Malaria importadaCRISTINA CONDER4 MEDICINA INTERNA

P. falciparum P. vivax

P. malariae

P. knowlesi

P. ovale

Anopheles

Clínica Fiebre, cefalea y artromialgias

◦ Diarrea, dolor abdominal, vómitos, tos

Esplenomegalia (16-33 %)

Trombocitopenia (80-85 %), ↑ LDH, ↑ bilirrubina◦ Anemia (30 %), leucopenia (22 %)

Estratificación de la gravedad◦ OMS score◦ SAPS-II

Malaria complicada◦ Coinfección bacteriana◦ Rotura de bazo

La ausencia de fiebre no

descarta malaria

Leucocitosis

Criterios de gravedad de malaria importada (OMS)

Diagnóstico El diagnóstico de malaria importada es siempre urgente

◦ Cualquier paciente procedente de un área endémica◦ Extracción sanguínea haya o no fiebre en ese

momento◦ Obtención de resultados en < 3 horas

Diagnóstico microscópico◦ Gota gruesa

◦ Microscopistas expertos◦ Estadio de parásitos circulantes (trofozoítos, esquizontes,

gametocitos)◦ Respuesta al tratamiento

◦ Frotis/extensión fina◦ > especificidad

◦ Identificar especie infectante y parasitaciones mixtas

Test de diagnóstico rápido◦ Ag parasitarios◦ No evalúan respuestas al tratamiento positivos

durante varios días◦ Test de última generación: diferenciar especie

Pruebas de biología molecular◦ PCR

Tiempo de espera largo (6-24h)Laboratorios de referencia

Técnicas serológicas◦ Ac antipalúdicos (IFI o ELISA)◦ No útiles en malaria aguda

Tratamiento Inicio de tratamiento

◦ Todo paciente sintomático con una prueba diagnóstica positiva◦ Pacientes asintomáticos con gota gruesa o PCR positivas◦ Paciente sintomático con alta sospecha y dificultades o retrasos para acceder a las pruebas diagósticas

Tratamiento IV◦ ≥ 1 criterio de gravedad, incluyendo parasitemia > 2,5 %◦ Intolerancia oral

Criterios de ingreso◦ Todos los pacientes diagnosticados de malaria deben ser ingresados en un centro hospitalario◦ P. falciparum y P. knowlesi: ingreso rápido empeoramiento◦ P. vivax, P. ovale y P. malariae: manejo ambulatorio complicaciones infrecuentes

Tratamiento de malaria no grave Tratamiento farmacológico

◦ Plasmodium falciparum◦ Dihidroartemisina-piperaquina (Eurartesim®) o atovacuona-proguanil (Malarone®)

◦ Plasmodium vivax, ovale, malariae y knowlesi◦ Cloroquina, excepto si P. vivax + procedencia de sureste asiático◦ P. vivax y P. ovale: siempre añadir primaquina eliminar hipnozoítos evitar recidivas

◦ Infecciones mixtas

Tratamiento de soporte◦ Vómitos

◦ Metoclopramida: ↓ niveles plasmáticos de atovacuona

Tratamiento de la malaria grave Mayor rapidez posible pronóstico

Tratamiento farmacológico◦ Artemisinas: artesunato◦ Quinina + doxicilina/clindamicina: embarazadas 1er trimestre

Tratamiento de soporte◦ Fluidos: ↑ edema pulmonar no cardiogénico◦ Control de hipoglucemia◦ Transfusión sanguínea: Hb < 7 g/dL o inestabilidad hemodinámica◦ Malaria cerebral: coma en presencia de parasitemia por P.falciparum

◦ Confirmación: retinopatía malárica (hemorragias retinianas, blanqueamiento macular, anormalidades de los vasos retinianos y papiledema)◦ Tratamiento de soporte. Contraindicados corticoides (sangrado GI y convulsiones) y manitol (prolongación de coma)

◦ Anticonvulsivantes: benzodiacepinas o fenitoína. No profilaxis◦ Antibióticos: hemocultivos previos + ATB de amplio espectro si criterios de gravedad o sospecha de sobreinfección bacteriana◦ Recambio de hematíes: no ha demostrado eficacia

Malaria en situaciones especiales

Diabetes mellitus◦ > riesgo de infección por P. falciparum◦ > frecuencia de hipoglucemia, cetoacidosis y

ausencia de fiebre

VIH◦ ↑ frecuencia y ↑ gravedad◦ ↓ eficacia del tratamiento antipalúdico◦ Interacciones entre antirretrovirales y

antipalúdicos (www.hiv-druginteractions.org)

Embarazo◦ Malaria no grave por P. falciparum

◦ 1er trimestre: quinina + clindamicina◦ 2º y 3er trimestres: arteméter-lumefantrina

◦ Malaria no grave por Plasmodium no falciparum◦ Cloroquina◦ Primaquina contraindicada cloroquina semanal hasta parto

+ diferir tratamiento hasta 3 meses tras alumbramiento◦ Malaria grave

◦ 1er trimestre: quinina + clindamicina◦ 2º y 3er trimestres: artesunato arteméter-lumefantrina

Seguimiento

Artesunato IV: monitorizar Hb hasta las 4 semanas de inicio del tratamiento

Paciente con fiebre procedente de área endémica de malaria

Disponibilidad de pruebas diagnósticas

No

Derivación urgente a centro con posibilidad de realizarlas o inicio de tratamiento empírico

si sospecha alta

Sí

Resultados

Positivos

P. vivax, P. ovale, P. malariae

Criterios de gravedad

Sí

Ingreso

Artesunato IV

No

Cloroquina VO - Si P. vivax o P. ovale añadir primaquina - Si P. vivax procedente de sudente asiático: tratar como P. falciparum

P. falciparum, P. knowlesi o especie desconocida

Criterios de gravedad

Sí

Ingreso en UCI

Artesunato IV

No

Dihidroartemisina-piperaquinaAlternativas: - Atovacuona-proguanil - Arteméter-lumefantrina - Sulfato de quinina + doxiciclina

Negativos

Sospecha diagnóstica

Alta

Repetir pruebas /8-12h en 3 ocasiones

(si gravedad iniciar tratamiento

empírico)

Positivo

Negativo

Baja

Buscar alternativa diagnóstica

HGU Elche - Gota gruesa: no - Frotis/gota fina: sí (24 horas) - Ag + Giemsa: sí (L-V: 08-22h; S-D: 08-15h) - PCR: no (Majadahonda)Realizarlas independientemente de si presenta fiebre o no en ese momento

Gracias

Los PilonesGarganta de los Infiernos

Valle del Jerte