Artículos Originales

MANEJO PRi\.CTICO El\' EL SISTEMA EXPUESTOEN EL TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS

POR EL DR. FERNANDO ORTlZ i\IOi\"ASTER10 ,.

El desarroll~ industrial cada vez mayor y la utilización domésticade combustibles fácilmente inflamables, han traído consigo un aumen-to también constante en el número de accidentes por quemadura en lapráctica civil. El interés que el trauma térmico había despertado poreste motivo, se ha incrernentado notablemente desde la utilización debombas atómicas y armas termonucleares en tiempo de gnerra.

Desde el punto de vista de la investigación clínica, el quemado esun caso único, ya que es posible valorar con exactitud la extensión deldaño sufrido lo cual no es posible con ningún otro tipo de trauma. Eneste aspecto el problema de las quemaduras ofrece una gran oportuni-dad para el cirujano interesado en estudiar la respuesta biológica 31trauma.

Considerando las posibilidades en el tra tamien to de gran númerode enfermos en caso de guerra o catástrofe entre la población civil, seha llevado a cabo una valoración de los diferentes tratamientos con elobjeto de seleccionar aquel que permita atender un mayor número decasos con un mínimo de personal y equipo.

El método expuesto es seguramente uno de los más antiguos y hasido reportado en la literatura médica en numerosas ocasiones. Fuéabandonado después de la primera Guerra Mundial cuando se empe-zaron a emplear el ácido tánico, los colorantes y otros agentes químicoscuya acción consisten en precipitar las proteínas y formar una películaprotectora.

Estos agentes a su vez, han sido proscritos durante los últimos añosdebido a la evidencia de reacciones tóxicas a que dan lugar y al hechode que la costra producida por la fijación, no puede ser separada sino hastaque ha sobrevenido la infección y el momento óptimo, para el injerto,

* Médico Externo del Hospital General.

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ha pasado. lo cual da lugar a inevitables reacciones generale y contracturaslocales.

La utilización correcta del método expuesto fué propuesta nueva-mente por Wallace. de Edimburgo, en 1949, después de haberlo utilizadoen una serie de quemaduras de segundo grado. Paulaski, en Estados Uni-dos lo empleó inmediatamente después en lesiones más profundas. perofué Blocker en el Departamento de Cirugía Plástica de la Universidadde Texas. quien llevó a cabo su valoración en una larga serie de quema-duras de todos tipos. comparando sus resultados con series iguales de-enfermos tratados con el método de vendajes cornpresivos.

Las contribuciones más importantes en relación con el método hansido publicadas por Blocker '! la intención de este trabajo, no es haceruna presentación académica del mismo, sino señalar los puntos más im-portantes en relación con su manejo en la práctica.

Se han hecho notables progresos en el tratamiento general del que-mado, a pesar de que todavía existe la tendencia a dar gran importanciaal tratamiento local durante la fase inicial de la quemadura, y se olvidacon frecuencia que la vida del enfermo depende en ese momento de untratamiento adecuado del choque.

Los componentes clínicos del choque son bien conocidos: aumentode la permeabilidad capilar, disminución del volumen sanguíneo, hemo-concentración, hipotensión sanguínea, anoxia tisular, hipotermia, deprc-ión del sistema nervioso central, catabolisrno proteico aumentado y

reacción encadenada del sistema endocrino.Tres factores adicionales deben ser considerados en el choque por

quémadura : ] .-Pérdida exterior de plasma que produce trastornos del"balance líquido, proteico: 2.-Disminución de eritrocitos circulantes, re-lativa y absoluta, como resultado de la destrucción en el área quemaday del aumento de la fragilidad, consecuencia del trauma térmico; 3.-Ede-ma, de la quemadura que vacía de líquidos a los tejidos no lesionados yse acompaña de alteraciones radicales en la distribución de sodio y po-tasio. El soclio es retenido en gran cantidad en el edema y la hiperpotasernia es el resultado de la redistribución de electrolitos y la destrucciónde eritrocitos.

La transfusión sanguínea es el tratamiento de elección para el cho-gue. Esta repone el volumen de sangre circulante y pro\'ee eritrocitos pa-ra controlar la anoxia tisular. Aun cuando los exámenes de laboratorioindiquen una hcmoconcentración extrema, no existe contraindicaciónpara la administración de sangre va que la hernoconcentración es el re-

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sultado de una mayor pérdida relativa de plasma que enmascara unaanemia tan severa como la producida por una hemorragia grave.

Plasma, Dextran, Polivinilpirrolidina y otros coloides son usados so-lamente como medidas temporales mientras es obtenida la sangre.

Una formula útil para calcular la cantidad de sangre que debe seradministrada durante las primeras veinticuatro horas es la siguiente:un c.c. por kilogramo de peso por cada 1% de superficie corporal que-mada. (4000 c.c. como máximo). Düránte el segundo día, Ta' mitad deesta cantidad debe ser usada.

Para determinar la extensión de la quemadura puede ser empleadacon bastante exactitud la modificación del esquema de Berkow propuestapor Tennison y Paulaski, utilizando múltiples de 9~.

La administración de sodio durante la fase de edema es indispensable.El cloruro de sodio por vía endovenosa disminuye la presión oncóticasanguínea aumentando secundariamente el edema v, en grandes canti-dades, produce edema pulrnonar.

La vía oral nos parece más satisfactoria utilizando una modificaciónde la solución de Haldane (3 g. de NaCl y 1.5 g. de NaHC03 porlitro de agua destilada) durante las primeras cuarenta y ocho horas. Mo-yer ha deniostrado que la administración de agua común da lugar a laintoxicación hídrica que solía verse frecuentemente, acompañada de irri-tabilidad, delirio, náuseas y vómitos incontrolables.

Ocasionalmente la vía oral no puede ser empleada debido a la se-veridad del choque o a la presencia de vómitos producidos por la inges-tión de agua antes de la admisión al hospital. En esas ocasiones es utiliza-da la vía endovenosa para substituir los fluídos eliminados por la super-ficie quemada, la excreción urinaria y la pérdida insensible de agua. Co-mo guía seguimos la siguiente formula, usando la mitad de la cantidadrecomendada por Evans: 0.5 c. c. de solución salina isotónica por kilo-gramo de peso, por cada l~) de superficie corporal quemada; la cuales seguida por 2000 c. c. de solución giucosada al 5%. (adulto promedio).

Con objeto de tener un índice de la eficacia de la administraciónde líquidos, empleamos un catéter de retención y la excreción urinaria escuidadosamente medida y anotada. Como regla general es posible man-tener una eliminación promedio de 25 c. c. por hora excepto en los casosen que existe insuficiencia renal aguda.

El tratamiento local de una quemadura no debe ser llevado a cabosino hasta después de haber iniciado el tratamiento del choque y aten-dido debidamente otras heridas graves. La única excepción a esta regla

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es elevar las extremidades quemadas tan pronto como sea posible, con elobjeto de disminuir el factor de gravedad en la producción del edema.

En los enfermos tratados con el método expuesto se han podidoobtener resultados más satisfactorios que con los vendajes compre ivossiempre y cuando sea posible dar una "exposición" adecuada, lo cual esfactible para grandes porciones de la superficie corporal ínediante dife-rentes recursos de ingenio.

lo hay co-ntra indicación para usarlo cuando las quemaduras hansido tratadas con vendajes cornpresivos por un período de tres a cinco·días, pero es importante hacer énfasis en que no debe ser empleada parauna herida abierta que ha perdido la escara de tejido desvitalizado, y elmétodo será indudablemente mal juzgado si se exponen quemadurascrónicas cubiertas por una costra de exudado seco. Es obvio también queen algunas quemaduras circulares, es materialmente imposible exponertoda la superficie quemada y será necesario cubrir con apósitos gruesosla zona que deberá quedar en contacto con la cama.

El método empleado es el siguiente: inmediatamente después de laadmisión, la ropa y el material extraño son removidos usando, si es ne-cesario, una irrigación con solución salina. Las f1ictenas de mayor tama-ño son debridadas, aún cuando esto puede dejarse para algunas horas mástarde. El paciente es colocado sobre sábanas estériles con las zonas que-madas completamente expuestas. 1 inguna preparación es aplicada local-mente ni tampoco se emplean lámparas u otros agentes productores decalor. Las extremidades afectadas son elevadas y el mismo principio eseguido cuando la cara está lesionada.

Durante este tiempo se inyectan 1500 U. de Antitoxina Tetánica,previa prueba de sensibilidad cutánea y se inicia el tratamiento con anti-bióticos.

Las partes no quemadas del cuerpo son cubiertas o bien pueden ins-talarse dos alambres o tiras de gasa suspendidos de la cabecera y la pie-cera de la cama, sobre los cuales se colocan sábanas o cobertore de talmanera que no toquen las superficies quemadas.

En lesiones severas de las manos utilizamos los vendajes compre-sivos durante los primeros dos a cuatro días con objeto de obtener in-movilización en posición de función "; después de este período, son ex-puestas.

Moderada dorsiflexión de la muñeca y flexión de las articulaciones rnetacarpo-falánzicas e in+erfalánzicas con oposición del pulgar para obtener máximautilidad funcional de la mano aún con limitados movimientos articulares.

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Pasadas 48 a 72 horas, las superficies lesionadas se encuentran total'mente secas y cubiertas por una fina costra. Cuando está completamenteformada, el paciente no tiene dolor aún cuando se aplique presión sobreella y puede ser ambulatorio si el estado general lo permite y las extre-midades inferiores están intactas.

Al final de la primera semana se inicia el sistema de alimentaciónforzada continua. Un delgado tubo' de Polietileno a través del cual sehace pasar el alimento, es introducido al estómago con objeto de mante-ner al enfermo en buenas condiciones de nutrición v combatir el balancenitrogenado negativo. La cantidad de alimento que debe ser administra-do en 24 horas, se determina de acuerdo con la tolerancia del paciente.Diversas fórmulas pueden ser empleadas mezclando con leche algunade las preparaciones comerciales de proteínas. Un promedio de 2500 a5000; 3 a 5 g. de proteínas por kilo de peso y 90 g. de grasa, essuministrado a un adulto además de lo que voluntariamente ingiere de ladieta hospitalaria normal. Acido ascórbico y complejo vitamínico B sonañadidos a la mezcla.

La escara es inspeccionada diariamente y en los sitios donde apare-cen cuartea duras (generalmente en los pliegues de flexión ), se cortan losbordes despegados de la costra y se cubre la superficie cruen ta con unacapa de gasa de malla fina húmeda cortada de acuerdo con la forma deldefecto.

Las quemaduras de segundo grado cicatrizan en un período de unaa dos semanas y la costra se desprende espontáneamente. ~s posible de'terminar la profundidad de la quemadura por el aspecto de la escara. Enlas quemaduras profundas de segundo grado y en las de tercero la costraestá deprimida por debajo del nivel de los tejidos vecinos y lo contrariosucede en las quemaduras superficiales al principio de la tercera semana.

Este es el momento óptimo para llevar a cabo la escisión de la es-cara. El enfermo es transportado a la sala de operaciones y la anestesiase induce hasta el punto de analgesia. La costra se separa mediantetracción moderada, tomando los bordes con pinzas hemostáticas y utili-zando tijeras de punta roma en los sitios donde está más firmementeadherida. La superficie denudada se cubre con un vendaje compresivosobre una sola capa de gasa de malla fina, o bien se usa solamente lagasa manteniéndola constantemente húmeda con suero fisiológico o consolución eJe Jeornicina al 0.5% durante dos o tres días, al cabo de loscuales se procede a hacer el injerto de piel.

Los vendajes cornpresivos convencionales, se utilizan durante los.

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.cinco días siguientes al Injerto, aún cuando en algunos casos de quema-duras localizadas en la cara, parte anterior del tórax, abdómen y extre-midades inferiores, en enfermos que cooperan, usamos solamente una-capa de gasa húmeda con excelentes resultados.

Los vendajes se remueven el quinto día postoperatorio y la zonainjertada, se deja expuesta con excepción de pequeños parches de gasafina que cubren las porciones cruentas entre los injertos. Cuando estasporciones son extensas o cuando se trata de una región fácilmente sujetaa traumatismos, se utilizan los vendajes por un período más largo.

Generalmente es necesario repetir las transfusiones sanguíneas du-rante las fases subagudas, para mantener niveles adecuados de hemoglo-bina. Las pérdidas de sodio, potasio y calcio a través del área de granula'ción deben ser compensadas mediante la administración de electrolitos.Es interesante, con fines de investigación, determinar diariamente sodio,potasio, calcio en la sangre durante el período agudo y una o dos vecespor semana posteriormente. En la mayoría de los casos graves se presentahipopotasemia después del tercer día, la cual se acompaña generalmentedel síntoma inicial de distensión abdominal y puede ser controlada me-diante la administración de dos o cuatro gramos de cloruro de potasiovor día. Es conveniente hacer notar que no existe peligro de producirintoxicación por potasio mientras haya una eliminación renal adecuada.

Una parte integrante del programa es mantener la moral del en-fermo mediante la atención constante de las enfermeras; las visitas dia-rias de todos los miembros del servicio; el control del dolor en las cura-·ciones y dieta elevada en proteínas.

Cualquiera que sea el tratamiento local empleado y aún con una te'rapéutica general correcta, puede sobrevenir la muerte durante las primeras veinticuatro a cuarenta y ocho horas debido a lesiones del sistemarespiratorio o en personas de edad avanzada. Lo mismo ocurre en indi-viduos de cualquier edad con quemaduras cuya extensión sobrepasa elpunto crítico de 50~~ a 70';.;,.

U na vez que el choque ha sido controlado, el momento crucial sepresenta nuevamente entre el noveno y décimo segundo día. En esteperíodo mueren los pacientes cuyo pronóstico había sido fatal desde e)principio, debido a la extensión de la pérdida de piel, pero que habían-sobrevivido gracias a un enérgico tratamiento general. Sin embargo, al-gunos enfermos con quemaduras de 30°'~ o mayores, cuya evolución había.sido satisfactoria hasta ese momento, entran súbitamente en una fase-dé "Descompensación de, las Quemaduras". caracterizada por agotzmien-

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to general, .alteraciones bruscas del balance electrolítico y disminución.de la resistencia a la- infección. La muerte puede sobrevenir en estos ea-.sos a pesar de todos los esfuerzos del médico.

Algunas dificultades se presentan con el método expuesto. Una de'las más importantes es la posición del quemado con lesiones circulares.del tronco O de las extremidades. En estos casos empleamos un grueso apó-.sito de gasa ordinaria con una capa de gasa de malla fina sobre el cual-descansa la zona cuya exposición no es posible obtener.

Entre los médicos existe prejuicio contra el método al que consi-.deran radical y lo confunden frecuentemente con el ácido tánico y otrastécnicas de formación de escara con agentes químicos. Por otra parte,-el procedimiento ha sido utilizado como un pretexto para descuidar al'paciente dejando pasar el momento óptimo para el injerto de piel, o'bien se tiene una idea deformada de los fundamentos del tratamiento yconfundiendo la escara con una costra de exudado purulento seco. se ex-:ponen zonas de granulación sin protección alguna. En varias ocasiones.se ha insistido en que el área quemada está cubierta por una escara for-mada por el tejido desvitalizado y que en ninguna circunstancia esrecomendable exponer heridas abiertas o zonas de granulación.

Resulta interesante hacer una comparación entre el ,grupo de pa-cientes tratados con el método expuesto y un grupo similar'de enfermostratados con vendajes compresiv?s.

Aun cuando el método no ha modificado el índice de mortaiidaden las quemaduras extensas,. se ha observado una disminución notableen la duración y grado de morbilidad de las lesiones, particularmente encasos de más de 30%. Al principio sorprendió el ver que a pesar de nomantener una asepsia estricta, ninguno de los enfermos presentaba .elmal olor característico que se acepta casi como una fase inevitable enIa evolución de las quemaduras extensas de tercer grado.

Es aparente que con el uso de los vendajes cornpresivos, algunas le-siones de segundo grado se convierten en pérdidas totales de piel comoresultado de la maceración o la infección (o la adición de ambas). Con"el método expuesto han sido necesarios menos injertos de piel y losprocedimientos han sido menos extensos.

El dolor es un síntoma difícil -de valorar en los quemados, ya quedepende en gran parte de la personalidad del individuo y del trauma psi-

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cantidades de sedantes para controlar la náusea, vómitos, inquietud ysignos de irritación cerebral; es decir, para tratar los síntomas de la in-toxicación por agua, más que el dolor. La cantidad de medicamentostambién disminuyó cuando se adoptó como rutina el cambio de cura-ciones bajo analgesia yha sido todavía menor desde que se emplea elmétodo expuesto.

Ha sido nuestra costumbre hacer una transfusión de sangre comomínimo en todas las quemaduras agudas extensas o con choque lo sufi-cientemente severo como para ameritar hospitalización. Los pacientes'!expuEstos" requieren como promedio una cantidad menor total de san-gre que los tratados con el método convencional. Pasado el períodoagudo, es generalmente necesario la transfusión durante el tiempo opera-torio del in jerto de piel. No existiendo la pérdida de eritrocitos a travésde las superficies de granulación en el momento de las curaciones; conun mejor metabolismo protéico resultante de la ambulación precoz, delmantenimiento de un buen estado de ánimo del enfermo y del buenapetito, la anemia es un problema mucho menor de lo que solía ser an-teriormente. No hemos podido explicar porqué razón los pacientes "ex-puestos" toleran mayores cantidades de alimentación forzada, ademásde la dieta hospitalaria, a pesar de que su requerimiento de nutrición esmenor.

La ventaja más importante del sistema expuesto es el acortamientodel tiempo de hospitalización comparado con el de enfermos tratados conotro método, 10 que representa un factor valioso cuando se atienden grannúmero de quemados y especialmente si se considera la posibilidad decatástrofes entre la población civil.

Por lo que respecta al transporte de enfermos, es indudable que elmétodo resulta impráctico debido a condiciones de clima, viento, polvo,insectos, trauma-psíquico etc. Sin embargo, creemos que los casos agudospueden ser cubiertos con una curación seca o envueltos en sábanas y co-bertores para ser transportados a un medio hospitalario donde podrán serexpuestos después de un período no mayor de cuatro o cinco días.

CONCLUSIONES

Las ventajas 111,1S aparentes del método expuesto son la ausencia deinfección y de los períodos llamados tóxicos y séptico que siguen a larecuperación de la fase de edema; ausencia de prolongada elevación detemperatura; menor requerimiento de analgésicos e hipnóticos, dismi-nución de la cantidad total de sangre administrada; arnbulación precoz;menor pérdida de peso y acortamiento del período de hospitalización.