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Neurocirugía Cirugía cabeza y cuello
Marzo 2007
• Paciente de 18 años consulta al Servicio
de ORL por hipoacusia izquierda.
• Examen ORL normal
• Se solicitan estudios audiológicos
AT - Logoaudiometría
¿Son estudios normales?
Timpanograma-Impedanciometría
• ¿Que información nos brinda
este estudio, cambia mi
impresión diagnostica?
El ORL interviniente solicita PEAT
con búsqueda de umbral.
Enero 2008
• Consulta al Servicio de Neurología por cefalea de segundos
de duración tipo punzante.
• Exámen neurológico normal.
• Solicita TAC de cerebro sin cte.
Junio 2010 • Consulta nuevamente a ORL por hipoacusia y acúfenos
en oído izquierdo, que se acentuaron en el último año.
• Examen ORL normal.
• Se solicitan nuevos estudios auditivos, no realizo PEAT
solicitados en 2007
04-2007 07-2010
Timpanograma-Impedanciometría
Agosto 2010
• ORL solicita PEAT y MRI con contraste de gadolineo de APC.
Septiembre 2010
• Concurre a la demanda espontánea de Clínica Médica, por
alteración de la marcha, vértigo, cefalea, hipoacusia izquierda,
paresia facial izquierda grado II y nauseas.
• Trae MRI solicitada. Se decide internación.
• PEAT (30-8): OI: mala reproductibilidad y configuración de
ondas I a V, con tiempo central de conducción prolongado,
sin respuesta a 50 db
Diagnósticos Diferenciales
Selesnick SH, Jackler RK. Clinlcs
manifestations and audiologic diagnosis of
acoustic neuromas. Otolaryngol Clin North
Am 1992; 25:521-50.
Schwannoma Vestibular
• Tumores benignos que nacen de las células de Schwann que
recubren la rama vestibular del octavo par craneal.
• Se caracterizan por un crecimiento lento, pero pueden ser
localmente agresivos, destruyendo o erosionando el CAI.
Charabi S, Thomsen J, Tos M, Charabi B, Mantoni M, Borgesen SE. Acoustic
Neuroma: Vestibular Schwannoma Growth: Past, Present and Future. Acta
Otolaryngol (Stockh) 1998; 118: 327-32.
Etiología • Esporádicos y desconocidos
• Factores de riesgos: exposición a radiación y campos
electromagnéticos.
• NF2: el 95 % de los pacientes desarrollan Schwannomas en
otra parte del cuerpo.
Halum SL, Erbe CB, Friediand DR, Wackym PA. Gene discovery uslng a human
vestibular schwannoma cDNA library constructed from a patient with
neuroflbromatosis type 2 (NF2). Otolaryngol Head NeckSurg 2003; 128(3): 364-71.
Etiopatogenia • Alteración en el gen supresor de tumor en el brazo largo del
cromosoma 22.
• Se origina en la zona de Obersteiner-Redlich (a zona de unión
entre la glia y las células de Schwann) de la división del
n.vestibular superior.
Charabi S, Thomsen J, Tos M, Charabi B, Mantoni M, Borgesen SE. Acoustic
Neuroma: Vestibular Schwannoma Growth: Past, Present and Future. Acta
Otolaryngol (Stockh) 1998; 118: 327-32
Epidemiología • Afectan aproximadamente a 1 de cada 100.000 personas.
• 80 a 90 % de todos los tumores del ángulo
pontocerebeloso.
• 7% de los tumores de endocráneo.
• El 95 % son unilaterales.
• Edad promedio: 50 años
Charabi S, Thomsen J, Tos M, Charabi B, Mantoni M, Borgesen SE. Acoustic Neuroma: Vestibular
Schwannoma Growth: Past, Present and Future. Acta Otolaryngol (Stockh) 1998; 118: 327-32.
• Hipoacusia
• Acúfenos
• Parestesias faciales
• Paresia facial
• Inestabilidad marcha
• Vértigo
• Diplopía
• Disfagia-Disfonía
• Disgeusia
Clínica
Khrais T, Romano G, Sanna MJ. Nerve orlgln of vestibular schwannoma: a prospectlve study. J
Laryngol Otol2007; 122:128-31.
Exámenes Audiológicos
• Audiometría tonal
• Logoaudiometría
• Acufenometría
• Impedanciometría
• PEAT
• Otoemisiones Acústicas
Selesnick SH, Jackler RK. Clinlcs manifestations and audiologic diagnosis of acoustic
neuromas. Otolaryngol Clin North Am 1992; 25:521-50.
Exámen Vestibular • Evaluación otoneurológica
• Videonistagmografía
• VEMP
Riveros H, Cohen M, Badia P, Anabalon JL, Correa C. Utilidad de la prueba calórica
mínima. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2005; 65: 193-6.
VNG
Evaluación facial
House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 93: 146-147
Evaluación Nervio Facial
House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system.
Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 93: 146-147
• Blink Test: prevee parálisis del VII
• Electroneuronografía: se realiza sobre nervio indemne,
evalúa la cantidad de fibras funcionantes
• Electromiografía
Imágenes • MRI (Gold standard) lesión de APC y del CAI izq que
deforma el cuarto ventrículo y la cisterna cuadrigeminal del
lado izquierdo.
T1: Hipointenso
T2: Ligeramente Hiperintensa
Gadolineo: Refuerza con cte
Selesnick SH, Jackler RK. Clinlcs manifestations and audiologic diagnosis of acoustic
neuromas. Otolaryngol Clin North Am 1992; 25:521-50
Estadios de Sammi y Koos
• I: Intracanalicular
• II: Intracisternal (llega al APC)
• III: Impronta en tronco
• IV: Lateraliza el tronco y desplaza el IV ventriculo
Ho SY. Acoustic Neuroma asseisment and Management.
Otolaryngol Clin North Am. 2002; 35 (2): 393-404.
Se decide conducta quirúrgica, previamente Derivación
ventrículo peritoneal
• 27-09-2010: Resección de Schwannoma vestibular
izquierdo. Abordaje retrosigmoideo suboccipital lateral.
Cirugía • Pleno conocimiento de la patología a tratar
• Equipo entrenado
• Tecnología en el quirófano
• Monitoreo intraoperatorio
• Unidad de cuidados post operatorios
• Capacidad para evitar y/o tratar complicaciones y secuelas
• Equipo multidisciplinario
Pleno conocimiento de la patología a tratar. Equipo entrenado
Pleno conocimiento de la patología a tratar
Estadíos y clasificación
Synopsis according to Tos, Koos and Samii
- Tos - - Koos - -Samii -
tamaño estadío
I intrac. I: Intrac. T1 Purely intracanalicular lesion
II < 2cm II: T. en APC, no toca tronco T2 VS protruding into de CPA without Brain stem contact
III 2 y 4 cm III: T. toca el tronco sin deformarlo T3a Filling CPA cistern
IV > 4cm IV: T. deforma el tronco y el IV T3a Filling CPA cistern
T3b Reaching the brain stem ( 3 cm)
T4a Brain stem compression
T4b Severi dislocating the brain stem and compressing
the fourth ventricle (> 3 cm)
Pleno conocimiento de la patología a tratar. Equipo entrenado
Jackler Staging System
Stage Tumor Size
Intracanalicular Tumor confined to IAC
I (small) < 10 mm
II (medium) 11-25 mm
III (Large) 25-40 mm
IV (Giant) > 40 mm
Pleno conocimiento de la patología a tratar. Equipo entrenado
Pleno
conocimiento de
la patología a
tratar.
Equipo entrenado
Pleno conocimiento de la patología a tratar. Equipo entrenado
Tecnología en el quirófano
Monitoreo intraoperatorio • Facial: localizar el nervio distorsionado por el tumor, detectar
injurias durante la disección y mediante estimulación comprobar
la preservación funcional
• Respuestas evocadas en tronco encefálico
• Trigémino
• Vago, recurrente laríngeo
Monitoreo intraoperatorio
• Instrument in microneurosurgery
• Counter balanced operating microscope stand can be attached to a
binocular
• microscope, diploscope, triploscope, 2-D or 3-D videoscope monitor
• Bipolar coagulation
• Electrically powered perforator and craniotome and drill bits
• Double-pronged spring hook for scalp and muscle " ap
• Flexible dura dissector
• Self-retaining brain protection with malleable spatula
• Ultrasound suction apparatus
• Ultrasound detector
• Brain and nerve stimulator, and monitoring
• Microinstruments
• Spring loaded bayonet bipolar coagulation forceps in seven different
lengths
• (20–135 mm working length) and four different tip sizes (0.4–1.3 mm)
• Ring tipped tumor or aneurysm grasping forceps with and without teeth
• Bayonet-shaped scissors in four different lengths (50–135 mm working
length)
• with straight and curved blunt tips
• Biopsy rongeurs in two different lengths and six different jaw sizes
• Micro-Rongeur with malleable shaft
• Tumor-grasping forks in four different tip sizes and forked forceps
• Suction tips: four lengths (50–150 mm) and ! ve diameters (1.5–4.5 mm)
• Regulator for suction pressure
• Dissectors: 20 various shapes and sizes
• Clips: 180 aneurysm clips, various shapes and sizes, hemoclips,
temporary clips,
• microclips
• Microsuture
• Mobile tip mirror (5.0–7.0 mm), endoscopes
• High quality cotton pledgets
• Hydraulic surgeon’s stool
• Hydraulic arm support
• Hydraulic instrument table for scrub nurse
• Neuronavigation
Unidad de cuidados post operatorios
Capacidad para evitar y/o tratar complicaciones y secuelas
Equipo multidisciplinario
Orl
neuroimagenes
neurofisiologos
Neurocirugia
Neurointensivismo
Fisioterapia
Oftalmología
Cx cabeza y cuello
Cx Plástica
schwannoma
Orl
neuroimagenes
neurofisiologos
Neurocirugia
Neurointensivismo
Fisioterapia
Oftalmología
Cx cabeza y cuello
Cx Plástica
• Complicaciones:
- Paresia VII par izquierdo.
- Paresia VI par izquierdo.
- Úlcera de córnea izq.
• 30-9-2010: videodeglución: mov deglutorios alterados,
retención de contraste en boca, pasaje a orofaringe por
rebozamiento, sin pasaje a vía aérea.
- Colocación de sonda orogástrica.
• 19-10: úlcera corneal sin resolución, continúa sin
oclusión palpebral.
• Se decide tarsorrafia ojo izq por mala evolución.
• 20-10: alta sanatorial.
EVOLUCION Y TRATAMIENTO DE
LA PARALISIS FACIAL
EN OFTALMOLOGIA
SERVICIO DE OFTALMOLOGIA - SANATORIO
GUEMES
• ALTERACION EN LA PELICULA LAGRIMAL
POR EVAPORACION Y FALTA DE CIERRE
PALPEBRAL.
• ALTERACION EPITELIAL - FALTA DE
INMUNIDAD.
PATOGENIA
LUBRICANTES OCULARES
OCLUSION
REEPITELIZANTES
ATB PROFILACTICO
TRATAMIENTO
QUERATITIS
ABSCESO DE CORNEA
• ATB REFORZADOS
• TARSORRAFIA
• RECUBRIMIENTO CONJUNTIVAL
TRATAMIENTO
LEUCOMA CORNEAL
PARALISIS
FACIAL
TTO
CLINICO
RESOLUCION
ESPONTANEA
(BELL)
PERMANENTE
TTO QX
COMPLICACION
TTO DE LA
COMPLICACION
• 13-04-2011: Internación por dolor localizado sobre cicatriz
abdominal en sitio de colocación de DVP.
• Se decide exploración de herida quirúrgica por Cx.
General: se evidencia un quiste, se reseca, se liga catéter
de DVP a distal.
• Luego de 48 hs sin signos de HTE.
• Dada la ausencia de dilatación ventricular, se
decide la extracción de DVP.
• Parálisis facial izquierda sin mejoría.
• 15-12-11: se interna para realización de anastomosis
hipogloso facial, equipo de neurocirugía, ORL y Cirugía
de Cabeza y Cuello del Hospital Clínicas.
