paciente pediátrico en uci

Introducción

0 Mayor morbimortalidad cuando son manejados en UCI convencional

0 Fisiología y anatomía diferente

0 El manejo debe ser multidisciplinario

0 No hay recetas de cocina

Paciente pediátrico critico

0Niño cuya supervivencia esta amenazada por una alteración de sus funciones homeostáticas y requiere

vigilancia estrecha de funciones vitales y soporte especial de los órganos

comprometidos

Epidemiología

Epidemiología

0Estudio descriptivo, retrospectivo 2001-2005. Revisión 328 historias clínicas

0Objetivo:

Morbimortalidad en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Universitario San Vicente de

Paúl, Medellín, Colombia, 2001-2005

Describir las causas de morbilidad y mortalidad y las características sociodemográficas de los niños admitidos a

la UCIP del Hospital Universitario San Vicente de Paúl (HUSVP) de Medellín

0 Resultados

0 59,8% sexo masculino,

0 40,9% eran menores de 1 año

0 43% provenían del área metropolitana del valle de Aburrá.

Morbimortalidad en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Universitario San Vicente de

Paúl, Medellín, Colombia, 2001-2005

Principales causas Porcentaje

Infección respiratoria 23.8%

Ingresos postquirúrgicos 23.5% (36%NeuroCx/ 22% CxAbd

Falla respiratoria 18.6%

Choque séptico 16.5%

Malformaciones congénitas 13.1%

TEC 11%

0 Promedio de días estancia 5. (Similar a países desarollados)

0 Ventilación mecánica: 52.4%. Duración promedio 2 d (1-23d)

Morbimortalidad en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Universitario San Vicente de

Paúl, Medellín, Colombia, 2001-2005

MORTALIDAD: 21.6% (56%)

FOM 26.8%

Choque séptico

19.7%

Malformacionescongénitas (CC)

13.2%

INGRESO A UCI

0ABC – SIGNOS VITALES

0Evaluación torax, sonidos respiratorios o si hay estridor?

0Evaluación cardiaca, auscultar ritmo, soplos.

0Evaluación características pulsos, llenado capilar.

0Evaluación neurológica

0Evaluación del GU

EVALUACION

PACIENTE QUIRÚRGICO0Dificultad con inducción o

intubación

0Medicamentos empleados

0Técnicas regionales si se emplearon

0 Problemas extubación?

0Qué invasiones tiene?

0Total líquidos intraOP

0Eventos intraOP

POSTQUIRURGICO

0 1. Cirugía cardiovascular.0 2. Cirugía de tórax.0 3. Procedimientos neuroquirúrgicos.0 4. Cirugía craneofacial.0 5. Cirugía ortopédica y de médula espinal.0 6. Cirugía general con inestabilidad hemodinámica o

respiratoria.0 7. Transplante de órganos.0 8. Politraumatismo con o sin inestabilidad cardiovascular.0 9. Sangrado importante ya sea durante cirugía o durante el

período postoperatorio.

Manejo por sistemas

SOPORTE VENTILATORIO

Manejo de la Vía Aérea0Tubo nasotraqueal es

comúnmente usado.

0Poca incidencia sinusitis.

0Tubo con balón (Monitorización de presión del balón).

Ventilación Mecánica

Es importante:

1. Minimizar la Injuria pulmonar asociada al ventilador

2. VPP no es fisiológica y altas presiones causan injuria

3. Daño pulmonar por altas concentraciones de O2.

4. Reexpansión y colapso causa daño alveolar.

No extrapolar VM protectiva de los adultos.

Ventilación Mecánica

VPP

Saturación de acuerdo a la patología

Uso PEEP

Evitar altas presiones (Idealmente < 28cmH20 que generen VT: 7-10ml/kg)

Estrategia Ventilatoria: Depende enfermedad y la función pulmonar de base

Ventilación Mecánica

OXIDO NÍTRICO

Se usa en los niños con hipertensión pulmonar (Generalmente secundaria a cardiopatía)

Se usa 10-20ppm

Puede mejorar la relación Ventilación/ Perfusión

PARACLINICOS

Paraclínicos:

Gases arteriales, pruebas coagulación, BUN, Cr, HLG, Ca ionizado, Ionograma, Glicemia, ECG y Rx torax.

Qué Monitoria?

0ECG: Extrasítoles, bradi o taquicardia.

0PANI: Comparación

0 SaO2: Disminución puede indicar bajo gasto

0Temperatura:

0GU: Sonda foley

0Capnografía

Cateter Arterial0 Arterial femoral, o arteria radial.

0 Neonatos: Usa algunas veces arteria

umbilical.

INDICACIONES:

• Monitorización continua PA ptesinestabilidad hemoninámica o

hipertensión severa.

• Muestras sanguínea frecuentes.

Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

Cateter Arterial

CONTRAINDICACIONES:

0 La más importante contraindicación es la situación en la cual la perfusión de la extremidad distal al sitio de

cateterización podría verse comprometida.

0 Coagulopatía (Relativa).

Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

Cateter venoso central0 Acceso venoso femoral es preferible

seguido de yugular interna.

0 Acceso subclavio alta incidencia complicaciones.

INDICACIONES:

• Monitorización PVC pte hemodinámicamenteinestable

• Medicamentos: Inotrópicos, vasopresores, Nutrición parenteral total.

• Pobres accesos venosos periféricos

• Requieren flebotomia frecuente. .

• TRR, Plasmaféresis.

Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

Cateter venoso central

Contraindicaciones (Son relativas ):

0 Coagulopatía

0Evitar si hay dermatitis de contacto

0Evitar uso cateter femoral en ptes con tx abdominal catastrófico.

Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

Ecocardiografia Transesofágica

INDICACIONES:

0 Eco TT es técnicamente inadecuada o no da diagnóstico.

0 Sospecha de trombo intravascular

0 Sospecha de vegetación en dispositivos o valvulas cardiacas

0 Disección aortica

Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

Ecocardiografia TrasesofágicaCONTRAINDICACIONES

0 Fistula traqueoesofágica no reparada.

0Reciente Cx de esófago

0 Lesiones obstructivas en esófago

0 Sangrado activo GI

Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

Presión Intracraneana0 HTIC: Causa común de morbi-

mortalidad en niños

0 Causas:Injuria cerebral por trauma accidental o intencional.Lesiones cerebrales: Tumor, Hx.Injuria hipoxia-isquemiaEdema cerebral: infección o enf metabólicas

PIC < 15mmHg

Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

Presión Intracraneana

INDICACIONES:

0 Injuria cerebral traumática severa. (Glasgow 3-8)

0Edema cerebral de causas médicas.

CONTRAINDICACIONES:

0 Coagulopatía

Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures|

EL MONITOREO IDEAL ES AQUEL QUE SIRVE PARA

PREDECIR Y PREVENIR Y NO PARA REACCIONAR.

SOPORTE CARDIOVASCULAR

0 LEV son un terapia integral en el cuidado del niño en UCI.

0El tto LEV puede salvar vidas sin embargo también puede

relacionarse con complicaciones metabólicas

principalmente hiponatremia (Encefalopatía hiponatrémica)

Manejo LEV y Electrolitos0No dar soluciones hipotónicas de

rutina.

0Usar SSN 0.9% o lactato de Ringer.

Regla del 4-2-1

LEV y electrolitos

Holliday y Segar

Electrolitos y Flujo Metabólico

Electrolitos Dosis

Potasio 1-2 meq/kg/dia

Gluconato calcio 20-30mg /kg/dia

Sodio 2-4 meq/kg/dia

Sulfato Magnesio 20-30mg/kg/dia

DAD 10% < 10kg

DAD 5 % > 10Kg

Flujo Metabólico: 4-6mg/kg/min

• 1º dia: 70 – 80 ml/k/d de DAD 10%

• 2º dia: 100 ml/k/d de DAD 10%

• 3º dia: 120 ml/k/d de DAD 10%

Charles J. Coté, MD. A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 4th ed 2009.

Electrolitos

0 Si los pacientes son de bajo peso y los goteos cubren los líquidos de mantenimiento solo se hará reposición de electrolitos:

K: < 3.5 0.3-0-5meq/kg en una hora

Mg: < 1.5mg 20-30mg/kg en 2 horas

Calcio ionizado < 1 Gluconato de Calcio 10%: 50mg/kg en 2 horas

0 Se usa para mejorar GC e incrementar la entrega de oxígeno.

0Tratamiento es guiado por clínica y biomarcadores.

0 Se debe evaluar circulación luego realizar resucitación activa con LEV y por último iniciar inotrópicos si es necesario.

Catecolamina Receptor Actividad Sitio de acción Efecto

Epinefrina

Alfa ½

Beta1

Beta2

+++

+++

++

Músculo liso vascular

Corazón

Músculo liso vascular

Vasoconstricción

Taquicardia/↑contractilidad

Vasodilatación

Norepinefrina

Alfa1

Alfa2

Beta1

+++

++

++

Músculo liso vascular

Músculo liso vascular

Corazón

Vasoconstricción

Vasoconstricción

Taquicardia/↑contractilidad

Dopamina

Alfa ½

Beta1

Beta2

+++

+++

++

Músculo liso vascular

Corazón

Músculo liso vascular

Vasoconstricción

Taquicardia/↑contractilidad

Vasodilatación

Dobutamina

Alfa ½

Beta1

Beta2

+

+++

++

Músculo liso vascular

Corazón

Músculo liso vascular

Vasoconstricción

Taquicardia/↑contractilidad

Vasodilatación

DopexaminaBeta1

Beta2

+

+++

Corazón

Músculo liso vascular

Taquicardia/↑contractilidad

Vasodilatación

Fenilefrina Alfa1 +++ Músculo liso vascular Vasoconstricción

Curr Opin Crit Care 2000. 6: 347-353

Catecolaminas

Milrinone

0Dosis de carga: 25 – 75 mcg/kg.

0Dosis de infusión: 0.375 – 0.75mcg/kg/min.

0T ½: 4-6 hr.

0Depuración renal.

0Mayor efectos sobre R.V.

Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

Inotrópicos

Recordar

0 Calcio:

0 Cuando sus niveles están bajos, su reposición produce un efecto inotrópico.

0 Si los niveles de Ca son normales su infusión rápida puede producir bradicardia y asistolia

0 Bicarbonato:

0 La acidosis deprime la funcion miocardica.

0 Dosis de 1-2meq/kg si Ph menor de 7,2 posterior a un manejo ventilatorio adecuado (PCO2 menor de 40mmhg)

0 Medida provisional

LACTATO

0Niveles reflejan grado de hipoxia tisular global

0Más compleja Cx.

0PostOP temprano: Alto valor predictivo.

0 Lactato persistentemente alto (>48hs)

0Normal < 2 mmol.

SVO2 y BE

0Marcador de oxigenación global

0Medición en tiempo real.

0 Pobre pronóstico en Shock cardiogénico.

0Normal: SVO2: > 65% y SVCO2 >70%

BE: > -5mmol

FARMACOLOGÍA

Sedación y Analgesia

Sedante Ideal:

0Objetivo: Mínima droga necesaria para alcanzar una adecuada sedación y analgesia.

0Adecuada sedación y analgesia para colocación de catéteres.

Fácil de administrarDuración predecible Rápida recuperación

Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

Sedación y AnalgesiaBENZODIAZEPINAS

Midazolam:

0Rápido inicio acción

0 Corta duración

0 Fácil administrar

0Mejor amnesia que otras bzd

0Dosis:

Bolo 0.02 a 0.2mg/kgInfusión: 0.05 a 0.1mg/kg/h

Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

Sedación y AnalgesiaFentanilo

0Rápido inicio acción

0Duración acción 30-40 min

0Dosis:

Bolo: 1-2mcg/kg

Infusión: 3-5mcg/kg/h

Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

0El dolor POP es una de las mayores complicaciones que causan disconfort en

niños.

0 Se requiere evaluar constantemente.

0Analgesia multimodal- Manejo multidisciplinario

Manejo del DolorSi no se maneja el dolor causa grandes cambios:

0Estrés fisiológico, psicológico y hormonal, además puede producir memoria del dolor.

0Cronificación del dolor: Impacto negativo calidad de vida.

0Manejo DOLOR POP tiene 3 objetivos:

Control dolor Prevención y tto de efectos adversos

Mejorar desenlaces

Retornar rápidamente actividades diarias

Manejo del Dolor

ESCALA DOLOR POP

Manejo del Dolor

NO OPIOIDES

Manejo del Dolor

OPIOIDES

Relajantes Neuromusculares

0 Las infusiones de relajantes se han usado UCI por una variedad de razones entre ellas:

Facilitar oxigenación y ventilación.

Reducir la PIC

Disminuir el consumo de oxígeno

Eliminar temblor de hipotermia inducida.

0 Se usan RNMND (Vecuronio y Pancuronio)

0 Infusiones > 24 horas.

Relajantes Neuromusculares0 13 reportes: 208 niños

0 Usar la menor dosis posible para disminuir efectos adversos.

0 Monitoreo es ESENCIAL.

0 ¨Droga de Vacaciones¨

0 Dosis: Pancuronio: Bolo 0.1mg/kg

Infusión: 0.05mg/kg/h (35-75min)

Vecuronio: Bolo: 0.1mg/kg Infusión: 0.1mg/kg/h (27-80min)

Rocuronio: Bolo:0-6mg/kgInfusión: 0.6mg/kg/h (24- 44 min)

Cisatracurio: Bolo 0.2mg/kgInfusión: 3mcg/kg/min (14-33min)

transfusiones

0 El paciente pediátrico critico tiene alta incidencia de anemia.

0 17%: Reciben transfusiones

0 50% > 48 horas: Reciben productos sanguíneos

0 Las tranfusiones son necesarias para salvar la vida:

Anemia severa, Falla de medula ósea o sangrado

activo.

0 Mejoran el transporte y al entrega de Oxígeno.

Transfusión de Glóbulos Rojos

RIESGOS:

0 Infecciones

0 Reacciones tranfusionales,

0 Errores médicos

0 Sobrecarga de líquidos.

0 Injuria pulmonar.

Transfusión de Glóbulos Rojos

0 Anemia es muy común.

0 Se han realizado estudios para evaluar el trigger de transfusión

Transfusión restrictiva (Hb< 7g/dl)Transfusión liberal (Hb < 9.5 g/dl)

TRIGGERS TRANFUSIÓN:Hto: 24 – 40% (dependiendo de la situación clínica)Hb: 7-13g/dl

Dosis: 10-15ml/kg (Aumenta la concentración Hb 3g)

Transfusión de Glóbulos Rojos

INDICACIONES PFC

CIDFalla hepática

Sangrado dependiente de factores Vit KTransfusión Masiva

INDICACIONES CRIOPRECITIPADOHipofibrinogenemia adquirida durante CID

Falla hepáticaDeficit facto VIII o XIII

Dosis : 10-20ml/kg

(Aumenta factor 30%-50%)

Dosis : 1U/ 10kg(Aumenta

fibrinógeno mas 100mg/dl

Transfusión de plaquetas

Dosis : 5-10ml/kg

(aumenta 50.000 a 100.000 PLQ)

Principales causas de mortalida

SHOCK

0 La principal causa de shock: SEPSIS

SEPSISFoco infeccioso + 2 de los sgtes

SIRS neonato:

T° > 38.5 o < 36°CTaquicardia >180lpm (Ausencia de estimulo externo)

Bradicardia < 100lpm (Ausencia estimulo vagal externo)FR >40 o VM por proceso agudo

GB: >19.500 o < 5000 Bandas > 10%

Shock Séptico

0 Sepsis con disfución cardiovascular a pesar de administración de LEV isotónicos en bolos >40ml/kg en 1 hora

0 Hipotensión < p5 para la edad o PAS < 2DS para la edad.

0 Necesidad de medicamentos vasoactivos para mantener PA normal.

0 2 de los siguiente: Acidosis metabólica inexplicada BE: > -5Lactato > 2 Oliguria: GU < 0.5cc/kg/hLlenado capilar > 5 segGap T° central y periférica > 3.

Shock Séptico

1. LEV

Bolos 20ml/kg (10-60ml/kg) 1era hora

2. Inotrópicos , Vasopresores y Vasodilatadores

Dopamina: 5-10mcg/lg/min

Dobutamina:10mcg/kg/min

No rta: Adrenalina inf: 0.05-0.3mcg/kg/min

INODILATADORES

Bajo GC con PA normal y disfunción del VI

Mejora disfunción VI y VD si dobuta inefectiva

VASOPRESINA

Shock séptico vasodilatado resistente a catecolaminas

METAS

Pulsos normales

Llenado capilar < 2seg

GU > 1 cc/kg/h

Bajo lactato sérico

SVCO2: > 70%

Shock por trauma0 Sindrome por hipoperfusión tisular

secundario a trauma

0 Puede presentarse:

Shock hipovolémico

(más común)

Shock cardiogénico

Shock obstructivo

Shock neurogénico

Shock por trauma0Recordar que la PA se mantiene hasta con una caída

de 40% de la volemia

Control hemorragia

2 accesos venosos gran calibre

Resucitación LEV: 20ml/kg si no se

palpa pulso 40ml/kg

Transfusión de hemoderivados

Control hipotermia

NEUROQUIRÚRGICO

RECORDAR

Cabecera elevada 20-30ª

Minimaestimulacion

NormocapniaPCO2 35mmHg

Normoxia

Normovolemia

Prevenir convulsiones y

fiebre

POP NeuroCx0Cabecera elevada 30° (si hay normotensión) y cabeza en

línea media.

0Monitorización: PAI, FC, PVC, ECG, T°, Diuresis, SaO2, capnografía, neurológica, en algunos casos PIC.

0Vía aérea:Cx supratentorial sin

complicaciones considerar

extubación precoz

Cx infratentorialseudoanalgesiaprofunda y ventilación por 48 hs.

Oxigenación adecuada: SaO2: 92-

95% y PaCO2: normal.

Circulatorio • PVC: 8-12

Euvolemia

• No usar soluciones dextrosadasLEV isotónicos

• Normales según edad y condición clínicaPA y PPC

• Cristaloides isotónicos 10-20 ml/kg, Coloides 10ml/kg o Salino 3% 2ml/kgOptimizar volemia

• NA: 0.05-0.5mcg/kg/minCorregir hipotensión y/o normalizar PPC

• Anemias clínicamente significativa, trombocitopenia o trastornos coagulación

Transfusiones

0 Manejo del Dolor

0 Manejo nauseas y vómito:

Metoclopramida 0.15mg/kg u ondasetron 0.2mg/kg cada 8h.

0 Prevenir edema cerebral:

Dexametasona 0.15mg/kg dosis cada 6 horas

0 Electrolitos: Na, K, Ca y Mg normales

0 Metabólico: Glicemia y temperatura normales

Conclusiones

0 Realizar una manejo adecuado de la VM, del soporte circulatorio va a llevar a mejores desenlaces como disminución de morbi-mortalidad.

0 El mejor antiarritmico en los niños es el O2.

0 Siempre manejar la causa de base

0 Recordar las diferencias fisiológicas pediátricas para dar un adecuado manejo de las diversas patologías.

0 Desde el quirofano podemos impactar de manera positiva o negativa en el pronostico

0 Hacer un manejo adecuado de dolor para impactar en la calidad de vida de los pacientes