optimización de los donantes de edad avanzada amado andrés
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Optimización de los Optimización de los donantes de edad donantes de edad
avanzadaavanzada
Amado AndrésAmado Andrés
Edad límite para la donación renal
6560
50
40
30
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1975 1980 1985 1990 1995 2000
Años>75
Influencia de la edad del donante sobre la evolución del trasplante renal
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
0 1 año 2 años
100
80
85
16-45 años
63
70
> 60 años% Supervivencia del injerto
Alexander et al, Transplantation 1994, 57:871-876
30.000 Tx renalesUNOS 1987-1991
Influencia de la edad del donante sobre la evolución del trasplante renal
Cecka et al, Transplant Proc 1995:801
45922 Tx Renales 1987-94UNOS Scientific Renal Transplant Registry
Utilización óptima de los donantes mayores en receptores mayores
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
43 > 60 a
30 45-60 a
22 19 - 45 a
Receptores
%
Cecka et al, Transplant Proc 1995:801
10 años
Donantes > 60 años
Censurando exituscon riñón funcionante
Su
per
vivi
enci
a d
el in
jert
o
45922 Tx Renales 1987-94UNOS Scientific Renal Transplant Registry
Meier-Kriesche HU et al J Am Geriatr Soc 200240.289 Tx RenalesUSRDS 1988-1997
Trasplante renal con donantes mayores en receptores mayores. Supervivencia del injerto a partir del 6º mes
según la edad del donante y receptor
Censurando exituscon riñón funcionante
Incluidos Tx vivo
Excluidos negros
Censurando exituscon riñón funcionante Excluidas pérdidas por:
rechazo agudo,trombosis,infecciones, complicaciones Qxrecidivas de la enferme- dad primaria.
Trasplante renal con donantes mayores en receptores mayores
Riesgo de nefropatia crónica del injerto
40.289 Tx renales
USRDS 1988-1997
Meier-Kriesche HU et al J Am Geriatr Soc 2002
Incluidos Tx vivo
Excluidos negros
Censurando exituscon riñón funcionante Excluidas pérdidas por:
rechazo agudo,trombosis,infecciones, complicaciones Qxrecidivas de la enferme- dad primaria.
Kasiske et al JASN 2002,13:1067
UNOS/USRDS1º Tx renal de cadaver1988-1998, N=74297
Riesgo de fallo del injerto (retorno a diálisis, éxitus o retrasplante)
Kasiske et al JASN 2002,13:1067
UNOS/USRDS1º Tx renal de cadaver1988-1998, N=74297
Riesgo de fallo del injerto (retorno a diálisis, éxitus o retrasplante)
Kasiske et al JASN 2002,13:1067
UNOS/USRDS1º Tx renal de cadaver1988-1998, N=74297
Riesgo de Exitus con Riñón Funcionante
Analisis de Cox
Kasiske et al JASN 2002,13:1067
UNOS/USRDS1º Tx renal de cadaver1988-1998, N=74297
Riesgo de fallo del injerto (retorno a diálisis o retrasplante) censurando el exitus con riñon funcionante)
Analisis de Cox
¿Supone un riesgo vital inasumible trasplantar
a un paciente mayor de 60 o 70 años
que está en diálisis?
Wolfe RA, N Engl J Med 1999,341:1725
Mortalidad en diálisis, lista de espera y trasplante
Mortalidad en diálisis lista de espera y trasplante
Wolfe RA, N Engl J Med 1999,341:1725
Riesgo de muerte en lista de espera
Riesgo de muerte tras el trasplante
¿Supone un riesgo vital inasumible trasplantar a un paciente mayor de 60 o 70 años que está en diálisis?
Sí, calculado en 2.1 veces durante los 106 primeros días post-trasplante, por la cirugía la inmunosupresión etc
No, después de los 106 primeros días post-trasplantecon perspectivas de mejor supervivencia del paciente a largo plazo desde el día 244.
¿Supone un riesgo vital inasumible trasplantar a un paciente mayor de 60 o 70 años que está en diálisis?
¿Es mayor el riesgo si se le trasplanta con un donante mayor?
Mortalidad de receptores de un donante renalmarginal comparado con la lista de espera
Ojo AO et al J Am Soc Nephrol 2001,12:589
1992-1998 UNOS/USRDS122.175candidatos41.892TX renales
*
*incluidos mayores 55 a, antec. HTA >10a, diabetes>10a, NHBD yTIF>36h
*
¿Supone un riesgo vital inasumible trasplantar a un paciente mayor de 60 o 70 años que está en diálisis?
¿Es mayor el riesgo si se le trasplanta con un donante mayor?
Sí, llega hasta 3.7 veces en el momento del trasplante y permanece superior hasta el 200 día post-trasplante
No, a partir del 200 día post-trasplante es inferior el riesgo vital del paciente
OPTN/UNOS Registro 2003
Cecka JM Clinical transplants 2003
38.2%
Memoria de actividades de la ONT 2004
D>60a: 38.2%
Trasplante renal con donantes mayores de 60 años
N Edad Donante Dobles
Enero 1990 – Noviembre 1996
78 66 ± 4 0 (de 78)
Diciembre 1996 - Diciembre 2004
304 70 ± 6 82 (de 304)
Experiencia del Hospital 12 de Octubre
Trasplante renal con D>60a
• Uso de Riñones de D>60 años entre Enero de 1990 y Noviembre de 1996
• Creatininas normales• Aspecto macroscópico normal• No biopsia rutinaria
TRASPLANTE RENAL. DONANTES MAYORES 60 AÑOS.RESULTADOS A LARGO PLAZO. PERIODO 1990-1996
EDAD DONANTE(66 ± 4) EDAD RECEPTOR
(58 ± 8)D = (61-79) R = (29-71)
TRASPLANTE RENAL. DONANTES MAYORES 60 AÑOS.RESULTADOS A LARGO PLAZO. PERIODO 1990-1996
SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE
50
60
70
80
90
100
0 2 5
89%84%
Años
TRASPLANTE RENAL. DONANTES MAYORES 60 AÑOS.RESULTADOS A LARGO PLAZO. PERIODO 1990-1996
01020304050
60708090
100
0 2 5
Con censura exitus
70%
66%62%
53%
Sin censurar exitusSUPERVIVENCIA DEL INJERTO
Años
Influencia de la edad del donante sobre la evolución del trasplante renal
Cecka et al, Transplant Proc 1995:801
45922 Tx Renales 1987-94UNOS Scientific Renal Transplant Registry
Supervivencia del injerto de un donante renalmarginal comparado con uno ideal
Ojo AO et al J Am Soc Nephrol 2001,12:589
*
*
1992-1998 UNOS/USRDS
41.892TX renales
incluidos mayores 55 a, antec. HTA >10a, diabetes>10a, NHBD * yTIF>36h
Censurando éxitus con injerto funcionante
Enseñanzas relevantes del análisis de los grandes registros de trasplante y nuestra
experiencia histórica
• Los donantes renales mayores: mayor riesgo de pérdida y peor supervivencia del injerto.
• No obstante, supervivencias del injerto buenas.
• El receptor ideal para el donante mayor es el paciente mayor.
• Nuestra experiencia histórica (90-96) con donantes mayores en receptores mayores muestra unos resultados a largo plazo similares a los del registro americano.
• Los enfermos mayores en hemodiálisis tienen mayor
mortalidad que trasplantados. Por tanto, se les debe intentar incluir en lista de espera y trasplantarlos.
Respuestas a los argumentos en contra del trasplante de receptores
mayores
• Compiten con los jóvenes en el reparto de los riñones de cadáver
No, solo optan a los riñones de donante mayor
• Riesgo de mortalidad, están mejor en diálisis
No, solo un incremento del riesgo de mortalidad en los primaros 3-6 meses post-trasplante, con gran beneficio posterior.
Trasplante renal con donantes mayores de 60 años
N Edad Donante Dobles
Enero 1990 – Noviembre 1996
78 66 ± 4 0 (de 78)
Diciembre 1996 - Diciembre 2004
304 70 ± 6 82 (de 304)
Experiencia del Hospital 12 de Octubre
• Trasplante doble– Donantes > 75 años
– Donantes entre 60 y 75 años con glomeruloesclerosis > 15%
• Trasplante único– Donantes entre 60 y 74 años con
glomeruloesclerosis < 15%
Trasplante renal con donantes mayores de 60 años
* Riñones macroscópicamente normales* Creatinina serica normal* Riñones con GE > 50% se desechan
Doble trasplante renal con donantes adultos
Doble trasplante renal con donantes adultos
Trasplante renal con donantes mayores de 60 años
Edad (a) Dobles (N=82)* Simples (N=222)*
Donante 75 ± 6 69 ± 5
Receptor 62 ± 6 64 ± 7
*Diciembre 04
TRASPLANTE RENAL DONANTES MAYORES 60 AÑOS.
SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE
74
8884
94
89
50
60
70
80
90
100
0 2 5
D>60 Simples D>60 Dobles D>60 Histórico
Años
TRASPLANTE RENAL. DONANTES MAYORES 60 AÑOS.RESULTADOS A LARGO PLAZO. PERIODO 1990-1996
EDAD DONANTE(66 ± 4)
EDAD RECEPTOR(58 ± 8)
R = (61-79) R = (29-71)
Trasplante renal con donantes mayores de 60 años
Edad (a) Dobles (N=82)* Simples (N=222)*
Donante 75 ± 6 69 ± 5
Receptor 62 ± 6 64 ± 7
*Diciembre 04
Trasplante renal con donantes mayores 60años
Doble (N=56) Simple (N=141)
Tumor 1 (2%) 3 (2%)
Card. Isquémica 1 (2%) 8 (6%)
Sepsis/F.Multiorg. 1 (2%) 9 (6%)
Complic. cirugia 1 (1%)
TEP masivo. 1 (2%)
Rotura aneurisma 1 (2%)
Causas de Exitus del Receptor
Total N= 5 N= 21
TRASPLANTE RENAL DONANTES MAYORES 60 AÑOS.
0102030405060708090
100
0 2 5
D>60 Histórico D>60 Simple D>60 Dobles
SUPERVIVENCIA DEL INJERTO
Años
84%
66%64%
53%57%
77%
Sin censurar el éxitus como perdida del injerto
84%
77%
0102030405060708090
100
0 2 5
D>60 Histórico D>60 Simple D>60 Dobles
64%
53%
84%
77%
Trasplante renal con donantes mayores 60años
Doble (N=56) Simple (N=141)
Rechazo crónico 5 (9%) 15 (11%)
Rechazo agudo 1 (1%)
Trombosis injerto 2 (4%) 5 (4%)
Exitus Receptor 5 (9%) 21 (15%)
Cese inmunosup. 1 (2%) 1 (1%)
Complic. cirugía 1 (2%)
Causas de pérdida del injerto
Total: N=14 N= 43
TRASPLANTE RENAL. DONANTES MAYORES 60 AÑOS.
0102030405060708090
100
0 2 5
D>60 Histórico D>60 Simple D>60 Dobles
Con censura exitusSUPERVIVENCIA DEL INJERTO
Años
70%62%
90%
87%79%
78%
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Función renal ( 3 años)
Doble D > 60 años
Unico D > 60 años
Unico D < 60 años
1.8 ± 0.6
1,9 ± 0.6
1.4 ± 0.6
P<0.01
Crs(mg/dl)
Trasplante renal con donantes mayores 60años
Factores de Riesgo para Supervivencia del Injerto. Trasplantes de Donantes añosos (N=197 Tx)
Variable Valor P RR 95% IC
Sin censurar exitus: .- Edad Receptor .- NTA .- Cr 3 meses .- Cr 6 meses .- Cr 1 año .- Prot (o) 2 años .- Cr 3 años
0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.007 0.0001 0.002
1.088 3.268 2.208 1.991 1.635 1.462 2.208
1.039-1.140 1.879-5.686 1.493-3.265 1.452-2.730 1.142-2.339 1.201-1.780 1.355-3.265
Censurando exitus: .- Edad Donante .- NTA .- RA .- Cr 3 meses .- Cr 6 meses .- Cr 1 año .- Cr 2 años .- Prot (o) 2 años .- Cr 3 años.
0.033 0.004 0.0001 0.001 0.0001 0.001 0.001 0.0001 0.039
1.064 2.603 4.299 2.542 2.504 2.173 2.717 1.611 2.288
1.005-1.125 1.347-5.032 2.096-8.815 1.480-4.367 1.703-3.682 1.396-3.380 1.710-4.316 1.289-2.015 1.041-5.026
¿Cuando trasplante doble?
¿Cuando trasplante simple?
Doble trasplante doble con donante mayor
Autor N Edad D Criterio SI Crs
Dietl (2000) 26 716 Biopsia 92% 1.90.6
Lu (2000)(Multic.)
84 656 CCr<90 91% 1.70.7
Remuzzi (1999)(Multic.)
Brooklyn (2000)
24
25
686
653.2
Biopsia
Marginal
100%
84%
1.50.6
2.5
Andrés (2001) 42 766 Biopsia 95% 1.70.8
Derweesh (2003) 25 62.5 Marginal 75% 3.04
Rigotti (2004) 21 72.7 Biopsia 95% 1.3
CCr<90 CCr>90 CCr<90 CCr>90
832 2778+ 145
21%
Doble (40) Unico (105)
114(43)
(x2)
16 27+(71)
(1/2)
3932
Trasplante renal con donantes mayores 60años
Futuro
38.2%
Memoria de actividades de la ONT 2004
D>60a: 38.2%
Hemorrag cerebralno intubada
(exitus neurológicos)
Muertescerebrales
N 15 26
Edad 754 4419
Exitus 600
Donantes potenciales sin límite de edad
Andrés et al, Transplant Proc, 1999, 31
(Periodo: 5 meses)
Donantes potenciales sin límite de edad
Muertes cerebrales / Exitus
Incremento del 62%
Andrés et al Transplant. Proc 1999,31
Hipótesis
Hipótesis 24+15 / 600: 6.8%6.8%
Real
4.2%
Real 24 / 600: 4.2%
Realidad (99) Hipótesis
Donantes 33.6 pmp 54 pmp
Edad 48 61 años
%D > 60 30%
Incremento 62%
X edad donante 75 años
48%
¿Donde está el límite de la donación?
¿Donde está el límite de la donación?
Realidad (99) Realidad (04)
Donantes 33.6 pmp Donantes 34.6 pmp
Edad 48 años Edad:51 años
%D > 60 :30% %D>60: 3 8%
Donantes mayores 60 años y riñones desechados en España
8
18
25
30
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
20,8
1716,1
15,213,514,6
9,7
12,511,4
13,8
% de riñones desechados
% donantes > 60 años
2004: 24.6%
05
1015202530354045
ExpandedCriteriaDonors
StandarCriteria Donors
41%
8.4%
Riñones de cadaver desechados para trasplante
UNOS 2003
N=105
17%
NT=614
Global
Riñones desechados en el H. 12 de Octubre (Diciembre 96-Marzo 2000)
N=61
23%
NT=259
D > 60
N=44
NT=355
12%
D < 60
Figura 3:
Período 1997 - 2004
Ofertas totalesN =2953
Ofertas de Donantes >60 años
N = 1665Ofertas de Donantes < 60 años
N = 1288
AceptadasN = 727
RechazadasN = 938
DescartadasN = 296
ValidasN = 431
Tx DoblesN = 82
Tx SimplesN = 222
Donante No AdecuadoN = 379
Falta de ReceptorN = 562
Serología ( + )(virus C y / o B)
N = 130
Serología ( - )(virus C y / o B)
N = 432
Derivados:Otro hospital o A.P*
N = 45
AP: Anatomía Patológica, *: Por prueba cruzada positiva del receptor
Lista de espera para trasplante
Informe de la SEN y Registros autonómicos de diálisis y trasplante del año 2002.Incidencia de tratamiento sustitutivo
Nefrología Vol. XXV, Nº 2, 2005
400
23602200
2000 2000 20002200
2070 2000 20002200
6,4
4,65
6,05
7,76,9
6,1 5,8
3,52,9
0,9
0
500
1000
1500
2000
2500
1 2 3 4 5 7 8 12 16 20 24
Días ingreso
ml /
día
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
mg
/ dl
Diuresis
Cr sérica
DONANTE:.- Mujer, 79 años. Peso 80 Kg..- Exitus: TCE, tráfico.- Antecedentes HTA.- Cr 0.6 mg/dl.- Biopsia: 3 GE/ 26 (12%)
RECEPTOR: Tx simple 1.- Varón, 75 años.- IRC ateroembolismo colesterol.- HD desde Junio - 2000
T.I.F. 27 horasTX abril-05
650
1300
1600 1600
1100
21002000
1880 19002000 1980 2000 2000
17002000
18004,9
5,65,4
5,8
4,9
4,3
3,8
3,33,1
3,3
2,8
2,1
6,3
5,1
4,1
5,5
0
500
1000
1500
2000
2500
Días ingreso
ml /
día
0
1
2
3
4
5
6
7
mg
/ dl
Diuresis Cr sérica
DONANTE:- 79 Mujer, años. Peso 80 Kg.- Exitus: TCE, tráfico- Antecedentes HTA- Cr 0.6 mg/dl- Biopsia: 3 GE/ 26 (12%)
RECEPTOR: Tx renal simple 2.- Mujer, 79 años.- IRC Nefroangioesclerosis.- HD desde Junio - 2004
HD
T.I.F. 28 horasTX abril-05
700
1500
2100 2000 2100
3250
2010
2500
2000
4,2
3,2
2,39
1,9
1,4 1,361,2 1,1
2,86
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Días ingreso
ml /
día
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
mg
/ dl
Diuresis Cr sérica
DONANTE:.- Mujer, 79 años. Peso 70 Kg..- Exitus: TCE, caída en domicilio.- Cr 0.5 mg/dl.- No antecedentes de interés.- Biopsia: 2 GE/ 26 (13%)
RECEPTOR: tx simple.- Mujer, 69 años.- IRC etiología desconocida.- HD desde Enero - 2005
TX Abril-05
TIF: 7 horas
Receptor: Tx simple Varón, 77 años. Peso 75 Kg. IRC etiología no filiada HD desde 6meses antes de ser llamado para trasplante
1000
3200
25002200
2400 2400
2000
28005,4
4,2
1,11,11,31,4
2,5
1,5
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
1 7 10 14 17 24 29 4 AÑOS
Días
ml /
día
0
1
2
3
4
5
6
mg
/ d
l
Diuresis Cr sérica
DONANTE:.- Mujer, 69 años. Peso 70 Kg..- Exitus: HCE.- Antecedentes: HTA, DM tipo II.- Cr 0.9 mg/dl.- Biopsia: 1 GE/ 64 (1.5%)
RECEPTOR: Tx simple.- Varón, 77 años. Peso 75 Kg..- IRC etiología no filiada.- HD desde 6meses antes
T.I.F. 26 h.
DONANTE:-Varón 81 años. Peso 70 Kg.- Exitus: TCE, tráfico-No HTA, no Diabetes-Prótesis valvular- Cr 1 mg/dl - Biopsia: 0 a 16% GE
RECEPTOR: Tx renal doble .- Varón, 69 años.- IRC Nefroangioesclerosis.- HD desde Nov - 2004
HD
T.I.F. 22 horasTX Septiembres-05
100 80 110250
400
800
1300
1800
1600
18501750
2000
1500
19002000
300550500
10
8,3
7,3
9
6,8
65,4
4,3
3 2,72,2 2 1,8
1,4
7,5
98,79,58
0
500
1000
1500
2000
2500
Días ingreso
ml /
día
0
2
4
6
8
10
12
mg
/ dl
Diuresis Cr sérica
HDHD
Edad Receptor Tiempo del trasplante
Resto de vida
TxD:30 a
36 a
65 a
TxD:70
17 a
8
38%
53%
Exitus80 a
Exitus80 a
Supervivencia del injerto. Registro de la UNOS
Edad Receptor Tiempo del trasplante
Resto de vida
TxD:30 a
36 a
65 a
TxD:70
17 a
8
38%
53%
Exitus80 a
Exitus80 a
Edad Receptor Tiempo del trasplante
Resto de vida
TxD:30 a
36 a
74 a
TxD:70
17 a
8a
38%
Exitus80 a
Exitus80 a
Trasplante renal con riñones de donantes ancianos en receptores
ancianos
• Masa renal suficiente para cubrir la mayor parte posible de su expectativa vital
Donante: Edad, Crs, CCr calculado (peso), causa de muerte, HTA, diabetes,Biopsia
Receptor: Edad, peso, sexo, comorbilidad
Procedimiento: Trasplante doble o simple
Figura 6:
Cr s: creatinina sérica, GE: glomeruloesclerosis, CCr: aclaramiento de creatinina, HCE: hemorragia cerebral espontanea, TCE: traumatismo craneo encefálico.
CARACTERISTICAS DEL DONANTECriterios: Edad > 60 años, Cr s, peso,
HTA, diabetes, % GE,causa muerte (HCE o TCE)
Donantes >75 años% GE >15%
CCr <60 ó >40 ml/minHCE
Donantes >75 años% GE <15%
CCr >60 ml/minTCE
Donantes 60 - 74 años% GE <15%
CCr > 60 ml/minTCE
Donantes 60 - 74 años% GE >15%
CCr <60 ó >40 ml/minHCE
DOBLE
Receptor >70 aañosBajo peso
Receptor 60 - 70 aañoscon alta comorbilidad
DOBLE SIMPLE
Receptor 60 - 70 años
Receptor alto peso
Receptor >70 añosBajo peso
Receptor 60 - 70 añoscon alta comorbilidad
CARACTERISTICAS DEL RECEPTORCriterios: Edad >60 años,
peso y comorbilidad
SIMPLE
Receptor 60 - 70 años
DOBLE
Receptor 60 - 70 añosBajo peso
Resumen de las ideas guía trasmitidas en esta charla para optimizar los donantes
renales de edad avanzada
• Los riñones de donante mayor tienen una peor supervivencia que los de donantes jóvenes pero suficientemente buena para que trasplantados en receptores mayores puedan librarlos de la diálisis la mayor parte del resto de su expectativa vital.
• Actualmente en España disponemos de suficientes donantes renales de cadáver ancianos para trasplantar una gran parte de pacientes mayores en diálisis.
• Aumentando extremadamente la edad para la donación renal por encima de los 75 años podemos obtener idénticos buenos resultados que con donantes entre 60 y 75 años, siempre que contemplemos la posibilidad del doble trasplante y además seguiremos creciendo en el número de donantes mayores disponibles.
Resumen de las ideas guía trasmitidas en esta charla para optimizar los donantes
renales de edad avanzada• Excepto los primeros 3-6 meses post-trasplante el
riesgo de fallecer de un paciente en diálisis es mayor que para un paciente trasplantado, incluso cuando el donante es mayor.
• Los pacientes mayores en diálisis deben ser evaluados con atención con vistas al trasplante, sin que su edad extrema (>70 o 75 años) o determinadas comorbilidades cardiovasculares controladas (enf. coronaria etc) supongan motivos de exclusión. Hay riñones de donante mayor suficientes para atender con éxito el trasplante de esta población.
• Para decidir la realización de un doble o un simple trasplante renal con riñones de donante mayor hay que tener en cuenta el concepto de masa renal suficiente para el peso del receptor y su expectativa vital.
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