai 'onto" ada SPO .illin! i tem
&an! $aru maka untuk #enera#ann&a mun!kin
di#erlukan #elati"an $illin! i tem ter e$ut(
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc
PEMI IHANPEMASOK
MEN8KOMUNIKASIKANPERSYARATAN
PENERIMAAN.ARAN8
PERIKSA.ARAN8
MENEMPATKAN DI8UDAN8
31
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
32/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
/.;./. Y n4 mem5en4 ruhi $e:erh si7 n 5enyusun n
SPO
Ada komitmen dari #im#inan RS &an! terli"at
den!an adan&a dukun!an -a ilita dan um$erda&a lainn&a
Ada -a ilitatorC#etu!a &an! mem#un&ai
kemam#uan dan kemauan untuk men&u un SPO+
*adi ada a #ek #eker*aan dan a #ek # ikolo!i (
Ada tar!et %aktu &aitu ada tar!et dan *ad%al &an!
di u un dan di e#akati
Adan&a #emantauan dan #ela#oran kema*uan
#en&u unan SPO
/.*
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
33/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
Kode SPO 7 adala" didalam tata #er uratan RS
&an! di$erikan untuk SPO+ kode $i a $er$entuk
an!ka atau "uru-( Se$a!ai 'onto" 7 kode untuk
SPO adala" 03 5$ila kode $er$entuk an!ka6 atau '5$ila kode $er$entuk "uru-6
Nomer urut SPO adala" urutan nomer SPO di
dalam unit ker*a(
onto" #enomoran SPO di In tala i 8a%at Darurat
7 0?(03(1; 5artin&a SPO dari In tala i 8a%at
Darurat den!an nomer urut SPO G 1;6 atau !('(1;
5$ila #enomoran den!an "uru-6
/.**. TATA 8ARA PENYIMPANAN SPO
Yan! dimak ud #en&im#anan adala" $a!aimana SPO
ter e$ut di im#an(
SPO a li a!ar di im#an di ekretariat Tim akredita i RS
atau .a!ian ekretariat RS+ e uai den!an ke$i*akan
&an! $erlaku di RS ter e$ut tentan! tata 'ara
#en!ar i#an DOKUMEN( Pen&im#anan SPO &an! a li
"aru ra#i+ e uai metode #en!ar i#an DOKUMEN
e"in!!a muda" di'ari kem$ai $ila di#erlukan(
SPO -oto 'o#& ada di im#an di ma in!/ma in! unit
ker*a dimana SPO ter e$ut di#er!unakan( .ila SPO
ter e$ut uda" tidak $erlaku la!i atau tidak
di#er!unakan la!i karena di re i i atau "al lainn&a
maka unit ker*a %a*i$ men!em$alikan SPO &an! uda"
tidak $erlaku ter e$ut ke ekretariat Tim
Akredita iC.a!ian ekretariat RS e"in!!a di unit ker*a
"an&a ada SPO &an! ma i" $erlaku a*a( Sekretariat
Tim Akredita iC.a!ian ekretariat RS da#at
memu na"kan -oto 'o#& SPO &an! tidak $erlaku
ter e$ut+ namun untuk SPO n&a &an! a li a!ar teta#
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 33
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
34/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
di im#an+ den!an lama #en&im#anan e uai ketentuan
dalam #en!ar i#an DOKUMEN di RS(
SPO di unit ker*a "aru "aru diletakkan ditem#at &an!
muda" dili"at+ muda" diam$il dan muda" di$a'a ole"#elak ana
/.*). TATA 8ARA PENDISTRIBSIAN SPO
Yan! dimak ud den!an di tri$u i adala" ke!iatan atau
u a"a men&am#aikan SPO ke#ada unit ker*a dan atau
#elak ana &an! memerlukan SPO ter e$ut a!ar da#at
e$a!ai #anduan dalam melak anakan ke!iatann&a(
Ke!iatan ini dilakukan ole" Tim Akredita i RS atau .a!ian
ekretariat RS e uai ke$i*akan RS dalam #en!endaian
dokumen(
Di tri$u i "aru memakai $uku ek #edi i dan atau
-ormulir tanda terima
Di tri$u i SPO $i a "an&a untuk unit ker*a tertentu teta#i
$i a *u!a untuk eluru" unit ker*a( Hal ter e$ut
ter!antun! *eni SPO ter e$ut+ $ila SPO ter e$ut
meru#akan a'uan untuk melakukan ke!iatan di emua
unit ker*a maka SPO ddi tri$u ikan ke emua unit ker*a(
Namun $ila SPO ter e$ut "an&a untuk unit ker*a tertentu
maka di tri$u i SPO "an&a untuk unit ker*a tertentu
ter e$ut dan unit terkait &an! tertuli di SPO ter e$ut(
/.*,. TATA 8ARA E A(UASI
E alua i SPO dilak anakan e uai ke$utu"an dan mak imal
3 ta"un ekali(
E alua i SPO dilakukan ole" ma in!/ma in! unit ker*a &an!
di#im#in ole" ke#ala unit ker*a
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 34
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
35/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
Ha il e alua i 7 SPO ma i" teta# $i a di#er!unakan atau
SPO #erlu di#er$aikiCdire i i( Per$aikanCre i i $i a i i SPO
e$a!aian atau eluru"n&a(
Per$aikanCre i i #erlu dilakukan $ila 7
o Alur di SPO uda" tidak e uai den!an keadaan
&an! ada
o Adan&a #erkem$a!an IPTEK
o Adan&a #eru$a"an or!ani a i atau ke$i*akan $aru(
o Adan&a #eru$a"an -a ilita
Per!antian direkturC#im#inan RS+ $ila SPO meman! ma i"
e uaiCdi#er!unakan maka tidak #erlu di re i i(
/.*/. INSTRUKSI KER-A
• Pada akredita i RS tidak dikenal i tila" in truk i ker*a+
tandar dan #arameter di akredita i RS tidak ada &an!
mem#er &aratkan RS "aru mem$uat in truk i ker*a( Pada
akredita i RS in truk i ker*a *u!a di e$ut e$a!ai SPO karena
in truk i ker*a *u!a meru#akan uatu #eran!kat in truk i
atau lan!ka"/lan!ka" &an! di$akukan untuk men&ele aikan
uatu #ro e ker*a tertentu( Namun ada &an! mem$edakan
antara SPO dan In truk i ker*a e$a!ai $erikut 7
o SPO meru#akan #en*ela anCuraian tentan! uatu #ro e
#eker*aanCke!iatan &an! terdiri dari
eran!kaianC$e$era#a akti ita dan meli$atkan $er$a!ai
-un! i dan #elak ana( Dalam melak anakan SPO #ada
umumn&a ada unit/unit terkait &an! teri$at(
o In truk i ker*a 7 "an&a men!uraikan lan!ka"/lan!ka"
terin'i dari atu akti ita &an! termuat di dalam #ro edur
dan "an&a meli$atkan atu -un! i atau atu #er onel
a*a( In truk i ker*a $ia an&a ditem#atkan #ada loka idimana #eker*aan ter e$ut dilak anakan( Se$a!ai
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 35
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
36/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
'onto" 7 'ara men!"idu#kan dan mematikan !en et &an!
ditem#elkan di dekat !en et+ 'ara men!o#era ikan uatu
alat &an! ditem#elkanCdi!antun! didekat alat ter e$ut(
Didalam akredita i untuk #ela&anan K/3 RS+ in truk i ker*aini erin! di e$ut e$a!ai maual untuk alat(
• Ketentuan/ketentuan di dalam in truk i ker*a 5IK6 e$a!ai
$erikut 7
IK di$uat ole" #elak ana dan di &a"kan ole"
DirekturCPim#inan RS
Tidak emua akti ita "aru ada IK n&a+ akti ita &an!
#erlu di$uat IK n&a adala" 7
◊ Kerumitan dan kom#lek ta dari akti ita ter e$ut
◊ Kuali,ka i #er onel #elak ana
◊ Si-at #eker*aan 5kriti atau tidak $aik dari -aktor
keamanan mau#un -aktor/-aktor lainn&a(
Struktur dan i i IK "aru di$uat e'ara eder"ana+#rakti dan muda" di#a"ami+ "al ini karena IK ditu*ukan
$a!i kar&a%an &an! $erada #ada #o i i #elak ana
IK "aru e'ara rin'i men*ela kan ta"a# demi ta"a# dari
#elak anaan uatu #eker*aan( Uraian ter e$ut da#at
meli#uti 7 #enta"a#an #elak anaan+ alat &an!
di!unakan+ tandar atau #arameter &an! di!unakan+
metode #en!ukuran+ #en!u*ian dan #emerik aan &an!
di!unakan+ um$erda&a #endukun! lainn&a(
:ormat dan la& out untuk IK 7 tidak ada :ORMAT
.AKUNYA( :ormat da la& out IK da#at di$uat dalam
$er$a!ai $entuk+ tidak "an&a dalam $entuk uraian
kalimat a*a+ teta#i *!a $i a dalam $entuk 7
◊ 8am$ar+ e$a!ai 'onto" adala" !am$ar laran!anmerokok( 8am$ar ter e$ut meru#akan IK $a"%a
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 36
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
37/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
di tem#atCruan!an ter e$ut tidak di#er$ole"kan
ada &an! merokok(
◊ Dia!ram alir
◊ Kartu ker*a(
BAB
PROGRAM
0.*. PENGERTIAN PROGRAM
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 37
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
38/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
Ada $an&ak #en!ertian tentan! PRO8RAM e$a!ai $erikut 7
0.*.*. Menuru! Collins Cobuild English Language
Dictionary PROGRAM d 7 h'
o Ren'ana $er kala $e ar dan ter#erin'i &an! di$uat
untuk uatu tu*uan tertentu(
o Se$ua" ren'ana ke!iatan atau #eker*aan &an! akan
dilak anakan+ terma uk %aktu ka#an etia# ke!iatan
itu "aru ter*adi atau akan dilak anakan
0.*.). Menuru! (on4m n PROGRAM d 7 h '
e$ua" ren'ana &an! $aku tentan! ran!kaian ke!iatan+da-tar tu!a dan lain e$a!ain&a(
0.*.,. Menuru! American Heritage Dictionary PROGRAM
d 7 h '
e$ua" #ro edur untuk men&ele aiakan ma ala"
5#ro$lem ol in!6+ terma uk
#en!um#ulan data+ mem#ro e n&a dan #re enta i
"a iln&a
0.*./. Menuru! Oxford Advanced Leaner’s Dictionary of
Current English " 5ro4r m d 7 h '
e$ua" ren'ana tentan! a#a &an! akan diker*akan
0.*.0. Bu$u P ndu n Peren= n n S!r !e4is d n
5en4u$ur n $iner9 y n4 di$e7u r$ n o7eh K n!or
Men!eri Ne4 r Rise! d n Te$no7o4i " y n4dim $sud 5ro4r m d 7 h '
#en*a$aran ter#erin'i tentan! trate!i dan lan!ka"/
lan!ka" &an! di#er!unakan untuk
men'a#ai tu*uan lem$a!a
0.*.1. Kesim5u7 n
.erda arkan $e$era#a #en!ertian ter e$ut diata maka
da#at di im#ulkan $a"%a PRO8RAM adala" 7 ren= n
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 38
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
39/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
$e4i ! n &an! akan dilak anakan &an! di u un e'ara
rin'i &an! di#er!unakan untuk men'a#ai tu*uan
lem$a!aCunit ker*a((
5.2. KETENTUAN PROGRAM DI DA(AM STANDAR AKREDITASI
RS
Pada akredita i RS+ #ro!ram tidak $ole" "an&a $er$entuk
ren'ana ke!iatan atau *ad%al ke!iatan atau #lan o- a'tion 5POA6
a*a teta#i h rus diur i$ n dalam $entuk KERANGKA
A8UAN PROGRAM #TERM OF REFERREN8E>TOR&. Keran!ka
a'uan ini meru#akan #anduan dalam melak anakan #ro!ramatau meru#akan #rotokol dalam melak anakan #ro!ram(
Keran!ka a'uan ter e$ut "aru di tanda tan!ani ole" Ke#ala
Unit Ker*a dan Direktur RS( Se$a!ai 'onto" 7 #ro!ram e alua i
ke#ua an #a ien tidak $ole" "an&a $eru#a kue iner dan "a il
anali a kue ioner+ teta#i #ro!ram ter e$ut "aru DIURAIKAN
ke dalam keran!ka a'uan e"in!!a ada #rotokol &an! *ela
dalam melakukan e alua i ke#ua an #a ien( #ro!ram diklat+
tidak $ole" "an&a $er$entuk ren'ana diklat atau time ta$le
#elak anaan diklat teta#i #ro!ram diklat ter e$ut "aru
diuraikan ke dalam keran!ka a'uan e"in!!a tu*uan+ a aran+
'ara melak anakan ke!iatan diklat+ dll ada #rotokol &an! *ela (
Men!in!at #ro!ram ker*a dan #ro!ram ak i adala" terma uk
#ro!ram maka #ro!ram ker*a dan #ro!ram ak i "aru #ula
diuraikan ke dalam keran!ka a'uan(
.a!i ruma" akit #emerinta"+ #ro!ram &an! memerlukan
an!!aran $ia an&a "aru diu ulkan atu ta"un e$elumn&a(
Dalam men!u ulkan #ro!ram ter e$ut "aru #ula dilen!ka#i
atau diuraikan di dalam keran!ka a'uan e"in!!a memuda"kan
$a!i #en!am$il ke#utu an untuk men!eta"ui la&ak tidakn&a
#ro!ram ter e$ut untuk dilak anakan( .ila #ro!ram ter e$ut
tela" di etu*ui dan da#at dilak anakan maka dalam
melak anakan #ro!ram ter e$ut teta# men!a'u ke#ada
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 39
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
40/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
keran!ka a'uan &an! di$uat e$elumn&a+ tidak #erlu di$uat
keran!ka a'uan $aru+ ke'uali ada #eru$a"an dalam lan!ka"/
lan!ka" #elak anaan ke!iatan(
M s!er 5ro4r m ! u 5ro4r m indu$ '
Ma ter #ro!ram atau #ro!ram induk #ada umumn&a
di#er!unakan di dalam #eren'anaan #enta"a#an #em$an!unan
ruma" akit( Ma ter #ro!ram atau #ro!ram induk adala"
#en*a$aran atau uraian le$i" #e i,k dan rin'i dari "a il tudi
kela&akan( Men!a'u ke#ada Panduan Peren'anaan
Pem$an!unan dan Pen!em$an!an RS Ka$u#aten &an!
dikeluarkan Direktorat =enderal Pela&aan Medik ta"un 1992+
ta"a#an #eren'anaan #em$an!unan atau #en!em$an!an
ruma" akit e$a!ai $erikut 7
1( Pen&u un Studi Kela&akan
2( Ma ter Pro!ram atau Pro!ram Induk
3( Ma ter Plan atau Ren'ana Induk
4( Detail de i!n atau ran'an! $an!un rin'i
Ma ter #ro!ram ini $ia an&a di$uat untuk #eren'anaan *an!ka
menn!a" 51/10 ta"un6 atau #eren'anaan *an!ka #an*an! 50/2;
ta"un6 dan memuat atu "al #okok &aitu #ro!ram -un! i atau
*u!a di e$ut o#era ional #oli'&( Pro!ram -un! i akan
mem$erikan #en*ela an ke#ada #eren'ana $an!unan tentan!
-un! i/-un! i ruma" akit+ emua ke!iatan dan #ro edur
#elak anaann&a &an! "aru diker*akan di ruma" akit(
Pro!ram -un! i ini men*adi muatan #okok dari ma ter #ro!ram(
Dari ma ter #ro!ram inila" akan diketa"ui tentan! "al/"al
di$a%a" ini 7
1( Pro&ek i *umla" dan *eni #a ien ra%at *alan dan ra%at
ina#
2( Pro&ek i ke$utu"an tem#at tidur dan aloka i #er ruan!an
3( Peneta#an dan #ro&ek i .ed O''u#an'& Rate 5.OR6
o#timal
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 40
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
41/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
4( Peneta#an *eni #ela&anan &an! di ediakan
;( Pro&ek i *umla" dan *eni unitCruan! la&anan #okok dan
#enun*an!
@( Pro&ek i *umla" dan *eni emua kate!ori tena!a
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
42/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
0.).). SISTEMATIKA>FORMAT KERANGKA A8UAN
PROGRAM
Si tematika atau -ormat keran!ka a'uan #ro!ram e$a!ai
$erikut 71( Penda"uluan
2( atar $elakan!
3( Tu*uan umum dan tu*uan k"u u
4( Ke!iatan #okok dan rin'ian ke!iatan
;( ara melak anakan le!iatan
@( Sa aran
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
43/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
Yan! dituli dalam #enda"uluan adala" "al/"al &an!
$er i-at umum &an! ma i" terkait den!an *udul
keran!ka a'uan #ro!ram( Se$a!ai 'onto" *udul
#ro!ram 7 Keran!ka A'uan #ro!ram Penin!katanMutu a&anan ta"un 2009( Maka di #enda"uluan
a!ar diuraikan "al/"al ekitar mutu la&anan e'ara
umum
0.).,.,. ( ! r :e7 $ n4
atar $elakan! adala" meru#akan *u ti,ka i atau
ala an men!a#a #ro!ram ter e$ut di u un(
Se$aikn&a dilen!ka#i den!an data/data e"in!!a
ala an di#erlukan #ro!ram ter e$ut da#at le$i"
kuat(
0.).,./. Tu9u n umum d n !u9u n $husus
Tu*uan di ini adala" meru#akan tu*uan #ro!ram(
Tu*uan umum adala" tu*uan e'ara !ari $e arn&a+
edan!kan tu*uan k"u u adala" tu*uan e'ara
rin'i(
0.).,.0. Ke4i ! n 5o$o$ d n rin=i n $e4i ! n
Ke!iatan #okok dan rin'ian ke!iatan adala"
lan!ka"/lan!ka" ke!iatan &an! "aru dilakukan
e"in!!a ter'a#ain&a #ro!ram ter e$ut( Karena itu
antara tu*uan dan ke!iatan "aru $erkaitan dan
e*alan(
0.).,.1. 8 r me7 $s n $ n $e4i ! n
ara melak anakan ke!iatan adala" metode
untuk melak anakan ke!iatan #okok dan rin'ian
ke!iatan( Metode ter e$ut $i a antara $i a den!an
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 43
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
44/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
mem$entuk ti+ melakukan ra#at+ melakukan audit+
dan lain/lain(
0.).,.2. S s r n Sa aran #ro!ram adala" tar!et #er ta"un &an!
#e i,k dan terukur untuk men'a#ai tu*uan/tu*uan
#ro!ram
Sa aran #ro!ram menun*ukkan "a il antara &an!
di#erlukan untuk mereali ir tu*uan tertentu(
Pen&u unan a aran #ro!ram #erlu mem#er"atikan
"al/"al e$a!ai $erikut 7
Sa aran &an! $aik memenu"i ?SMART@ &aitu 7
1( S5e=i = 7 a aran "aru men!!am$arkan "a il
#e i,k &an! diin!inkan+ $ukan 'ara
#en'a#aiann&a( Sa aran "aru mem$erikan
ara" dan tolok ukur &an! *ela e"in!!a da#at
di*adikan landa an untuk #en&u unan trate!idan ke!iatan &an! #e i,k #ula(
2( Me sur :7e 7 a aran "aru terukur dan
da#at di#er!unakan untuk mema tikan a#a
dan ka#an #en'a#aiann&a( Akunta$ilita "aru
ditanamkan kedalam #ro e #eren'anaan( Ole"
karenan&a metodolo!i untuk men!ukur#en'a#aian a aran 5ke$er"a ilan #ro!ram6
"aru diteta#kan e$elum ke!iatan &an! terkait
den!an a aran ter e$ut dilak anakan(
3( A44ressi e :u! A!! in :7e 7 A#a$ila a aran
"aru di*adikan tandard ke$er"a ilan+ maka
a aran "aru menantan!+ namun tidak $ole"
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 44
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
45/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
men!andun! tar!et &an! tidak la&ak(
Um#aman&a kita $i a meneta#kan e$a!ai
uatu a aran #en!uran!an kematian
mi aln&a di I8D "an&a am#ai ketin!kattertentu namun meniadakan kematian
meru#akan "al &an! tidak da#at di#a tikan
kela&akann&a(
4( Resu7! orien!ed 7 eda#at mun!kin a aran
"aru men #e i,ka ikan "a il &an! in!in
di'a#ai( Mi aln&a 7 men!uran!i kom#lain
#a ien e$e ar ;0
;( Time :ound ' a aran e$aikn&a da#at
di'a#ai dalam %aktu &an! relati- #endek+ mulai
dari $e$era#a min!!u am#ai ke $e$era#a
$ulan+ e$aikn&a kuran! dari 1 ta"un( Kalau
ada #ro!ram ; 5lima6 ta"un di$uat a aran
antara( Sa aran akan le$i" muda" dikelola dan
da#at le$i" era i den!an #ro e an!!aran
a#a$ila di$uatn&a e uai den!an $ata /$ata
ta"un an!!aran di ruma" akit(
onto" 7
Sa aran &an! tidak SMART
Men!uran!i kematian karena demam $erdara"
5tidak #e i,k+ tidak terukur dan tidak time
$ound6
Meniadakan kematian di ruma" akit 5terlalu lua
dan tidak reali tik6
Sa aran &an! SMART
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 45
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
46/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
• Pada ta"un 2009 ter*adi #en!uran!an kematian
demam $erdara" e$e ar 10
Seni didalam #enentuan a aran adala"menim$ulkan tantan!an &an! da#at di'a#ai(
Sa aran &an! ter$aik adala" a aran &an! da#at
mendoron! #enin!katan ka#a ita ruma" akit+
namun dalam $ata /$ata kela&akan( Sa aran &an!
$aik itu tidak "an&a akan menin!katkan #ro!ram
dan *a a #ela&anan &an! di"a ilkan+ namun *u!a
menum$u"kan ke$an!!aan Dan ra a #er'a&a diri#ada #ara #elak an&a( Se$alikn&a #enera#an tar!et
kiner*a &an! tidak mun!kin di'a#ai akan
melema"kan moti a i+ mem$unu" ini iati- dan
men!"am$at da&a ino a i #ara kar&a%an(
0.).,.3. S$edu7 #- d6 7& 5e7 $s n n $e4i ! n
Skedul atau *ad%al adala" meru#akan
#eren'anaan %aktu melak anakan lan!ka"/lan!ka"
ke!iatan #ro!ram( ama %aktu ter!antun! ren'ana
#ro!ram ter e$ut dilak anakan( Untuk #ro!ram
ta"unan maka *ad%al &an! di$uat adala" *ad%al
untuk 1 ta"un+ edan!kan untuk #ro!ram ; ta"un
maka *ad%al &an! "aru di$uat adala" *ad%al ;
ta"un( Skedul 5*ad%al6 da#at di$uat time ta$ele$a!ai $erikut 7
N
o
KE8IATAN .U AN1 2 3 4 ; @ < ? 9 10 11 1
21
(
Pem$entukan Tim B
2 Ra#at Tim B
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 46
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
47/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
(3
(
D t
0.).,.;. E 7u si 5e7 $s n n $e4i ! n d n
5e7 5or nny
Yan! dimak ud den!an e alua i #elak anaan
ke!iatan adala" e alua i dari kedul 5*ad%al 6
ke!iatan( Skedul 5*ad%al6 ter e$ut akan die alua i
etia# $era#a $ulan ekali 5kurun %aktu tertentu6+
e"in!!a $ila dari e alua i diketa"ui ada#er!e eran *ad%al atau #en&im#an!an *ad%al maka
da#at e!era di#er$aiki e"in!!a tidak
men!!an!!u #ro!ram e'ara ke eluru"an( Karena
itu+ &an! dituli dalam keran!ka a'uan adala"
ka#an 5 etia# kurun %aktu $era#a lama6 e alua i
#elak anaan ke!iatan dilakukan dan ia#a &an!
melakukan( onto" #enuli an 7 Setia# $ulan Tim
melakukan e alua i #elak anaan ke!iatan
Yan! dimak ud den!an #ela#orann&a adala"
$a!aimana mem$uat la#oran e alua i #elak anaan
ke!iatan ter e$ut( Dan ka#an la#oran ter e$ut
"aru di$uat( =adi &an! "aru dituli di dalam
keran!ka a'uan adala" 'ara atau $a!aimana
mem$uat la#oran e alua i dan ka#an la#oran
ter e$ut "aru di$uat dan ditu*ukan ke#ada ia#a( (
0.).,.*
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
48/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
Pela#oran adala" $a!aimana mem$uat la#oran
#ro!ram dan kurun %aktu 5ka#an6 la#oran "aru
di era"kan era ke#ada ia#a a*a la#oran ter e$ut
"aru ditu*ukan((E alua i ke!iatan adala" e alua i #elak anaan
#ro!ram e'ara men&eluru"( =adi &an! dituli di
dalam kran!ka a'uan $a!aimana melakukan
e alua i dan ka#an e alua i "aru dilakukan(
BAB I
E A(UASI DAN TINDAK (AN-UT
1.*. E A(UASI
o E 7u si adala" ke!iatan &an! $eru#a audit internal
dan atau mana!ement re ie%
o Audi! in!ern 7 adala" ke!iatan untuk menilai a#aka"
#elak ana tela" melak anakan ke!iatan ataumem$erikan #ela&anan e uai den!an tandar+
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 48
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
49/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
#edoman dan #ro edur erta a#aka" #ro!ram tela"
dilak anakan e uai keran!ka a'uan+ &an! di$uktikan
den!an adan&a dokumen/dokumen audit( Untuk
melakukan audit #erlu di u un '"e'k li t atau#ertan&aan/#ertan&aan e uai den!an $idan!Cto#ik
&an! akan di audit(
o M n 4emen! re ie6 adala" ke!iatan mana*emen
dalam men!e alua i "a il temuan audit internal dan
atau men!e alua i ke$i*akan+ tandar+ #edoman+
#ro edur &an! $erlaku &an! di$uktikan adan&a ri ala"
ra#at(
o Tu9u n e 7u si adala" a!ar P/D/ /A 5Plan Do "e'k
A'tion6 iklu mutu men*adi $uda&a
o E alua i da#at dilakukan #ada StrukturCIn#ut+ Pro e
dan Out#utCout'ome
o E alua i #ada trukturCin#ut antara lain adala" 7
e alua i truktur or!ani a i+ e alua i ke$i*akan+ tandar+
#edoman dan #ro edur+ e alua i keran!ka a'uan#ro!ram+ dan lain e$a!ain&a
o E alua i #ro e antara lain adala" 7 e alua i
#elak anaan ke$i*akan+ tandar+ #edoman dan #ro edur+
e alua i #elak anaan ke!iatan #ro!ram+ dan lain
e$a!ain&a(
o E alua i out#utCout'ome anatara lain adala" e alua i
#ro enta e #en'a#aian #ro!ram+ e alua i "a il
#emantauan indikator klinik atau indikator mutu+ dan
lain e$a!ain&a
o dokumen e alua i ter!antun! metode e alua i &an!
dilakukan 7
• E alua i &an! dilakukan den!an metode audit
internal maka dokumen e alua i $er$entuk
la#oran audit
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 49
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
50/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
• E alua i &an! dilakukan den!an mana*emen
re ie% maka dokumen e alua i da#at $er$entuk
ri ala" ra#at(
• .entuk dokumen lainn&a adala" la#oranakunta$ilita kiner*a 5 AKIP6
o :ormat $aku untuk dokumen e alua i tidak ada
terma uk -ormat ri ala" ra#at(
1.). TINDAK (AN-UTo Tind $ 7 n9u! adala" ke!iatan men&ele aikan
#en&e$a$ ma ala"/ma ala" 5akar #en&e$a$6 &an!
ditemukan #ada e alua i+ di$uktikan den!an adan&a
DOKUMEN tindak lan*ut
o do$umen !ind $ 7 n9u! 7 -ormat $aku tidak ada+
karena an!at ter!antun! dari "a il e alua i( Se$a!ai
'onto" 7 dari "a il e alua i SPO #erlu di re i i makadokumen tindak lan*ut adala" "a il re i i SPO
1.,. 8ONTOH FORMAT
Diata uda" di*ela kan tidak ada -ormat $aku untuk dokumen
e alua i mau#un tindak lan*ut+ untuk memuda"kan RS da#at
men!!unakan -ormat la#oran e alua i dan tindak lan*ut
e#erti di$a%a" ini( :ormat ini di#er!unakan etela" la#oranaudit dan ri ala" ra#at ele ai di$uat dan untuk mem$uat
ran!kuma ke!iatan maka da#at men!!unakan -ormat
di$a%a" ini
8ONTOH FORMAT 7 a#oran e alua i dan Tindak lan*ut
N
o(
STANDARCPEDOM
ANCPROSEDURC
)AKTU
E>A UASI
HASI
E>A UASI
REKOMEN
DASI
TINDAK
AN=UT
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 50
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
51/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
PRO8RAMCKE8IAT
AN
BAB II
PENUTUP
Pada #rin i#n&a dokumen akredita i adala" TU(IS YANG
DIKER-AKAN DAN KER-AKAN YANG DITU(IS DAN BISA
DIBUKTIKAN" namun #ada #enera#ann&a tidakla" emuda"
itu( Pen&u unan ke$i*akan+ #edoman+ #ro edur dan #ro!ram
elain di#erlukan komitmen DirekturCPim#inan RS *u!a #erlu
ta- &an! mam#u dan mau men&u un dokumen akredita i
ter e$ut( Den!an ter i u unn&a .uku Pedoman Pen&u unan
dokumen Akredita i+ di"ara#kan da#at mem$antu RS dalam
men&u un dokumen/dokumen &an! terkait den!an akredita i
RS(
kar 0;0309
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 51
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
52/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
( m5ir n * ' 8on!oh+=on!oh SPO
8on!oh *'
Ruma" SakitSe"at Total
DOKTER =A8A RUAN8ANNo( dokumen
02CMC33No( Re i i
AHalaman
1 C 1
SPO Tan!!al ter$it2< A#ril 2009
Diteta#kanDirektur+
Dr( Se"at )ala,at+ MMPen!ertian
Dokter *a!a ruan!an adala" dokter &an! $ertu!amelak anakan #en!elolaan #ela&anan #ro-e i kedokteranter"ada# #a ien ra%at ina#+ dalam ran!ka mem$antu#en!elolaan #a ien ole" Dokter S#e iali &$ (
Tu*uan Penin!katan mutu #ela&anan medik kedokteran danterlak anann&a #ela&anan e'ara 'e#at ter"ada# #a ien diruan!an ra%at ina#(
Ke$i*akan
Pela&anan Dokter ke#ada #a ien ra%at ina# dilakukan 24 *am
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 52
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
53/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
Prosedur '
a( >i it emua #a ien $aru dan mela#orkan #a ien $aru &an! #erlu#er"atian
$( >i it emua #a ien #o t(o# dan mela#orkan #a ien #o t(o# &an!#erlu #er"atian
'( Mela#orkan emua #a ien &an! $erada di I U+ I U
d( Mela#orkan #a ien &an! #erlu #er"atian di Perinatolo!i lt( 1
e( Pa ien &an! ada #er oalan 7 kelu"an+ #ulan! #ak a+ menin!!al5#en&e$a$+ ala an #ulan!+ dll6
-( Mela#orkan #a ien &an! #erlu #er"atian 5non $eda"C$eda" dietia# lantai #era%atan6
!( Pem$a!ian tu!a dokter *a!a $an! al malam 7
Pk( 21(00 Cd 21(1; 7 Sera" terima 5Dokter *a!a ore dokter *a!a malam Sr( kelilin!6
Pk( 21(1; Cd 24(00Dokter *a!a 7 >i it emua lantai #era%atanDokter *a!a I U 7 Stand $& di I U+ I U
Pk( 24(1; Cd 03(00 7 >i it ulan!
Pk( 03(00 Cd 0@(00 7 I tira"at 5ke'uali #a ien &an! #erlu#er"atian6
Pk( 0@(00 Cd 0?(00/ Men&ia#kan la#oran/la#oran/ >i it Ulan! dokter *a!a $an! al
Pk( 0?(00 Cd Sele ai a#oran Pa!i
Uni! Ter$ i! 7 Komite Medik+ SM: Dokter S#e iali + SM: DokterUmum+ Dokter =a!a+ In tala i Ra%at Ina#
8on!oh )'
Ruma" SakitSe"at Total
KONSU TASI MEDIS di U8DNo( DOKUMEN
02CMC42No( Re i i
01Halaman
1 C 1
SPO Tan!!al ter$it1; Se#tem$er
200?
Diteta#kanDirektur+
Dr( Se"at )ala,at+ MMPen!ertian
1( Kon ulta i adala" #ermintaan #enda#at+ aran+ danin tru ki le$i" lan*ut &an! dilakukan ole" dokter U8D C
dokter a"li ke#ada dokter a"li lain e"u$un!an den!ankeadaan akit atau 'edera &an! diderita #a ien &an!
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 53
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
54/60
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
55/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
8on!oh ,'
Ruma" Sakit
Se"at Total
PENAN8ANAN MASA AH ETIKA KEDOKTERANNo( DOKUMEN
02CMC;1No( Re i i Halaman
1 C 1
SPO Tan!!al ter$it? Okto$er 200?
Diteta#kanDirektur+
Dr( Se"at )ala,at+ MM
Pen!ertian
Tata 'ara #enera#an ma ala" etika kedokteran
Tu*uan Se$a!ai a'uan #enera#an lan!ka" dalam #enan!ananma ala" etika Kedokteran
Ke$i*akan
Ma ala" etika kedokteran di#ro e melalui Direktur+ KomiteMedik dan Panitia Etik Kedokteran
Pro edur 1( Pen!aduan da#at $era al dari keluar!a+ kar&a%an+#aramedi + e*a%at lain dan kotak aran
2( Pen!aduan diteru kan ke Direktur3( Direktur men&am#aikan ke Ketua Komite Medik untuk
ditindak lan*uti4( Ketua Komite Medi men&era"kan ke Panitia Etika
Kedokteran untuk di#ela*ari;( Panitia Etika Kedokteran meneliti@( Panitia Etika Kedokteran mem$a"a den!an SM: terkait+
kalau #erlu men!undan! Pakar dari luar melalui KomiteMedik
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
56/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
8on!oh /'
Ruma" SakitSe"at Total
RU=UKAN DAN PINDAH RA)ATNo( DOKUMEN
02CMC@3No( Re i i Halaman
1 C 1
Pro edur Teta# Tan!!al ter$it
22 Okto$er200?
Diteta#kanDirektur+
Dr( Se"at )ala,at+ MM
Pen!ertian Pa ien diru*uk adala" #a ien &an! memerlukan#emerik aan+ #en!o$atan atau -a ilita k"u u &an!tidak ter edia di RS Se"at Total(Pa ien #inda" Ra%at adala" #a ien &an! dikirim keruma" akit lain karena #ermintaan #a ien ataukeluar!an&a+ atau karena tem#at ra%at ina# di RS ST#enu"
Indika i 71( Pen!o$atan dan atau tindakan tertentu &an!
di#erlukan tidak $i a dilakukan di RS ST
2( :a ilita + $aik #eralatan mau#un tena!a #ro-e ional5 a"li 6 &an! tidak dimiliki atau #eralatan &an! dimiliki
edan! dalam keadaan ru ak3( Ruan! Ra%at Ina# #enu"4( Ata #ermintaan #a ien dan atau keluar!a untuk inda"
ra%at di ruma" akit &an! ditu*u
Tu*uan - Men!irim #a ien &an! diru*uk atau #inda" ra%at keruma" akit lain e'ara 'e#at+ 'ermat dan aman $a!i#a ien(
- Men*alin ker*a ama &an! $aik dan e, ien den!anruma" akit/ruma" akit lain(
Ke$i*akan
Pela&anan #a ien ru*ukan keluar RS dilakukan dalamker*a ama tim e uai tandar dan men*a!a 'itra RS
Pro edur
1( Pa ien &an! akan diru*uk C #inda" ra%at "aru dalamkeadaan ta$il
2( Ata ala" atu atau le$i" indika i ter e$ut diata +dokter U8D &an! memerik a men!in truk ikan untukmeru*uk #a ien ke RS lain
3( Dokter menuli #ada kartu Rekam Medik #a ien $a"%a#a ien diru*uk ke RS 5Nama RS Ru*ukan6 di ertai
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 56
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
57/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
den!an ala an ru*ukan4( Dokter dan atau #era%at mem$erita"u dan
men*ela kan ke RS lain $e erta ala an #a ien diru*uk;( Dokter mem$uat urat ru*ukan@( en!ka#i #er ia#an #a ien untuk di#inda"kan+ $ila
#erlu am$ulan len!ka# den!an #eralatan #enun*an!"idu# dan #eralatan lainn&ua+ o$at dan $a"an &an!di#erlukan e uai ke$utu"an kondi i dan ka u #a ien
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
58/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
re e# #a ien ra%at *alan diketa"ui $a"%a e$enarn&a di$utu"kantena!a < oran! a i ten a#oteker untuk mela&ani re e# ra%at *alan+
edan!kan kondi i aat ini "an&a ada ; oran! tena!a a i tena#oteker( Sarana , ik #endukun! &an! ter edia di unit ra%at *alan
*u!a kuran! mem$antu tena!a &an! ada untuk melak anakantu!a n&a den!an le$i" 'e#at(
Ma ala" lain $erkaitan den!an kelu"an #a ien ini adala"kek"a%atiran $a"%a #a ien akan mem$a%a re e#n&a keluar ruma"
akit dan menukarkann&a di a#otik diluar ruma" akit( Inimeru#akan #en!uran!an #enda#atan ,nan ial ruma" akit dan$ertam$a" lama akan $ertam$a" $an&ak kru!iann&a *ika ma ala"ini tidak di'arikan *alan keluarn&a(Pen'itraan ruma" akit men*adi ma ala" lain terkait laman&a#ela&anan re e# di ra%at *alan ini( Ole" karena itu u#a&amenin!katkan ke#ua an #a ien ra%at *alan &an! memerlukan#ela&anan re e# *u!a "aru diikuti den!an $er$a!ai ke!iatan dalam
atu ke atuan #ro!ram( Se$ua" tim "aru di$entuk untukmeren'anakan men!ata i ma ala" ini(
TU-UANUmum 7 Menin!katn&a ke#ua an #a ienK"u u 7 Menin!katn&a ke e#atan #ela&anan re e# #a ien ra%at
*alan(
KEGIATAN POKOK E alua i #ela&anan re e# di unit ra%at *alan
RIN8IAN KEGIATAN1( Meneta#kan tim e alua i #ela&anan re e# di unit ra%at *alan2( Menam$a" tena!a a i ten a#oteker3( Meneta#kan tandar #ro edur o#ear ional 5SPO6 #ela&anan re e#
ra%at *alan(
8ARA ME(AKSANAKAN KEGIATAN
1( Menem#atkan 3 5ti!a6 tena!a a i ten $aru di a#otik2( Melak anakan SPO dan alur #ela&anan re e# #a ien di ra%at
*alan(
SASARAN
1( Pela&anan 15 atu6 re # ra%at *alan dalam %akt 10 5 e#ulu"6menit dalam kurun %aktu 3 5ti!a6 $ulan
2( Ditem#atkann&a tam$a"an 3 5ti!a6 tena!a a i ten a#oteker
3( Menin!katn&a ke#ua an #a ien ra%at *alan4( Ter edian&a anali i "a il e alua i tin!kat ke#ua an #a ien(
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 58
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
59/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
SKEDU( PE(AKSANAAN KEGIATAN
SKEDU( KEGIATANUPAYA PENINGKATAN KEPUASAN PASIEN TAHUN )
-
8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2
60/60
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
Tim e alua i mem$uat anali i ter"ada# "a il e alua i tin!katke#ua an #a ien+ ke'e#atan #ela&anan re e# ra%at *alan+ e-ekti,taSPO dan alur #ela&anan re e# ra%at *alan ruma" akit( Ha ile alua i dila#orkan ke#ada #im#inan ruma" akit dan ke#alaIn tala i :arma i e uai *ad%al(
Pen!elola Pro!ram
ttd
top related