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Neurocirugía Cirugía cabeza y cuello

Marzo 2007

• Paciente de 18 años consulta al Servicio

de ORL por hipoacusia izquierda.

• Examen ORL normal

• Se solicitan estudios audiológicos

AT - Logoaudiometría

¿Son estudios normales?

Timpanograma-Impedanciometría

• ¿Que información nos brinda

este estudio, cambia mi

impresión diagnostica?

El ORL interviniente solicita PEAT

con búsqueda de umbral.

Enero 2008

• Consulta al Servicio de Neurología por cefalea de segundos

de duración tipo punzante.

• Exámen neurológico normal.

• Solicita TAC de cerebro sin cte.

Junio 2010 • Consulta nuevamente a ORL por hipoacusia y acúfenos

en oído izquierdo, que se acentuaron en el último año.

• Examen ORL normal.

• Se solicitan nuevos estudios auditivos, no realizo PEAT

solicitados en 2007

04-2007 07-2010

Timpanograma-Impedanciometría

Agosto 2010

• ORL solicita PEAT y MRI con contraste de gadolineo de APC.

Septiembre 2010

• Concurre a la demanda espontánea de Clínica Médica, por

alteración de la marcha, vértigo, cefalea, hipoacusia izquierda,

paresia facial izquierda grado II y nauseas.

• Trae MRI solicitada. Se decide internación.

• PEAT (30-8): OI: mala reproductibilidad y configuración de

ondas I a V, con tiempo central de conducción prolongado,

sin respuesta a 50 db

Diagnósticos Diferenciales

Selesnick SH, Jackler RK. Clinlcs

manifestations and audiologic diagnosis of

acoustic neuromas. Otolaryngol Clin North

Am 1992; 25:521-50.

Schwannoma Vestibular

• Tumores benignos que nacen de las células de Schwann que

recubren la rama vestibular del octavo par craneal.

• Se caracterizan por un crecimiento lento, pero pueden ser

localmente agresivos, destruyendo o erosionando el CAI.

Charabi S, Thomsen J, Tos M, Charabi B, Mantoni M, Borgesen SE. Acoustic

Neuroma: Vestibular Schwannoma Growth: Past, Present and Future. Acta

Otolaryngol (Stockh) 1998; 118: 327-32.

Etiología • Esporádicos y desconocidos

• Factores de riesgos: exposición a radiación y campos

electromagnéticos.

• NF2: el 95 % de los pacientes desarrollan Schwannomas en

otra parte del cuerpo.

Halum SL, Erbe CB, Friediand DR, Wackym PA. Gene discovery uslng a human

vestibular schwannoma cDNA library constructed from a patient with

neuroflbromatosis type 2 (NF2). Otolaryngol Head NeckSurg 2003; 128(3): 364-71.

Etiopatogenia • Alteración en el gen supresor de tumor en el brazo largo del

cromosoma 22.

• Se origina en la zona de Obersteiner-Redlich (a zona de unión

entre la glia y las células de Schwann) de la división del

n.vestibular superior.

Charabi S, Thomsen J, Tos M, Charabi B, Mantoni M, Borgesen SE. Acoustic

Neuroma: Vestibular Schwannoma Growth: Past, Present and Future. Acta

Otolaryngol (Stockh) 1998; 118: 327-32

Epidemiología • Afectan aproximadamente a 1 de cada 100.000 personas.

• 80 a 90 % de todos los tumores del ángulo

pontocerebeloso.

• 7% de los tumores de endocráneo.

• El 95 % son unilaterales.

• Edad promedio: 50 años

Charabi S, Thomsen J, Tos M, Charabi B, Mantoni M, Borgesen SE. Acoustic Neuroma: Vestibular

Schwannoma Growth: Past, Present and Future. Acta Otolaryngol (Stockh) 1998; 118: 327-32.

• Hipoacusia

• Acúfenos

• Parestesias faciales

• Paresia facial

• Inestabilidad marcha

• Vértigo

• Diplopía

• Disfagia-Disfonía

• Disgeusia

Clínica

Khrais T, Romano G, Sanna MJ. Nerve orlgln of vestibular schwannoma: a prospectlve study. J

Laryngol Otol2007; 122:128-31.

Exámenes Audiológicos

• Audiometría tonal

• Logoaudiometría

• Acufenometría

• Impedanciometría

• PEAT

• Otoemisiones Acústicas

Selesnick SH, Jackler RK. Clinlcs manifestations and audiologic diagnosis of acoustic

neuromas. Otolaryngol Clin North Am 1992; 25:521-50.

Exámen Vestibular • Evaluación otoneurológica

• Videonistagmografía

• VEMP

Riveros H, Cohen M, Badia P, Anabalon JL, Correa C. Utilidad de la prueba calórica

mínima. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2005; 65: 193-6.

VNG

Evaluación facial

House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 93: 146-147

Evaluación Nervio Facial

House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system.

Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 93: 146-147

• Blink Test: prevee parálisis del VII

• Electroneuronografía: se realiza sobre nervio indemne,

evalúa la cantidad de fibras funcionantes

• Electromiografía

Imágenes • MRI (Gold standard) lesión de APC y del CAI izq que

deforma el cuarto ventrículo y la cisterna cuadrigeminal del

lado izquierdo.

T1: Hipointenso

T2: Ligeramente Hiperintensa

Gadolineo: Refuerza con cte

Selesnick SH, Jackler RK. Clinlcs manifestations and audiologic diagnosis of acoustic

neuromas. Otolaryngol Clin North Am 1992; 25:521-50

Estadios de Sammi y Koos

• I: Intracanalicular

• II: Intracisternal (llega al APC)

• III: Impronta en tronco

• IV: Lateraliza el tronco y desplaza el IV ventriculo

Ho SY. Acoustic Neuroma asseisment and Management.

Otolaryngol Clin North Am. 2002; 35 (2): 393-404.

Se decide conducta quirúrgica, previamente Derivación

ventrículo peritoneal

• 27-09-2010: Resección de Schwannoma vestibular

izquierdo. Abordaje retrosigmoideo suboccipital lateral.

Cirugía • Pleno conocimiento de la patología a tratar

• Equipo entrenado

• Tecnología en el quirófano

• Monitoreo intraoperatorio

• Unidad de cuidados post operatorios

• Capacidad para evitar y/o tratar complicaciones y secuelas

• Equipo multidisciplinario

Pleno conocimiento de la patología a tratar. Equipo entrenado

Pleno conocimiento de la patología a tratar

Estadíos y clasificación

Synopsis according to Tos, Koos and Samii

- Tos - - Koos - -Samii -

tamaño estadío

I intrac. I: Intrac. T1 Purely intracanalicular lesion

II < 2cm II: T. en APC, no toca tronco T2 VS protruding into de CPA without Brain stem contact

III 2 y 4 cm III: T. toca el tronco sin deformarlo T3a Filling CPA cistern

IV > 4cm IV: T. deforma el tronco y el IV T3a Filling CPA cistern

T3b Reaching the brain stem ( 3 cm)

T4a Brain stem compression

T4b Severi dislocating the brain stem and compressing

the fourth ventricle (> 3 cm)

Pleno conocimiento de la patología a tratar. Equipo entrenado

Jackler Staging System

Stage Tumor Size

Intracanalicular Tumor confined to IAC

I (small) < 10 mm

II (medium) 11-25 mm

III (Large) 25-40 mm

IV (Giant) > 40 mm

Pleno conocimiento de la patología a tratar. Equipo entrenado

Pleno

conocimiento de

la patología a

tratar.

Equipo entrenado

Pleno conocimiento de la patología a tratar. Equipo entrenado

Tecnología en el quirófano

Monitoreo intraoperatorio • Facial: localizar el nervio distorsionado por el tumor, detectar

injurias durante la disección y mediante estimulación comprobar

la preservación funcional

• Respuestas evocadas en tronco encefálico

• Trigémino

• Vago, recurrente laríngeo

Monitoreo intraoperatorio

• Instrument in microneurosurgery

• Counter balanced operating microscope stand can be attached to a

binocular

• microscope, diploscope, triploscope, 2-D or 3-D videoscope monitor

• Bipolar coagulation

• Electrically powered perforator and craniotome and drill bits

• Double-pronged spring hook for scalp and muscle " ap

• Flexible dura dissector

• Self-retaining brain protection with malleable spatula

• Ultrasound suction apparatus

• Ultrasound detector

• Brain and nerve stimulator, and monitoring

• Microinstruments

• Spring loaded bayonet bipolar coagulation forceps in seven different

lengths

• (20–135 mm working length) and four different tip sizes (0.4–1.3 mm)

• Ring tipped tumor or aneurysm grasping forceps with and without teeth

• Bayonet-shaped scissors in four different lengths (50–135 mm working

length)

• with straight and curved blunt tips

• Biopsy rongeurs in two different lengths and six different jaw sizes

• Micro-Rongeur with malleable shaft

• Tumor-grasping forks in four different tip sizes and forked forceps

• Suction tips: four lengths (50–150 mm) and ! ve diameters (1.5–4.5 mm)

• Regulator for suction pressure

• Dissectors: 20 various shapes and sizes

• Clips: 180 aneurysm clips, various shapes and sizes, hemoclips,

temporary clips,

• microclips

• Microsuture

• Mobile tip mirror (5.0–7.0 mm), endoscopes

• High quality cotton pledgets

• Hydraulic surgeon’s stool

• Hydraulic arm support

• Hydraulic instrument table for scrub nurse

• Neuronavigation

Unidad de cuidados post operatorios

Capacidad para evitar y/o tratar complicaciones y secuelas

Equipo multidisciplinario

Orl

neuroimagenes

neurofisiologos

Neurocirugia

Neurointensivismo

Fisioterapia

Oftalmología

Cx cabeza y cuello

Cx Plástica

schwannoma

Orl

neuroimagenes

neurofisiologos

Neurocirugia

Neurointensivismo

Fisioterapia

Oftalmología

Cx cabeza y cuello

Cx Plástica

• Complicaciones:

- Paresia VII par izquierdo.

- Paresia VI par izquierdo.

- Úlcera de córnea izq.

• 30-9-2010: videodeglución: mov deglutorios alterados,

retención de contraste en boca, pasaje a orofaringe por

rebozamiento, sin pasaje a vía aérea.

- Colocación de sonda orogástrica.

• 19-10: úlcera corneal sin resolución, continúa sin

oclusión palpebral.

• Se decide tarsorrafia ojo izq por mala evolución.

• 20-10: alta sanatorial.

EVOLUCION Y TRATAMIENTO DE

LA PARALISIS FACIAL

EN OFTALMOLOGIA

SERVICIO DE OFTALMOLOGIA - SANATORIO

GUEMES

• ALTERACION EN LA PELICULA LAGRIMAL

POR EVAPORACION Y FALTA DE CIERRE

PALPEBRAL.

• ALTERACION EPITELIAL - FALTA DE

INMUNIDAD.

PATOGENIA

LUBRICANTES OCULARES

OCLUSION

REEPITELIZANTES

ATB PROFILACTICO

TRATAMIENTO

QUERATITIS

ABSCESO DE CORNEA

• ATB REFORZADOS

• TARSORRAFIA

• RECUBRIMIENTO CONJUNTIVAL

TRATAMIENTO

LEUCOMA CORNEAL

PARALISIS

FACIAL

TTO

CLINICO

RESOLUCION

ESPONTANEA

(BELL)

PERMANENTE

TTO QX

COMPLICACION

TTO DE LA

COMPLICACION

• 13-04-2011: Internación por dolor localizado sobre cicatriz

abdominal en sitio de colocación de DVP.

• Se decide exploración de herida quirúrgica por Cx.

General: se evidencia un quiste, se reseca, se liga catéter

de DVP a distal.

• Luego de 48 hs sin signos de HTE.

• Dada la ausencia de dilatación ventricular, se

decide la extracción de DVP.

• Parálisis facial izquierda sin mejoría.

• 15-12-11: se interna para realización de anastomosis

hipogloso facial, equipo de neurocirugía, ORL y Cirugía

de Cabeza y Cuello del Hospital Clínicas.