nuevos marcadores de lesión miocardica

Fabián Emiliano Ahumada CórdobaRes. Med Interna

Universidad de Antioquia

NUEVOS MARCADORES DE LESIÓN

MIOCÁRDICA

Colombia 24.570 muertes por IAM

Principalmente >45 años Dolor torácico: 5% de las consultas a

Urgencias Solo el 10 a 30% son IAM.

EPIDEMIOLOGÍA

• DANE 2009• Rodríguez, Heart 2006; 92: 453-60

Escenario de Emergencias

Alta médica incorrecta: 1 a 4% de los casos de IAM 2.2% de AI.

Gasto excesivo por admisiones injustificadas en las unidades de cuidado coronario que puede llegar hasta el 50% de las admisiones.

EPIDEMIOLOGÍA

Garcia-Castrillo L. Emergencias.2002;14:S69–74.

Ámbito local 652 ingresos a la sala

54.5/mes 61% por SCA Promedio de estancia

hospitalaria 3 a 5 días $400 a 450.000/día

440 coronariografías 36.6/mes

6 fallecidos (9.2x1000 ingresos)

EPIDEMIOLOGÍA

UDC-HUSVP-2011

DIAGNÓSTICO DE IAM

PROBLEMA

Clínico Electrocardiográfico Enzimático

6h

J Am Coll Cardiol. 2000;36:959–69

DIAGNÓSTICO DE IAM

PROBLEMA

Troponina

TpnC –Tpn I –Tpn T

DIAGNÓSTICO DE IAM

PROBLEMA

Troponina

Más sensible y específico

Sensibilidad 4h→40-50% 6h →95% 12h→100%

Punto de corte variable Mayor utilidad en

pacientes de probablidad intermedia.

Falsos (+)

R Perna. Rev. Fed Arg Card. Vol 34 Suplemento 1 2005

Enf del músculo esquelético

Trauma TEP ICC Sarcoidosis Trasplante ERC POP DM Intoxicaciones Hipotiroidismo

NUEVOS MARCADORES

Proyécto genoma humano

Micromatices de DNA por microarray

Nanotecnología Bioinformática

Inicial Sequencing and analysis of the human genome. Nature. 2001;409:n860–921.

NUEVOS MARCADORES

NUEVOS MARCADORES

Características de un biomarcador ideal

Guzmán A. Rev Med Chile 2010; 138: 379-382

NUEVOS MARCADORES

Surribas. Rev Lab Clin.2009;2(1):34–46

Transporta iones metálicos 4 puntos de unión aniónica

En isquémia se produce cambio en la configuración que reduce la capacidad de unión.

Técnica de la medición Espectrometría de

absorción molecular UV-s Cobalto + ditiotreitol

ALBÚMINA MODIFICADA POR LA ISQUÉMIA

NH4+Co

H2O2O2-OH-

Mothes E. Biochemistry.2007;46:2267–74.

Casos y controles n=224

SCA<3h +Tpn (-)+ EKG

Clinical Chemistry 47:3 464–470 (2001).

AMI 1h – 6h-24h

Sens: 75 a 82% Más alta en pacientes con AI vs

IAM VPN:96% S: Tpn + EKG + AMI → 95% S: AMI + I2-CK +TpnI → 97%

0.63 a 0.89

Cáncer Infección ERC Hepatopatía Isquemia cerebral Maratón Hipoalbuminemia?

ALBÚMINA MODIFICADA POR LA ISQUÉMIA

Meta-analysis of IMA in ACS.Am Heart J. 2006;152:253–62.

Falsos Positivos

Especificidad: 13.6%

VPN: EKG+Tpn+AMI→97%

Unión no covalente a los AG

Síntesis: hígado, intestino, riñón, cerebro placenta y corazón.

PFAG-H: Localización citosólica, de desprendimiento rápido: “ELISA”

Pico → 8h Valle → 24 a 36h

PROTEÍNA FIJADORA DE ÁCIDOS GRASOS-H

Azzazzy H. Clin Chem. 2006; 52:19–29

15 Kda

PROTEÍNA FIJADORA DE ÁCIDOS GRASOS-H

Clin Chem Lab Med. 2000; 38:231–8.

• En IAM <12h

Sensibilidad 69 a 97%

• Mioglobina→ 85.4 a 88.6%• Mioglobina → 85.4 a 88.6%• Isoenzima-2 de la CK→ 18.6 a 96.7%

Sensibilidad

PROTEÍNA FIJADORA DE ÁCIDOS GRASOS-H

Clin Chem Lab Med. 2000; 38:231–8.

• IAM en menos de 6h• Útil en IAM posterior a Cx cardiaca o re-

infarto temprano.

Especificidad →38.5 a 74%

• Mioglobina→ 85.4 a 88.6%• Mioglobina → 34.6 a 57.1%• Isoenzima-2 de la CK→ 98%• Troponina T→ 23.1%

Especificidad

Soluble Expresado en las células endoteliales, músculo liso y Plaq activadas.

Superficie Linfo T, basófilos y mastocitos

Se une al Linfo B facilitando su activación, proliferación, adhesión y diferenciación.

Inespecífico: Se eleva en enf. Inflamatorias y no inflamatorias.

LIGANDO SOLUBLE CD40

N Engl J Med. 2003; 348: 1104 – 11

MPO

La fracción soluble CD40 ha demostrado ser un ligando plaquetario de la GP IIb/IIIa, para la estabilidad de los trombos arteriales.

Niveles séricos elevados de CD40 se han asociado con incremento del riesgo de eventos CV en mujeres.

Schonbeck U. Circulation 2001;104: 2266-8.

N Engl J Med. 2003; 348: 1104 – 11

1088 CAPTURE (1265)

4 grupos: Niveles de CD4L, placebo y abciximab

La fracción soluble CD40 permite la individualización del tratamiento. Los pacientes con una concentración elevada de CD4L, que son tratados con antagonistas de los receptores de la GP IIb/IIIa reducen de 2.71 a 0.37 el riesgo de sufrir IAM en los siguientes 6 meses.

N Engl J Med. 2003; 348: 1104 – 11

4 Tipos: A, B, D y E.

PÉPTIDO NATRIURÉTICO CEREBRAL

Circulation. 2002; 106: 2868 –70.

Pre-Pro BNP

(134)

Pro-BNP(108)

BNP(32)

NT- pro-BNP(76)

Lesión

Estrés de

pared

Natriuresis

Inh SNSInh

SRAA

El BNP indicador de mortalidad en SCASEST: 1 sem → 2.5 6m medio → 8.4 3 años largo plazo →3.6 a 4.9

El fragmento NT-proBNP es un indicador de mortalidad en ambos SCA: A mediano plazo (1año) → 19.2 A largo plazo (4año) → 3 AI - 5.6 SCASEST - 4.7

SCACEST.

• J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 1264 – 72.• Circulation. 2002; 106: 2913–8.

PÉPTIDO NATRIURÉTICO CEREBRAL

Donald. Am Heart J 2009;158:133-40

443 pacientes con SCA

Niveles de BNP al inicio y a las 7 sem (Biosite)

OBJETIVOS (10meses)• Mortalidad• Desarrollo de eventos

cardiovasculares• Falla cardiaca• SCA

Compararlo con criterios

ecocardiográficos

Dundee, UK 8/04 a 11/06

Donald. Am Heart J 2009;158:133-40

Tabla 1

Donald. Am Heart J 2009;158:133-40

Dundee, UK 8/04 a 11/06

Donald. Am Heart J 2009;158:133-40

Dundee, UK 8/04 a 11/06

Donald. Am Heart J 2009;158:133-40

Dundee, UK 8/04 a 11/06

Donald. Am Heart J 2009;158:133-40

Dundee, UK 8/04 a 11/06

• Donald. Am Heart J 2009;158:133-40• Sadanandan. J. Am Coll Cardiol 2004;44:564-8.

Dundee, UK 8/04 a 11/06

RESULTADOS• BNP>80, incrementa el riesgo de muerte o eventos adversos CV

(RR: 2.63 CI 1.34-5.19)• Si el BNP se mantiene alto el riesgo se incrementa a 4.12 [95% CI

1.58-10.72].• Si se logra disminución en el control a las 7sem el riesgo se

equipara al grupo de los que nunca elevaron el BNP. (relación exponencial)

• El aumento del BNP como valor pronóstico es independiente de los hallazgos ecocardiográficos.

• La asociación entre niveles más altos de BNP y eventos adversos es mayor con DSVI que con HVI.• Seguimiento, relevancia clínica,

limitaciones

Interesa su elevación como marcador inflamatorio temprano: Inducción monocítica de ICAM y VCAM Disminución de NOs, prostaciclina, aumento de

endotelina y factor tisular. Marcador de riesgo en prevención primaria Diana terapéutica de las estatinas

Jialal I. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 3136–40

MARCADORES DE ENFERMEDAD CORONARIA

PROTEÍNA C REACTIVA - ULTRASENSIBLE

Baja especificidad Medición por inmunoturbidimetría e

inmunonefelometría (0.3mg/l)

Marcador de estabilidad de placa: Peroxidación lipídica, favoreciendo la aterogénesis. Oxida las HDL reduciendo su capacidad de

captación del colesterol. Utilidad controlversial: Estratificación del riesgo en un

paciente con SCA, mayor mortalidad a 1 y 6 meses. Episodios cardiacos recurrentes.

Apple F. Clin Chem .2007; 53:874–81

MARCADORES DE ENFERMEDAD CORONARIA

MIELOPEROXIDASA

Baja especificidad (polimorfismos) Medición por quimioinmunoanálisis.

NUEVOS MARCADORES CARDIACOS

APLICACIONES CLÍNICAS

Surribas. Rev Lab Clin.2009;2(1):34–46

CONCLUSIONES

ACTUALMENTE NO HAY SUFICIENTE EVIDENCIA PARA QUE NINGÚN MARCADOR SUSTITUYA LO

QUE RECOMIENDAN LAS GPC.

Ya no solamente será necrosis del miocardio, medir sus consecuencias, riesgo, segumiento y objetivos terapéuticos

PFAG es el marcador más sensible en las primeras 2h De las 2 a 6h pueden ser útiles los paneles marcadores

AMI +Tpn+EKG Mioglobina+Tpn+EKG

L-CD4 permite la individualización de la terápia BNP factor pronóstico independiente. Escenarios interesantes

Post coronariografía / Cirugía Cardiovascular.

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