paciente crítico con hemorragia grave

Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

Paciente Crítico con Hemorragia Grave

Puntos ClavePuntos Clave

Hemorragia como factor de riesgo vitalHemorragia como factor de riesgo vital

Tipos de hemorragiaTipos de hemorragia

Transfusión adecuadaTransfusión adecuada

Alteraciones de la coagulaciónAlteraciones de la coagulación

Expectativas farmacológicasExpectativas farmacológicas

Shock HemorrágicoShock Hemorrágico

¿ puro ? ¿ puro ?

Algunos conceptos a recordarAlgunos conceptos a recordar

DEFINICIÓN de ShockDEFINICIÓN de Shock

hipotensión con hipotensión con alteraciones de alteraciones de hipoperfusiónhipoperfusión

En adultos, una TAs < 90 torr, una TAm < En adultos, una TAs < 90 torr, una TAm < 60 torr o una caída en la TAs > 40 torr 60 torr o una caída en la TAs > 40 torr significa hipotensión significa hipotensión

Se puede presentar Se puede presentar hipoperfusiónhipoperfusión en en

ausencia de hipotensión significativaausencia de hipotensión significativa– su evidencia incluye: alteración del estado su evidencia incluye: alteración del estado

mental, oliguria, mental, oliguria, acidosis lácticaacidosis láctica

Puede llevar a DMO y muertePuede llevar a DMO y muerte

El shock es un síntomaEl shock es un síntoma

Se caracteriza por un flujo orgánico Se caracteriza por un flujo orgánico inadecuado para cubrir las demandas inadecuado para cubrir las demandas metabólicas de oxígenometabólicas de oxígeno

Es esencial el pronto reconocimiento de Es esencial el pronto reconocimiento de la hipotensión y/o hipoperfusión la hipotensión y/o hipoperfusión (inadecuado flujo tisular a los órganos)(inadecuado flujo tisular a los órganos) para iniciar tratamiento y conseguir una para iniciar tratamiento y conseguir una adecuada evolución adecuada evolución

TIPOS DE SHOCKTIPOS DE SHOCK

• CardiogénicoCardiogénico• HipovolémicoHipovolémico• DistributivoDistributivo• ObstructivoObstructivo• ¿Traumático?¿Traumático?

• MixtosMixtos

• CardiogénicoCardiogénico Problema cardiacoProblema cardiaco

• HipovolémicoHipovolémico Diarrea, vómitos, hemorragia, tercer espacioDiarrea, vómitos, hemorragia, tercer espacio

• DistributivoDistributivo Séptico, anafiláctico, neurogénico, I adrenalSéptico, anafiláctico, neurogénico, I adrenal

• Obstructivo (extracardiaco)Obstructivo (extracardiaco) Taponamiento cardiacoTaponamiento cardiaco Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar Neumotorax a tensiónNeumotorax a tensión

MORTALIDAD (en trauma)MORTALIDAD (en trauma)

• HemorragiaHemorragia 15 %15 %

• SFMO-SDMO: SFMO-SDMO: 35-40 %35-40 %

• Mortalidad evitable: Mortalidad evitable: 12-26 %12-26 %

Priorioridades en el politraumatizadoPriorioridades en el politraumatizado

Trauma torácico o taponamientotaponamiento

Hemorragia Hemorragia abdominal

Hemorragia Hemorragia pélvica

Hemorragia Hemorragia en extremidades

Lesión intra-cranealintra-craneal

Lesión espinal aguda

• Falta de control de la vía aéreaFalta de control de la vía aérea• Retraso o no realización de cirugíaRetraso o no realización de cirugía• No inserción de tubos de toracotomíaNo inserción de tubos de toracotomía• Diagnóstico no realizado:Diagnóstico no realizado:

» Lesión columna cervicalLesión columna cervical» Trauma esplénico o intestinalTrauma esplénico o intestinal

• Mala Mala praxispraxis: : » No exploración del cuelloNo exploración del cuello» Retraso en la transfusionRetraso en la transfusion

MORTALIDAD EVITABLEMORTALIDAD EVITABLE

¡ La combinación de anemia e ¡ La combinación de anemia e hipovolemia es peligrosa !hipovolemia es peligrosa !

MANEJO. Shock HipovolémicoMANEJO. Shock Hipovolémico

• Restaurar el volumen intravascular• Reestablecer la TA normal, pulso, perfusión

orgánica ...• Controlar la posibilidad de hipernatremia, acidosis

hiperclorémica ..• La G5% no expande debido a su rápida difusión a

todos los compartimientos

• Cristaloides + Coloides • Concentrado de Hematíes (hemorrágico)

Problemática en el Shock HemorrágicoProblemática en el Shock Hemorrágico

o Detener la hemorragia

o Reducir las necesidades de transfusión

TransfusiónTransfusión

Concentrado de hematíes (sin analítica) si:

cristaloides > 50 ml/kg

coloides > 25 ml/kg

si tras una hora no se remonta TA

Factores que influencian la decisión de transfundir en

pérdidas agudas

Pérdidas Agudas

Velocidad de sangrado

Reserva cardiopulmonar

¿Transfusión?¿Transfusión?

Nivel hemoglobina

Sangrado

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Pérdidas

- Porcentaje < 15 15-30 30-40 > 40

- Volumen (ml) 750 800-1500 1500-2000 > 2000

Presión sistólica No cambia Normal Reducida Muy baja

Frecuencia card. Tq ligera 100-120 120 (filiforme) > 120

Relleno capilar Normal lento (> 2 s) lento (> 2 s) Indetectable

Frecuencia respir. Normal Normal > 20/min > 20/min

Diuresis/hora > 30 20-30 10-20 0-10

Extremidades Color normal Pálido Pálido Pálido frío

Color de piel Normal Pálido Pálido Ceniciento

Conciencia Alerta Ansioso Ansioso/sueñoSueño/

Inconsciente

Necesidad de Transfusion Basada en las Pérdidas

• Clase IClase I

– 15% de pérdidas, volumen 750 ml en adultos.

No transfundir a menos que:• Anemia preexistente, a la que se suman las

pérdidas.• Incapacidad de compensar las pérdidas debido a

enfermedad cardiorrespiratoria.

• Clase IIClase II

– 15-30% pérdidas, volumen 800-1500 ml.

Infundir cristaloides ó coloides.

Transfundir hematíes solo si:• Anemia preexistente.• Reserva cardiopulmonar disiminuida.• Las pérdidas de sangre persisten.

• Clase IIIClase III– 30-40% pérdidas, volumen 1500-2000 ml– Reponer rápidamente volemia perdida con

coloides/cristaloides.• Probable necesidad de transfusión

• Clase IVClase IV– 40% pérdidas, volumen (> 2000 ml)– Reponer rapidamente volemia, incluyendo

transfusión de hematíes.

Umbral Transfusional

Transfusión NO indicada cuando la Hb estimada o actual es > 10 g/dl

Transfusión Indicada cuando la Hb < 7 g/dl

– Valorar la velocidad y cuantía de las pérdidas Transfusión dudosa Hb entre 7 y 10 g/dl

– Con frecuencia, no está justificada

– Valorar la Reserva Cardiopulmonar del paciente

Los pacientes con pobre reserva cardiopulmonar, precisan de un

umbral más alto

• En la mayoría de los pacientes críticos, un umbral de transfusión de 7 g/dl de Hb disminuye a la mitad el número de transfusiones sin incrementar la morbimortalidad

• La transfusión debe ser guiada por las necesidades fisiológicas del paciente, y no por un umbral automático

“…la indicación de transfundir no debe basarse, únicamente, en un umbral de hemoglobina o “umbral transfusional”, sino más bien en el riesgo del paciente de desarrollar complicaciones debido a una oxigenación inadecuada …”

– Hb > 10 g/dl: No indicación de transfusión– Hb < 6 g/dl: Transfusión frecuentemente

indicada, aunque no de forma mandatoria – Hb 6 – 10 g/dl: Transfusión indicada sólo si

existen signos de inadecuada oxigenación

Hemorragia masiva. Hemorragia masiva. DefiniciónDefinición

Uno de lo siguientes: • Pérdida del volumen total sanguíneo en 24 h (10 U de concentrado

en un paciente de 70 kg)

• Pérdida del 50 % del volumen sanguíneo en 3 horas

• Pérdida de sangre a un ritmo de 150 ml/min

• Pérdida de sangre a un ritmo de 1,5 ml.kg-1.min-1 durante más de 20 min

Fracaso en detener la hemorragia a pesar de: • Aplicación de todas las medidas quirúrgicas aceptadas y disponibles

(taponamiento, packing, ligadura de vasos dañados, trombosis localizada)

Hemorragia masivaHemorragia masiva. . Terapia apropiadaTerapia apropiada

Plasma FC: 10-15 ml kg-1 (4-6 U para un paciente de 70 kg)

Plaquetas: 1-2 U 10 kg-1(10-15 U para un paciente de 70 kg) • Crioprecipitados: 1-2 U 10 kg-1 (10-15 U para un paciente de 70 kg)

• Correción de la acidosis (pH > 7,2)

• Calentamiento de pacientes hipotérmicos

• otros

REDUCIR LAS NECESIDADES DE TRANSFUSIÓN REDUCIR LAS NECESIDADES DE TRANSFUSIÓN

o Bien escaso

o Complicaciones precoces

o Complicaciones tardías

PROBLEMAS DE LA TRANSFUSIÓN

• Hemolísis por destrucción intra y extravascular de hematíes

• Reacciones febriles

• Reacciones alérgicas

• Reacciones anafilácticas

• Sobrecarga circulatoria

• Riesgo de infección por transfusión

• Reacciones causadas si se añade medicación a la sangre

• Reacciones causadas por sustancias tóxicas de la sangre

• TRALI

INMUNOSUPRESIÓN + MORBI-MORTALIDAD

PROBLEMAS POST TRANSFUSIÓN

Riesgo de incompatibilidad: 1: 800.000

Riesgo de transmisión de enfermedades: Bacterianas:

• Plaquetas: 1: 2.000• Concentrados: 1: 500.000

Virales:• Parpovirus: 1: 10.000• Hepatitis B: 1: 63.000• Hepatitis C: 1: 103.000• VIH: 1: 493.000• Priones ? Virus del Nilo ?

TransfusiónTransfusión en el paciente crítico

Generalmente excesiva, potencialmente dañina y raramente beneficiosa

(Corwin. Chest-95)

• Se indica como respuesta a inestabilidad hemodinámica con pérdidas hemáticas

• 85 % de los pacientes con estancia > 7 días. Aporte medio: 9,5 U

• No indicación en el 40 % de los casos (25 % x caida de la Hb)

• Concepto de Hb mínima vs. Hb óptima Concepto de Hb mínima vs. Hb óptima (¿ 7 g/dl (¿ 7 g/dl ?)?)

Eficacia de la transfusión de Eficacia de la transfusión de sangre alogénicasangre alogénica

¡ Transfusión de Sangre: Primero, no dañar !

La Mortalidad aumenta en los pacientes transfundidos tanto en

el estudio ABCABC como en el estudio CRITCRIT

La transfusión aumenta la disfunción orgánica y la mortalidad hospitalaria

A mayor transfusión, mayor mortalidad

La transfusión aumenta el riesgo de infecciónLa transfusión aumenta el riesgo de infección-exponencialmente- tras el traumatismo-exponencialmente- tras el traumatismo

Relación entre el número de unidades de sangre transfundida en las Relación entre el número de unidades de sangre transfundida en las primeras 12 horas e incidencia de síndrome de fallo multiorgánico primeras 12 horas e incidencia de síndrome de fallo multiorgánico

(SFMO)(SFMO)

DETENER LA HEMORRAGIA DETENER LA HEMORRAGIA

o Cirugía (de control de daños)

o Radiología intervencionista

o Fármacos

Coagulopatía en el Paciente Crítico

AGRESIÓN

RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA

ALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASIS

SIRS

MOD/MOF

Fase I

Fase II

Fase III

Higado GI MetabolicoMetabolico

Endocrino HematologicoHematologico Corazón Pulmon Renal

Cerebro

RESPUESTA LOCALCitocinas

Macrofagos Cels. Endoteliales

Patogénesis de la Coagulopatía en el Paciente Agredido

Hemodilución

Consumo de factores de coagulación

Hipotermia

Alteraciones metabólicas

• Hemodilucion– Trombocitopenia dilucional

• Consumo de factores de coagulación y anticoagulación– Antitrombina III, Proteína C, Proteína S

• Hipotermia– Alteración función plaquetar– Alargamiento de la coagulación– Alteraciones del equilibrio del sistema

fibrinolítico

• Alteraciones Metabólicas – Acidosis metabólica

hipotermia

acidosis coagulopatía

La agresión crítica en sí misma, así como los subsecuentes eventos fisiopatológicos, pueden condicionar el fracaso de la homeostasis

La patogénesis de la coagulopatía grave post-agresión o trauma es compleja. En las situaciones de hipotermia y acidosis se afecta virtulamente cada aspecto de la cascada normal de la coagulación

Post-agresión, se puede activar el sistema de coagulación. Esta activación se caracteriza por:

• Consumo de inhibidores• Activación del sistema fibrinolítico• Alteración en la función y calidad de las plaquetas

El cuadro clínico de una respuesta descontrolada del sistema de la coagulación tiene dos posibilidades de evolución:

– Trombosis– Sangrado

activación de la coagulación

oclusión trombótica de la microcirculación en todos

los órganos

fibrinolisis en la microcirculación

productos circulantes de la degradación de la

fibrina

signos de trombosis microvascular

consumo de plaquetas y de las

proteínas de la coagulación

signos de diátesis hemorrágica

Situaciones que conducen a la trombosis

Coagulopatía

Sangrado masivo

PolitransfusiónInfusión de

cristaloides/coloides

Dilución de Factores de Coagulacion y Plaquetas

Sangrado microvascular

Fármacos ProhemostáticosFármacos Prohemostáticos

Sustancias capaces tanto de promover la hemostasis o la formación de fibrina, como de bloquear la actividad fibrinolítica

Sangrado sin problemas de coagulación

Sangrado x problemas de coagulación

o Desmopresina

o Complejos protrombínicos

o Antifibrinolíticos

Aprotinina?

Análogos de la lisina

o Factor VIIa recombinante

o Otros

PUNTOS CLAVEPUNTOS CLAVE

Hemorragia como factor de riesgo vitalHemorragia como factor de riesgo vital

La transfusión “adecuada”La transfusión “adecuada”

Eficacia relativa de las medidas Eficacia relativa de las medidas terapéuticasterapéuticas

Terapias combinadasTerapias combinadas

Expectativas farmacológicasExpectativas farmacológicas