neumonía, caso clínico

J. Pavel López Barrera, Res idente de segundo año, In fec to log ía Ped iát r i ca

NEUMONÍACASO CLÍNICO

Se trata de paciente adolescente masculino de 14 años de edad el cual cuenta con los siguientes antecedentes:

HEREDOFAMILIARES Ambos padres sanos Dos hermanos sanos

PRE/PERI/POSTNATALES Producto de gesta 3, buen control prenatal, normoevolutivo Cesárea por iterativa Término, peso 3.250 g, talla 51 cm, Apgar 8-8 Aparentemente sano, egresado a binomio Crecimiento y desarrollo normales

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

PERSONALES NO PATOLÓGICOS Esquema de inmunizaciones acorde a edad Expuesto a tabaquismo pasivo Zoonosis negativa

PERSONALES PATOLÓGICOS Conocido asmático leve desde los 3 años, última crisis hace 2

años Resto negados

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

¿ QUÉ FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONÍA IDENTIFICA ?

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

NEUMONÍAPATOGENIA

FACTORES PREDISPONENTES, INDIVIDUO Recién nacido bajo peso al nacer

Falta de lactancia materna exclusiva

Extremos de la vida (<3 años y >65 años)

Estado de inmunización

Nivel de escolaridad y socioeconómico bajos

Inmunocompromiso

IMSS GPC Neumonía, Octubre 2009

NEUMONÍAPATOGENIA

FACTORES PREDISPONENTES, INDIVIDUO Neumopatías

Enfermedades sistémicas

Tabaquismo pasivo

Infección viral reciente

Procedimientos dentales

Ventilación mecánica

NEUMONÍAPATOGENIA

FACTORES PREDISPONENTES, AMBIENTE Hacinamiento

Estación de invierno

Cambios bruscos de temperatura

Medio ambiente insalubre, contaminación ambiental

Vivienda inadecuada

PADECIMIENTO ACTUAL

1 mes de evolución Tos de predominio nocturno Pérdida de peso de 6 kg Afección al estado general

3 días de evolución Fiebre Dificultad respiratoria progresiva SE HOSPITALIZA

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

HOSPITALIZACIÓN SEGUNDO NIVEL, INGRESO

Peso y talla normales

Biometría hemática Hemoglobina 11.5 Plaquetas 337 mil Leucocitos 12.800

Proteína C reactiva 104 mg/dL

Radiografía de tórax Neumonía de focos múltiples

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

¿LOS EXÁMENES DE LABORATORIO LE SUGIEREN ALGUNA ETIOLOGÍA?

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

NEUMONÍADIAGNÓSTICO

Diagnóstico por laboratorio/microbiología Biometría hemática

Leucocitosis >15,000 con neutrofilia 80%, sugiere bacteriana

Proteína C reactiva >80 mg/L, sugiere bacteriana

IDSA Pneumonia Guidelines, August 2011

¿QUÉ TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO INICIARÍA?

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

NEUMONÍA TRATAMIENTO AMBULATORIO

La terapia antimicrobiana no se requiere de manera rutinaria para preescolares con neumonía comunitaria ya que la mayoría de los cuadros son de etiología viral

La amoxicilina debe usarse como terapia de primera línea en pacientes previamente sanos, esquema de vacunación completo y en lactantes, preescolares, escolares y adolescentes con neumonía leve a moderada cuya etiología se sospecha bacteriana

En escolares y adolescentes se tendrá que considerar la etiología por bacterias atípicas y si la sospecha es fuerte el tratamiento de elección es con macrólidos

IDSA Pneumonia Guidelines, August 2011

NEUMONÍA TRATAMIENTO HOSPITALARIO

Se debe usar ampicilina o penicilina G en lactantes, preescolares y escolares con inmunizaciones completas con neumonía siempre y cuando la epidemiología local no reporte prevalencia importante de S. pneumoniae penicilina resistente

Terapia empírica con cefotaxima o ceftriaxona debe indicarse en lactantes y preescolares con inmunizaciones incompletas, en regiones donde se existe alta prevalencia de S. pneumoniae penicilina resistente, o en pacientes con estado crítico o empiema.

Agentes como vancomicina no han mostrado ser más efectivos que las cefalosporinas de 3era generación para el tratamiento de S. pneumoniae

IDSA Pneumonia Guidelines, August 2011

PRIMER TRATAMIENTO

Penicilina G sódica cristalina 200.000 UI IV c/6 h durante 7 días

NO HAY MEJORÍA

SEGUNDO TRATAMIENTO Cefotaxima

100 mg/kg/día en 3 dosis durante 7 días Dicloxacinila

100 mg/kg/día en 4 dosis durante 7 días

NO HAY MEJORÍA FiebreRequerimiento de oxígeno suplementario

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

ESTUDIOS ADICIONALES

Prueba ELISA para VIH Resultado POSITIVO

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

EL PACIENTE TIENE INMUNOCOMPROMISO ¿LOS AGENTES ETIOLÓGICOS SUELEN SER DIFERENTES A LOS HABITUALES?

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

Deficiencia en inmunidad humoral: infecciones bacterianas

S. pneumoniae H. influenzae no tipificable

Deficiencia en inmunidad celular: P. girovecii Virales Hongos Micobacterias

SIDA e inmunodeficiencias combinadas Cualquier microorganismo

Evidence Based Pediatric Infectious DiseasesPediatr Radiol 2011; 41 (1): 69-82

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

ESTUDIOS ADICIONALES

Baciloscopias en expectoración (3 muestras) Resultado NEGATIVO

Serología para citomegalovirus Resultado IgG e IgM NEGATIVO

Inmunofluorescencia para Pneumocystis jirovecii Resultado DUDOSO

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

TERCER TRATAMIENTO

Ganciclovir 6 mg/kg/día en una dosis

Trimetroprim/sulfametoxazol 20 mg/kg/día en 4 dosis

NO HAY MEJORÍA FiebreHipotensiónInsuficiencia respiratoria (ventilación asistida)IctericiaPancitopeniaAlteraciones en pruebas hepáticas

TRASLADO A TERCER NIVEL DE ATENCIÓN

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

TERCER NIVEL, INGRESO

Exploración física Taquicardia Hipotensión Hepatoesplenomegalia Ictericia Exantema macular generalizado Placas blancas en orofaríngea

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

TERCER NIVEL, INGRESO

Laboratorio Elisa VIH (+), carga viral 12.000.000 copias, CD4 7% Lavado bronquioalveolar

Tinción de Gram: negativa Tinción BAAR: negativa Citología P. jirovecii: negativa Microscopia directa para hongos: negativa Shel vial CMV: positiva Cultivo: positivo a Candida albicans

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

TERCER NIVEL, INGRESO

Gabinete Radiografía de tórax

Neumonía intersticial bilateral

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

EN BASE A HALLAZGOS EN TERCER NIVEL ¿SOSPECHA ALGUNA ETIOLOGÍA EN PARTICULAR?

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

BACTERIAS Cuadro clínico agudo (VIH +, subagudo), fiebre, tos productiva Infiltrado alveolar lobar o segmentario

VIRUS Fiebre, tos, disnea, traqueobronquitis, fallo respiratorio grave Infiltrado intersticial, alveolar difuso

HONGOS Fiebre elevada, mal estado general, dolor pleurítico, tos, infección

bacteriana previa Múltiples infiltrados alveolares, parches; infiltración intersticial

MICOBACTERIAS Clínica insidiosa, fiebre baja, tos productiva, disnea Infiltrados en lóbulos superiores, cavitaciones en adultos

PARÁSITOS Fiebre, tos seca, disnea Patrón intersticial difuso

Asociación de Neumología, España; Infecciones respiratorias en el paciente inmunodeprimido 2012

TERCER NIVEL, INGRESO

Tratamiento Cefotaxima

100 mg/kg/día en 3 dosis Amikacina

15 mg/kg/día en 1 dosis Dicloxacilina

100 mg/kg/día en 4 dosis SE MANTIENE GANCICLOVIR

Ventilación mecánica Dobutamina, norepinefrina, milrinona

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

¿ESTÁ DE ACUERDO CON EL TRATAMIENTO INICIADO EN TERCER NIVEL DE ATENCIÓN?

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

Asociación de Neumología, España; Infecciones respiratorias en el paciente inmunodeprimido 2012

TERCER NIVEL, EVOLUCIÓN

Crisis convulsiva tonicoclónico generalizada TAC cerebral: atrofia cortical leve EEG: lentitud difusa LCR: Agua de roca, CEL 4, PMN 2, MN 1, GLUC 56, Prot 28,

coaglutinación negativa, tinciones negativas, cultivo negativo

Persistencia de fiebre

Biometría hemática Hemoglobina 7.8 (transfusión) Plaquetas 54 mil Neutrófilos 200

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

ESTUDIOS ADICIONALES

Hepatitis B y C negativo VDRL negativo Serología VEB negativo

GGT 1698, TGP 1900, TGO 2200, FA 552, ALBUM 1.9, Tiempos de coagulación normales

Persiste inestabilidad hemodinámica Ecocardiograma: miocardiopatía dilatada

Hemocultivo: crecimiento de bacilo gramnegativo no fermentador

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

TRATAMIENTO

Se suspende cefotaxima, amikacina y dicloxacilina Se inicia piperacilina/tazobactam (300 mg/kg/día en 4

dosis) Se inicia fluconazol (10 mg/kg/día en 1 dosis) SE MANTIENE GANCICLOVIR

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

TERCER NIVEL, EVOLUCIÓN

Persistencia de pancitopenia Biometría hemática

Hemoglobina 6.9 (transfusión) Plaquetas 42 mil Neutrófilos 40

Aspirado de médula ósea Hipocelularidad Hemofagocitosis

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

TRATAMIENTO

Inmunoglobulina intravenosa 2 g/kg

Metilprednisolona 30 mg/kg

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

EVOLUCIÓN

Respuesta clínica y de laboratorio satisfactoria Regresión de miocardiopatía dilatada Estabilidad neurológica

Inicia terapia antirretroviral 30 días después de ingreso Zidovudina + lamivudina + efavirenz

Carga viral indetectable Recuento CD4 del 20%

CASO CLÍNICO NEUMONÍA

DIAGNÓSTICOS FINALES

CASO CLÍNICO NEUMONÍA