otitis media serosa en el niño 2008
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Otitis Media Serosa en el Otitis Media Serosa en el niñoniño
Fisiopatología Fisiopatología Valoración ORLValoración ORL
SESIÓN CLÍNICASESIÓN CLÍNICA SERVICIO DE PEDIATRÍASERVICIO DE PEDIATRÍA
CORPORACIÓ DE SALUT DEL CORPORACIÓ DE SALUT DEL MARESME I LA SELVAMARESME I LA SELVA
DEFINICIONES DE OTITIS DEFINICIONES DE OTITIS MEDIAMEDIA
OTITIS MEDIA AGUDAOTITIS MEDIA AGUDA: : Inflamación de las cavidades del oído Inflamación de las cavidades del oído
medio, usualmente asociada a la presencia medio, usualmente asociada a la presencia de fluido y en relación a una infección viral de fluido y en relación a una infección viral o bacterianao bacteriana
OTITIS MEDIA SEROSAOTITIS MEDIA SEROSA: : Líquido en el oído medio sin infecciónLíquido en el oído medio sin infección OTITIS MEDIA SEROSA CRÓNICAOTITIS MEDIA SEROSA CRÓNICA:: Presencia de líquido en el oído medio sin Presencia de líquido en el oído medio sin
infección por un periodo infección por un periodo >3 meses>3 meses
OTITIS SEROSA: DefiniciónOTITIS SEROSA: Definición
Se define como la presencia de Se define como la presencia de líquido por detrás de una líquido por detrás de una membrana timpánica intacta, membrana timpánica intacta, sin signos o síntomas de sin signos o síntomas de infección agudainfección aguda
Sinónimos : Otitis mucosa, Sinónimos : Otitis mucosa, Glue ear, Otitis secretora, Glue ear, Otitis secretora, Otitis media con efusión (OME)Otitis media con efusión (OME)
OTITIS MEDIAOTITIS MEDIA
3.500 millones de dólares en gasto 3.500 millones de dólares en gasto sanitariosanitario
Motivo de consulta más frecuente en Motivo de consulta más frecuente en atención primaria pediátricaatención primaria pediátrica
Tubos de timpanostomía (DTT) es el Tubos de timpanostomía (DTT) es el 2º procedimiento quirúrgico más 2º procedimiento quirúrgico más frecuente en niñosfrecuente en niños
Desarrollo de resistencias Desarrollo de resistencias bacterianas a múltiples antibióticos. bacterianas a múltiples antibióticos.
OM: FACTORES OM: FACTORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES
Paladar hendidoPaladar hendido Sd. de Treacher-CollinsSd. de Treacher-Collins Sd. de DownSd. de Down Disfunción ciliarDisfunción ciliar
Inmunodeficiencias:Inmunodeficiencias: SIDASIDA Ttos. esteroideos, Ttos. esteroideos,
QTPQTP Déficit de IgG Déficit de IgG
ObstrucciónObstrucción Sonda NG Sonda NG Intubación Intubación
nasotraquealnasotraqueal Hipertrofia Hipertrofia
adenoideaadenoidea Tumores-neoplasiasTumores-neoplasias
OM: EPIDEMIOLOGÍAOM: EPIDEMIOLOGÍA
EDADEDAD SEXOSEXO RAZARAZA GUARDERÍAGUARDERÍA ESTACIONALIDAESTACIONALIDA
DD
GENÉTICAGENÉTICA LACTANCIA LACTANCIA
MATERNAMATERNA EXPOSICIÓN AL EXPOSICIÓN AL
TABACOTABACO
FACTORES IMPLICADOSFACTORES IMPLICADOS
RazaRaza : Mayor prevalencia de patología : Mayor prevalencia de patología ótica en indios americanos y ótica en indios americanos y Esquimales.Esquimales.
GéneroGénero : Es más común la OME y la : Es más común la OME y la OMA en hombres que en mujeres.OMA en hombres que en mujeres.
SocioeconómicosSocioeconómicos : Hay estudios que : Hay estudios que revelan más casos en pacientes de revelan más casos en pacientes de estratos más bajos.estratos más bajos.
Estación del añoEstación del año : Mayor incidencia : Mayor incidencia de OMA en Invierno y Primavera.de OMA en Invierno y Primavera.
FACTORES IMPLICADOS FACTORES IMPLICADOS (II)(II)
Lactancia maternaLactancia materna : La lactancia : La lactancia materna protegería la aparición de materna protegería la aparición de OMA y estaría asociada a una OMA y estaría asociada a una menor recurrencia de los menor recurrencia de los episodios.episodios.
Exposición al tabacoExposición al tabaco: Aumenta el : Aumenta el riesgo de OMAriesgo de OMA
Antecedentes familiaresAntecedentes familiares : Historia : Historia familiar de OM en los padres.familiar de OM en los padres.
FACTORES IMPLICADOS FACTORES IMPLICADOS (III)(III)
Infecciones respiratorias altasInfecciones respiratorias altas recientes o recurrentes.recientes o recurrentes.
Obstrucción nasal y congestiónObstrucción nasal y congestión, , gérmenes patógenos en la gérmenes patógenos en la rinofarínge , predisponen a la mayor rinofarínge , predisponen a la mayor aparición de OMA.aparición de OMA.
Alteraciones congénitasAlteraciones congénitas : Sd. de : Sd. de Down, Paladar fisurado.Down, Paladar fisurado.
OMA: GUARDERÍASOMA: GUARDERÍAS
Incrementa el riesgo de OMA en niños < Incrementa el riesgo de OMA en niños < 3 años3 años
Lo mejor: en casaLo mejor: en casa Lo peor, guarderías de grandes grupos:Lo peor, guarderías de grandes grupos:
Mayor número de exposiciones con Mayor número de exposiciones con una flora más diversauna flora más diversa
Mayor número de cuadros de VVRRSSMayor número de cuadros de VVRRSS Mayor número de visitas al pediatra Mayor número de visitas al pediatra
para disminuir las pérdidas de tiempo para disminuir las pérdidas de tiempo laboral de los padreslaboral de los padres
PATOGENIAPATOGENIA
Está directamente relacionada con la Está directamente relacionada con la
función de la trompa de Eustaquio.función de la trompa de Eustaquio. Funciones de la trompa:Funciones de la trompa:
Equilibración de la presión de Equilibración de la presión de
aireaire
Protección de las secreciones Protección de las secreciones
rinofaríngeasrinofaríngeas
Depuración de secreciones del Depuración de secreciones del
oído mediooído medio
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
TROMPA DE EUSTAQUIOTROMPA DE EUSTAQUIO
AdultosAdultos 2/3 anteriores 2/3 anteriores
cartilaginososcartilaginosos 1/3 posterior óseo1/3 posterior óseo Angulación 45º Angulación 45º Isthmus 1-2 mmIsthmus 1-2 mm Orificio Orificio
nasofaríngeo 8-9 nasofaríngeo 8-9 mmmm
NiñosNiños Mayor longitud Mayor longitud
de la porción óseade la porción ósea Angulación 10ºAngulación 10º Isthmus más Isthmus más
anchoancho Orificio Orificio
nasofaríngeo 4-5 nasofaríngeo 4-5 mm mm
TROMPA DE EUSTAQUIOTROMPA DE EUSTAQUIO
Habitualmente cerradaHabitualmente cerrada Se abre al tragar, bostezar y Se abre al tragar, bostezar y
estornudarestornudar La apertura afecta a la porción La apertura afecta a la porción
cartilaginosacartilaginosa El músculo tensor veli palatini es El músculo tensor veli palatini es
el responsable de la apertura el responsable de la apertura activa tubáricaactiva tubárica
No tiene función constrictoraNo tiene función constrictora
TROMPA DE EUSTAQUIOTROMPA DE EUSTAQUIO
Protección del sonido y Protección del sonido y secreciones nasofaríngeassecreciones nasofaríngeas
Clearance (limpieza) de las Clearance (limpieza) de las secreciones del oído mediosecreciones del oído medio
Ventilación (equilibrado de Ventilación (equilibrado de presiones) del oído mediopresiones) del oído medio
OBSTRUCCIONES OBSTRUCCIONES FUNCIONALES DE LA FUNCIONALES DE LA
TROMPA DE EUSTAQUIOTROMPA DE EUSTAQUIO
Colapso persistente de la Colapso persistente de la trompatrompa
Deficiencia de los mecanismos Deficiencia de los mecanismos de aperturade apertura
Paladar Hendido Paladar Hendido
OBSTRUCCIONES OBSTRUCCIONES MECÁNICASMECÁNICAS
Hiperplasia de tejido adenoideoHiperplasia de tejido adenoideo Presencia de tumores en la Presencia de tumores en la
rinofaringerinofaringe
OTOSCOPIA: OTITIS OTOSCOPIA: OTITIS SEROSASEROSA
SÍNTOMASSÍNTOMAS
HipoacusiaHipoacusia Sensación de oído tapadoSensación de oído tapado Otalgia ocasionalOtalgia ocasional
EXÁMENES EXÁMENES COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS
AUDIOMETRIA : HIPOACUSIA DE AUDIOMETRIA : HIPOACUSIA DE CONDUCCIÓN 30-35 DBCONDUCCIÓN 30-35 DB
IMPEDANCIOMETRÍA : Curva BIMPEDANCIOMETRÍA : Curva B DIAPASONES :Weber lateraliza al DIAPASONES :Weber lateraliza al
peor oído o no lateraliza. Rinne peor oído o no lateraliza. Rinne invertido o negativoinvertido o negativo
RADIOGRAFIA DE CAVUM : Poco RADIOGRAFIA DE CAVUM : Poco rendimiento, no se debe diagnosticar rendimiento, no se debe diagnosticar H.adenoidea sólo con Rx.H.adenoidea sólo con Rx.
EXAMENES EXAMENES COMPLEMENTARIOS (II)COMPLEMENTARIOS (II)
TOMOGRAFÍA COMPUTADA TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE RINOFARIGE: adolescentes DE RINOFARIGE: adolescentes
NASOFIBROENDOSCOPIA . Es NASOFIBROENDOSCOPIA . Es el examen ideal para visualizar el examen ideal para visualizar el cávum: niños mayores, el cávum: niños mayores, colaboradores.colaboradores.
MORBILIDAD DE LA MORBILIDAD DE LA OTITIS SEROSA CRÓNICAOTITIS SEROSA CRÓNICA
HipoacusiaHipoacusia Retraso en la adquisición del lenguajeRetraso en la adquisición del lenguaje Tímpanos monoméricosTímpanos monoméricos Bolsas de retracciónBolsas de retracción Colesteatoma Colesteatoma Perforaciones con esclerosis de la membranaPerforaciones con esclerosis de la membrana OMA recurrentes con las posibles OMA recurrentes con las posibles
complicaciones:complicaciones: MastoiditisMastoiditis Trombosis del seno lateralTrombosis del seno lateral Trombosis del seno cavernosoTrombosis del seno cavernoso Absceso subduralAbsceso subdural Parálisis VII parParálisis VII par
TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO
VIGILANCIA : Aproximadamente un VIGILANCIA : Aproximadamente un 80% de los pacientes con OM serosa se 80% de los pacientes con OM serosa se resuelven en un período < 3 meses. resuelven en un período < 3 meses.
ANTIBIOTERAPIA : La antibioterapia ANTIBIOTERAPIA : La antibioterapia
ofrece alrededor de un 23 % y en ofrece alrededor de un 23 % y en algunas series se describe una mayor algunas series se describe una mayor proporción. Útil en ñiños menores de 2 proporción. Útil en ñiños menores de 2 años y con antecedentes de OM años y con antecedentes de OM recurrentes.recurrentes.
TRATAMIENTOS EN OM TRATAMIENTOS EN OM SEROSASEROSA
Sin utilidad:Sin utilidad: Descongestionantes/Descongestionantes/
antihistamínicosantihistamínicos Útiles a corto plazo:Útiles a corto plazo:
Corticosteroides orales y/o ABCorticosteroides orales y/o AB Sin comprobación actual de su Sin comprobación actual de su
utilidad:utilidad: Autoinsuflación de la trompa Autoinsuflación de la trompa
(Otovent), mucolíticos, osteopatía(Otovent), mucolíticos, osteopatía
TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO
INDICACIONES DE DTTINDICACIONES DE DTT
Otitis media serosa persistente >3 Otitis media serosa persistente >3 meses bilateral, o >6 meses meses bilateral, o >6 meses unilateral, antes si se asocian unilateral, antes si se asocian problemas auditivosproblemas auditivos
OMA recurrentes >3/6 meses o OMA recurrentes >3/6 meses o >4/12 meses>4/12 meses
Disfunción tubárica en grupos de Disfunción tubárica en grupos de riesgo, p.e: Sd. de Downriesgo, p.e: Sd. de Down
Complicaciones supurativasComplicaciones supurativas
TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO
PUNCIÓN Y ASPIRACIÓN: Poco PUNCIÓN Y ASPIRACIÓN: Poco rendimiento por sí sola, el tímpano rendimiento por sí sola, el tímpano cicatriza rápidamente cicatriza rápidamente
COLOCACIÓN DE TUBOS : Se inserta COLOCACIÓN DE TUBOS : Se inserta un tubo de duración media (6-18 un tubo de duración media (6-18 meses)meses)
ADENOIDECTOMÍA : Evita tanto la ADENOIDECTOMÍA : Evita tanto la obstrucción mecánica como funcional .obstrucción mecánica como funcional .
TIMPANOTOMÍA EXPLORADORA Y TIMPANOTOMÍA EXPLORADORA Y VACIAMIENTO MASTOIDEO: En VACIAMIENTO MASTOIDEO: En presencia de complicaciones.presencia de complicaciones.
TTO Q: PROCEDIMIENTOSTTO Q: PROCEDIMIENTOS
Primera opción: Primera opción: DTT SOLO (si no hay evidencia de DTT SOLO (si no hay evidencia de adenoiditis y/o hipertrofia adenoiditis y/o hipertrofia adenoidea)adenoidea)
Segunda opción: Segunda opción: DTT+ADENOIDECTOMÍADTT+ADENOIDECTOMÍA
Amigdalectomía sóla o Amigdalectomía sóla o miringotomía sin tubos.miringotomía sin tubos.NO ESTÁN INDICADOS EN OM NO ESTÁN INDICADOS EN OM SEROSA CRÓNICASEROSA CRÓNICA
TÉCNICA QUIRÚRGICATÉCNICA QUIRÚRGICA
Tipos de miringotomía:Tipos de miringotomía: Bísturí frío (tiempo de curación 72 h)Bísturí frío (tiempo de curación 72 h) Láser CO2 (tiempo de curación 2.5 Láser CO2 (tiempo de curación 2.5
semanas)semanas) Láser diodo de contacto (tiempo de Láser diodo de contacto (tiempo de
curación > 3.5 meses)curación > 3.5 meses) Radiofrecuencia + Mitomycina (tiempo Radiofrecuencia + Mitomycina (tiempo
de curación 5.5 semanas)de curación 5.5 semanas) Una técnica aséptica no se correlaciona Una técnica aséptica no se correlaciona
con una menor incidencia postoperatoria con una menor incidencia postoperatoria de otorreade otorrea
TIPOS DE TUBOSTIPOS DE TUBOS
Drenajes Standard (Armstrong, Drenajes Standard (Armstrong, Shepard, collar button)Shepard, collar button) Persistencia de perforación 3-5%Persistencia de perforación 3-5% Permanencia in situ de 6 a 18 mesesPermanencia in situ de 6 a 18 meses
Tubos semipermanentes (en T de Goode)Tubos semipermanentes (en T de Goode) Persistencia de perforación: 10 de 64 en el Persistencia de perforación: 10 de 64 en el
mejor estudiomejor estudio Permanencia in situ de 2 a 4 añosPermanencia in situ de 2 a 4 años
Drenajes bioabsorbibles/bacteriostáticosDrenajes bioabsorbibles/bacteriostáticos De elección en un futuro a medio plazoDe elección en un futuro a medio plazo Fabricados con ácido polylácticoFabricados con ácido polyláctico Distintas mezclas permitirán fabricar tubos Distintas mezclas permitirán fabricar tubos
con “persistencias a demanda” con “persistencias a demanda”
MORBILIDAD DE LOS MORBILIDAD DE LOS DTT’sDTT’s
General (no técnica)General (no técnica) Tímpano escleróticoTímpano esclerótico Falta de extrusiónFalta de extrusión Perforación residualPerforación residual Otorrea persistenteOtorrea persistente
TécnicaTécnica Lesión CAELesión CAE Lesión de la cadena osicularLesión de la cadena osicular Lesión nerviosa (Jacobs, facial)Lesión nerviosa (Jacobs, facial) Pérdida del DTT en el oído medioPérdida del DTT en el oído medio Laceración, perforación timpánicaLaceración, perforación timpánica
DTTDTT
OTITIS MEDIA SEROSAOTITIS MEDIA SEROSA
OTITIS SEROSA CRÓNICAOTITIS SEROSA CRÓNICA
DRENAJE TRANSTIMPÁNICO DRENAJE TRANSTIMPÁNICO DTTDTT
TUBO DE VENTILACION TUBO DE VENTILACION EN TEN T
DTT + OTORREADTT + OTORREA
BOLSA DE RETRACCIÓNBOLSA DE RETRACCIÓN
ATELECTASIA DEL OÍDO ATELECTASIA DEL OÍDO MEDIOMEDIO
¿CUÁLES SON LAS ¿CUÁLES SON LAS CONTROVERSIAS?CONTROVERSIAS?
Algunas de ellas incluyen:Algunas de ellas incluyen: Alergia y otitis media serosa crónica Alergia y otitis media serosa crónica
(OMSC)(OMSC) H. pylori en OMSCH. pylori en OMSC Descongestivos/antihistamínicos en el Descongestivos/antihistamínicos en el
tratamiento de OMSC/OMAtratamiento de OMSC/OMA Corticosteroides y AB’s en el tto de la Corticosteroides y AB’s en el tto de la
OMSCOMSC Miringotomias LáserMiringotomias Láser Miringotomias AsépticasMiringotomias Asépticas Secuelas permanentes en la OMSCSecuelas permanentes en la OMSC
ESPERA VIGILANTEESPERA VIGILANTE
75-90% de OM serosa post OMA se 75-90% de OM serosa post OMA se resuelve <3 mesesresuelve <3 meses
25% de las OM serosas incidentales se 25% de las OM serosas incidentales se resuelven en 3 mesesresuelven en 3 meses
Pacientes sin factores de riesgo pueden Pacientes sin factores de riesgo pueden ser visitados cada 3-6 meses hasta:ser visitados cada 3-6 meses hasta: ResoluciónResolución Hipoacusia significativa sea identificadaHipoacusia significativa sea identificada Presencia de anomalías estructurales del Presencia de anomalías estructurales del
tímpano u oído mediotímpano u oído medio
FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO PARA EL RETRASO DEL PARA EL RETRASO DEL
LENGUAJELENGUAJE
ÍNDICES DE MAL ÍNDICES DE MAL PRONÓSTICO PARA OMSCPRONÓSTICO PARA OMSC
Inicio en verano/otoñoInicio en verano/otoño Hipoacusia > 30 dBHipoacusia > 30 dB Historia previa de DTTHistoria previa de DTT Hipertrofia adenoideaHipertrofia adenoidea
RGE & OMSCRGE & OMSC
Existen estudios que revelan la Existen estudios que revelan la presencia de DNA de H. Pylori y presencia de DNA de H. Pylori y ureasa en el fluido del oído medio y ureasa en el fluido del oído medio y en el tejido adenoideoen el tejido adenoideo
Resultados en entredicho por Resultados en entredicho por cuestiones de diseño de dichos cuestiones de diseño de dichos estudiosestudios
En niños con otros signos de RGE, la En niños con otros signos de RGE, la supresión ácida puede ayudar a la supresión ácida puede ayudar a la función del oído mediofunción del oído medio
RETRASO EN EL RETRASO EN EL DESARRROLLO DEL DESARRROLLO DEL
LENGUAJELENGUAJE Tradicionalmente relacionado con la Tradicionalmente relacionado con la
OMSCOMSC Evidencias recientes refutan ésto, en Evidencias recientes refutan ésto, en
la mayoría de casos de OMSCla mayoría de casos de OMSC Sería cierto en pacientes de alto Sería cierto en pacientes de alto
riesgo y en aquellos casos de OMSC riesgo y en aquellos casos de OMSC con hipoacusias >40 dBcon hipoacusias >40 dB
En hipoacusias entre 20 y 40 dB se En hipoacusias entre 20 y 40 dB se deben utilizar estrategias para deben utilizar estrategias para mejorar la escuchamejorar la escucha
MEJORAR LA ESCUCHAMEJORAR LA ESCUCHA
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
En pacientes con OM serosa sin En pacientes con OM serosa sin factores de riesgo se recomienda una factores de riesgo se recomienda una espera vigilante (watchful waiting)espera vigilante (watchful waiting)
La calidad de vida y la percepción La calidad de vida y la percepción paterna no deben ser olvidadaspaterna no deben ser olvidadas
Esteroides (nasales y PO) así como los Esteroides (nasales y PO) así como los AB’s tienen efecto a corto plazo pero AB’s tienen efecto a corto plazo pero no a largo en OMA serosano a largo en OMA serosa
El papel de la alergia no queda claro El papel de la alergia no queda claro en esta entidaden esta entidad
CONCLUSIONES (II)CONCLUSIONES (II)
El papel del RGE no queda claro El papel del RGE no queda claro pero contribuye negativamentepero contribuye negativamente
La miringotomía con bisturí frío La miringotomía con bisturí frío y la inserción de DTT’s sigue y la inserción de DTT’s sigue siendo el standard del siendo el standard del tratamiento quirúrgicotratamiento quirúrgico
Always Start with the Always Start with the KnownKnown
Clinical Practice Guideline from Clinical Practice Guideline from OTO/HNS (white journal) May/04 OTO/HNS (white journal) May/04 supplementsupplement Joint consensus statement from Joint consensus statement from
AAP, AAFP, AAO-HNSAAP, AAFP, AAO-HNS Guidelines for Dx of AOM/OMEGuidelines for Dx of AOM/OME Defined high risk ptsDefined high risk pts Rules for Tx OME/CSOMRules for Tx OME/CSOM Surgical recommendationsSurgical recommendations Medication/complementary TxMedication/complementary Tx Role of allergyRole of allergy
THE ENDTHE END
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