patología importada y paciente inmigrante: enfermedad de chagas
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PATOLOGÍA IMPORTADA Y PACIENTE INMIGRANTE.
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Catalina Medarde Caballero
R4 Farmacia Hospitalaria
Hospital San Cecilio
Enero 2014
Sesión clínica de la Unidad de Gestión Clínica de Farmacia de Granada. Si te gusta, síguenos y mencíonanos en Twiter: @ugcfarmaciagr
Inmigrantes residentes en España
Inmigrantes residentes en España que se desplazan temporalmente a sus países de origen (VFRs)
Viajeros (12 millones españoles/año) a zonas subtropicales (9%).
Minoritarias: adopciones, cooperantes internacionales.
Fuentes de patología importada
Paciente inmigrante
Gran parte de su patología va a depender de la situación socioeconómica, tanto en el país de origen como en el de acogida y es por eso por lo que siempre se deben descartar procesos universales frecuentes en estos grupos de población y con implicaciones directas en la salud pública:
El ESTUDIO del INMIGRANTE SANO incluye: VIH
Virus hepatotropos Lúes
Mantoux si lleva en España <5 años Enfermedades endémicas
Importante realizar una ANAMNESIS DIRIGIDA: diversas manifestaciones de las enfermedades endémicas
son consideradas tan habituales por el inmigrante que no serían valoradas como dignas de mención
MOTIVOS DE PRIMERA CONSULTA
Examen de salud encontrándose asintomáticos (sobretodo para cribado de Chagas), alteraciones en las pruebas de laboratorio y de patología gastrointestinal (diarrea).
DIAGNÓSTICOS FINALES MÁS FRECUENTES:
Eosinofilia y enfermedad de Chagas en más de un cuarto de los inmigrantes, seguido de enfermedad tuberculosa latente diagnosticada en un 12,2% del total de los inmigrantes.
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Es endémico de 21 países de América Latina
Aproximadamente 10 millones de personas infectadas
10 000 muertes anuales
Parásito flagelado: Trypanosoma cruzi
Vector: triatoma (vinchuca/chinche picuda/besucona…) Presente en América del Sur y Central. NO está presente en España
POR VECTOR: Contacto con las heces del insecto vector infectado que contienen tripomastigotes metacíclicos. La defecación se produce cuando el triatoma se alimenta de la sangre de seres humanos y animales. El parásito infecta por rascado en el punto de inoculación.
VÍAS DE TRANSMISIÓN
TRANSMISIÓN VERTICAL: Zonas no endémicas: Tasas de transmisión del 5-6%. Examen cordón umbilical. Si fuera + se trata al niño (90% de curación frente a 1/3 adultos).
PREVENCIÓN PRIMARIA Iniciativas en España
para evitar la transmisión vertical
Normalmente tratamos a personas que se infectaron en la niñez en sus países de origen, emigraron y se encuentran en España actualmente, en las cuales se detecta Trypanosoma en sangre.
No se recomienda la supresión de la lactancia Prestar atención a grietas sangrantes
Fase aguda
Fase crónica asintomática
Fase crónica sintomática
No tratada: síntomas inespecíficos y leves a los 7-14 días de la infección y dura
entre 4-8 semanas
30-40% desarrolla
hacer
2 tests serológicos convencionales por técnicas
diferentes. Si el resultado entre ambas técnicas es discordante se realiza un
tercer test
MECANISMOS PATOGÉNICOS
MECANISMO PARASITARIO
- Acción directa del parásito.
- Alteraciones SN autónomo (acción destructiva sobre neuronas postganglionares. Tropismo +).
- Lesión microvascular (microtrombos, disfunción células endoteliales, >actividad plaquetaria).
- Persistencia de productos parasitarios, ADN, Ag proteicos… estimulan procesos tipo hipersensibilidad mediado por células T específicas que dañan tejidos del huésped.
MECANISMO INMUNOLÓGICO
Ausencia de parásito en zonas dañadas y/o con intensa
inflamación.
Respuesta contra Ag propios del huésped:
- Mimetismo molecular (Ag comunes T.cruzi y fibras
miocárdicas humanas)->Auto-Ac, células T autorreactivas.
- Activación de complemento y TNF alfa
Complicación MÁS GRAVE de la fase crónica. El 20-30% de los pacientes desarrollará alteraciones cardíacas.
lenta progresiva
DAÑO MIOCÁRDICO
Tiende al empeoramiento
= Miocardiopatía dilatada
Se manifiesta por una CARDIOMEGALIA
(visible en Rx de tórax)
EMBOLIAS secundarias a trombos murales ventriculares en zonas de contractilidad deprimida
Estado de inflamación progresiva que conduce a un cuadro de FIBROSIS MIOCÁRDICA
MIOCARDITIS crónica
INSUF. CARDIACA
MIOCARDIOPATÍA CRÓNICA CHAGÁSICA (CCC)
ARRITMIA VENTRICULAR
Alto riesgo de muerte súbita
Figure 4.
A: Heart of a patient with chronic Chagasic cardiomyopathy. There is four-chamber
enlargement of the heart. Note the apical aneurysm (arrow). B: Rare pseudocyst in the
myocardium of a patient with chronic Chagasic cardiomyopathy. C: H&E stained
myocardium of a patient with chronic Chagasic cardiomyopathy showing bands of fibrous
tissue. D: Myocardium of the same patient stained with Trichrome showing massive
fibrosis. 4B from the collection of Herman Zaiman’s “A Presentation of Pictorial Parasites”,
with permission from the American Society of Tropical Medicine and Hygiene.
Machado et al. Page 25
Cardiol Rev. Author manuscript; available in PMC 2013 March 1.
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CARDIOMEGALIA
Pseudoquistes en miocardio
Fibrosis y acumulación de colágeno extracelular
Estudio básico cardiaco
en paciente con infección por T. cruzi:
Electrocardiograma Radiografía de tórax Ecocardiograma.
Comparte las indicaciones terapéuticas de otras miocardiopatías de distinto origen
Síntomas congestivos: diuréticos. Bloqueo neurohormonal (IECA, beta-bloqueantes), prevención de accidentes tromboembólicos.
El deterioro del sistema de conducción puede precisar marcapasos. Insuficiencia cardíaca refractaria: opción de trasplante cardíaco
ENFERMEDAD DIGESTIVA
Trastornos motrices gastrointestinales: hipermotilidad, hipertonía
Retención, dilatación e hipertrofia
muscular del tubo digestivo -> ATONÍA: Megaesófago
Megaestómago Megaduodeno Megayeyuno
Megaíleon
MEGACOLON CHAGÁSICO (6,3%)
Lesión del sistema nervioso entérico
Se da con menor frecuencia y
gravedad que las alteraciones cardíacas
MEGAESÓFAGO:
Dilatación a nivel del colon sigmoide con extensión a recto.
Retención de heces y gas, estreñimiento, meteorismo,
distensión abdominal. Tratamiento eminentemente
quirúrgico.
Una vez que la enfermedad ha progresado, único objetivo: reducción de los síntomas.
Pérdida de peristaltismo esofágico con acalasia del EEI. Hiperreactividad de ML por pérdida de inervación. La clínica depende del grado de afectación.
Tratamiento paliativo que disminuya la presión del esfínter gastroesofágico y alivie los síntomas (disfagia, dolor esofágico, reflujo y pirosis).
MEGACOLON:
CON ESTE PANORAMA… ¿CÓMO EVITAR ESTAS COMPLICACIONES DE
LA FASE CRÓNICA SINTOMÁTICA?
Junto con Nifurtimox, único tratamiento disponible
desde 1960.
* ¿Se trató ya alguna vez el paciente en su país de origen?
No se vuelve a tratar!
Se prefiere el uso de Benznidazol
como primera línea
OPCIONES TERAPÉUTICAS
Actúa tanto en formas intracelulares (amastigotes) como en circulantes (tripomastigotes).
Acción antiprotozoaria por modificación de macromoléculas, que determina daño a nivel de ADN parasitario.
Su obtención se tramita a través de medicación extranjera.
DOSIFICACIÓN
DOSIS MÁXIMA La tolerancia es buena con dosis máximas de 300 mg (400¿?)
DOSIS ACUMULADA Por peso durante 60 días
DOSIS DIARIA y duración de tratamiento
EFECTOS ADVERSOS
DERMATOLÓGICOS frecuentes (20–25% de los pacientes).
Titular la dosis la primera semana. Cita de control en las primeras semanas.
Remisión espontánea o que cede con antihistamínicos en 90%, severo que requiere tratamiento con antihistamínicos y corticoides en menos del 1%.
Intolerancia DIGESTIVA muy leve y segundo más frecuente (5%).
Vómitos, dolor abdominal, que suele desaparecer con dieta o tto sintomático.
NEUROPATÍA reversible pero que tarda meses en resolverse. Es dosis
dependiente por lo que puede evitarse no superando la dosis máxima diaria. Cefalea.
Toxicidades graves como polineuropatía y EA hematológicos, se deben a altas dosis acumuladas y no se observan en pacientes no tratados largos periodos.
La toxicidad es leve si:
se titula dosis, se dosifica con dosis máxima
diaria y se trata una
sóla vez.
EFECTIVIDAD DE BENZNIDAZOL
Si la PCR es positiva seguro hay parásito, pero si es negativa no sabemos.
Como no hay forma de saber si el tratamiento ha sido o no efectivo -> revisiones anuales (ECG+ecocardio+rx digestiva)
PROBLEMA!! ¿Cómo medir la efectividad?
- Microscopía y detección de parásito en sangre -> T.cruzi presenta fase intracelular en su ciclo, por tanto no detectar parásito en sangre NO implica que no haya infección. - Serología -> La presencia de Ac anti-Trypanosoma es un indicador muy pobre ya que aunque el parásito se haya eliminado no se negativiza IgG hasta más de 10 años después.
EFECTIVO EN 1/3 DE LOS PACIENTES
¿TRATAR O NO TRATAR?
Alta variabilidad por diferencias metodológicas: población estudiada, definición de progresión, duración de tratamiento y de seguimiento entre otros.
¿NUEVOS FÁRMACOS??
• falta de inversión
• escaso beneficio para las grandes empresas farmacéuticas
• dificultad de realizar grandes ensayos clínicos en países endémicos
• poca coordinación entre la investigación básica y el posterior desarrollo del fármaco.
Pequeños ensayos no randomizados, series de casos.
Nuevas moléculas en desarrollo: K777, Tak 187…
La investigación en nuevas terapias para Tripanosomiasis no comenzaron hasta finales del siglo XX:
Diversos estudios in vitro y en animales sugieren que los triazoles que inhiben la síntesis de ergosterol son activos frente a T. cruzi.
*Posaconazol, ravuconazol + estudio del profármaco E1224 (en estudios fase II en humanos).
*Amiodarona: antiarrítmico, parece tener actividad antifúngica. Posee actividad anti-T.cruzi in vivo e in vitro. Altera la homeostasis parasitaria del calcio + bloquea la síntesis de ergosterol -> Acción sinérgica con los azoles (¿terapia combinada?)
*Alopurinol: No hay síntesis de novo de purinas en el parásito. Reducción de parasitemia en ratones infectados con cepas no resistentes. En cultivo inhibe epimastigotes.
Otra estrategia sería la de investigar con fármacos ya aprobados para otras indicaciones.
O sino… ¿NUEVA INDICACIÓN?
¿Cómo enfoca la DNDi las necesidades de tratamiento no cubiertas en efermedad de Chagas?
Corto plazo: mejor uso de tratamientos ya existentes mediante nuevas formulaciones, especialmente pediátricas.
Medio plazo: Desarrollo de nuevos fármacos para monoterapia o como terapia combinada. Desarrollo clínico de fármacos ya existentes (azoles) contra infecciones fúngicas para su uso en la enfermedad de Chagas en monoterapia o terapia combinada.
Largo plazo: Nuevos fármacos, inversión en investigación y desarrollo específico según la región. Investigación centrada en Nitroimidazoles, desarrollo de nuevos fármacos a partir de moléculas en investigación
By 2014, DNDi aims to deliver from its Chagas-specific portfolio: 1 new paediatric strength available, 1 new drug registered
and a robust pipeline
SITUACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN PARA NUEVAS TERAPIAS EN CHAGAS
¿QUÉ HAY QUE RECORDAR DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS?
Hay que realizar un estudio en todo inmigrante procedente
de zona endémica (especialmente Bolivia)
En España no existe vector, por tanto SIEMPRE es importada
Los pacientes en fase indeterminada generalmente tienen buen pronóstico, pero pueden cambiar a un estadio avanzado con manifestaciones clínicas y letalidad considerables.
Un tercio de los pacientes desarrollará una cardiopatía MUY GRAVE a edad temprana
Diagnóstico -> tratamiento con BENZNIDAZOL -> rezar (no existen marcadores de curación)
El tratamiento es efectivo en 1/3 de los pacientes.
Sólo se trata una vez
MUCHAS GRACIAS
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