neumonia adquirida en la comunidad 2011

PRESENTA:

DR. RAFAEL PÉREZ GONZÁLEZ URGENCIOLOGO

leafar_tj1@hotmail.com

SEPTIEMBRE 2011

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADCOMUNIDAD

CMN MAC – HGR 36MEDICINA DE URGENCIAS

DEFINICIÓN

La neumonía es una enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar y que se caracteriza por la presencia de tos, usualmente productiva, acompañada en ocasiones por otros síntomas como fiebre, dolor pleurítico y/o taquipnea.

Guias del Diagnostico y Tratamiento de la Neumonia Adquirida en la Comunidad 2007. ATS-IDSA

DEFINICIÓN

La BTS la define como:

“… presencia de síntomas y signos dados por una infección del tracto respiratorio inferior, acompañada de nuevas imágenes radiológicas para las cuales no existe una explicación alternativa …”

BTS Guidelines for the management of Community acquired pneumonia in adults. 2009

CLASIFICACION

EPIDEMIOLOGIA

Mundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes.

5 causas principales de mortalidad en todo el mundo.

4 millones de muertes cada año en el mundo.

USA: Afecta 5.6 millones de pacientes por año . Es la 6ta. causa de mortalidad.

Epidemiología de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad.2010 . Sociedad Chilena de Infectología

EPIDEMIOLOGIA

La mayoria no requiere hospitalización y la mortalidad es tan baja como 1%.

El 20% restante la mortalidad se incrementa en forma global al 12%, y del 30 al 50% de los que son manejados en uci.

México: El reporte anual es de 200,000 a 400,000

casos.

5 a ll por cada l000 personas por año.

8va. Causa de mortalidad general.

3ra. Causa de muerte en menores de 5 años.

8

FACTORES PREDISPONENTES PARA NAC

Alcoholismo.Desnutrición.Diabetes.Neoplasias.Tratamiento con

esteroides.Edad avanzada.Insuficiencia renal

crónica.Insuficiencia cardiacaCáncer.

Convulsiones.Problemas

neurológicos.Problemas dentarios.Enfermedad pulmonar

previa.Tabaquismo.Inmunosupresión.Cirugía reciente.Colonización de

orofaringe.

ETIOLOGIA

BACTERIAS

VIRUS HONGOS

ETIOLOGÍA

Aproximadamente en un 30 a 60% de los casos no se tiene un diagnóstico etiológico.

0

10

20

30

40

50

60

CONETIOLOGIA

SINETIOLOGÍA

ETIOLOGÍA EN MÉXICO.

50 – 50 – 60%60%

Streptococcus Streptococcus PneumoniaePneumoniae

8 – 10%8 – 10% Haemophilus InfluenzaeHaemophilus Influenzae

8 – 10%8 – 10% Mycoplasma PneumoniaeMycoplasma Pneumoniae

3 – 5%3 – 5% Staphylococcus AureusStaphylococcus Aureus

5 – 10%5 – 10% Chlamydia PneumoniaeChlamydia Pneumoniae

5 – 10% 5 – 10% LegionellaLegionella

1 – 3%1 – 3% Moraxella CatarrhalisMoraxella Catarrhalis

5 – 10% 5 – 10% Virus Sincitial Respiratorio Virus Sincitial Respiratorio e Influenzae Influenza

CAUSAS HABITUALES TRATADAS A DIFERENTES NIVELES.

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

N. Atípicas

L. pneumophila 2 -10 % M. pneumoniae 2 -18% C. pneumoniae 4 - 15% C. burnettii 1 -

10% Virus 2 -

15% Influenza- Parainfluenza- Adenovirus

Otros 1 - 5 %

Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004

15

ETIOLOGÍA DE LA NAC.

Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de riesgo asociado.

Streptococcus pneumoniae. Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia,

Legionella. Virus Respiratorios. Haemophilus influenzae.

16

ETIOLOGIA DE LA NAC.

Grupo 2.- Pacientes con NAC y enfermedad subyacente (cardiaca, EPOC, diabetes).

Mismos más bacterias gram negativas. Considerar pseudomona en EPOC

( con 3 exacerbaciones repetidas.

Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004

17ETIOLOGÍA DE LA NAC.

Grupo 3.- Pacientes con NAC grave. Streptococcus pneumoniae. Legionella. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Bacterias gramnegativas.

Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004

Neumonía

Adquirida en la

Comunidad

18

Grupo 4.- NAC en Situaciones Especiales:

Tabaquismo H. Influenzae

Anciano S. pneumoniae, H.influenzae, bacilos gramnegativos, virus, S. aureus.

EPOC Neumococo, H. influenzae, Moraxella, Legionella.

Alcoholismo Klebsiella y anaerobios.

Broncoaspiración Anaerobios

VIH Mycobacterium tuberculosis, H. influenzae, Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidiodes immitis.

Fisiopatologia

La via respiratoria es esteril

Producto de los mecanismos eficaces de filtrado y eliminacion.

Las particulas de la superficie traqueobronquial son arrastradas por las secreciones de glándulas mucosas y por movimiento ciliar.

Las particulas que sobrepasan hasta alveolos son eliminadas por fagocitosis (macrofagos alveolares) y factores humorales.

Los macrofagos alveolares producen y presentan antigenos a los linfocitos.

Los linfocitos B y T secretan citocinas

Se produce respuesta inflamatoria

Se activan macrofagos y reclutan mas fagocitos

Se crea exudado inflamatorio

Las citocinas son las que producen fiebre, escalofrios y malestar general

Los mecanismos de trasmision identificados son

1.Aspiracion de microorganismos de bucofaringe

2.Inhalacion de aerosoles infecciosos3.Hematogena4.Inoculacion directa o por contiguidad

PRESENTACIÓN CLÍNICA TÍPICA:

Tos.Fiebre.Expectoración mucopurulenta.Dolor torácico tipo pleurítico.Disnea.Hiporexia.Astenia.

SIGNOS EN LA NAC.

Estertores crepitantes y/o sibilancias.Síndrome de condensación.En ocasiones derrame pleural y atelectasia.Choque en casos graves.

PRESENTACIÓN ATIPICA

Síntomas y Signos:

Predominan síntomas extrapulmonares. Cefalea. Mialgias. Artralgias. Tos y disnea en menor grado.

DIAGNÓSTICO

Radiografía de Tórax.BH.Química Sanguínea.Se recomienda antes de antibióticos:

Gram de expectoración. Cultivo de expectoración. Hemocultivo.

Gasometría Arterial (sospecha de complicaciones).

Electrolitos.

PATRONES RADIOLOGICOS

Clásicamente se distinguen tres tipos de neumonías según sus características morfológicas en la radiografía:

1. Neumonías alveolares.2. Bronconeumonías.3. Neumonías intersticiales..

NEUMONIAS ALVEOLARES

Los espacios aéreos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialmente constituido por edema y fibrina.

Posteriormente se agregan eritrocitos (fase de hepatización roja),

Son después reemplazados por leucocitos (fase de hepatización gris).

Condensación homogénea no segmentaria con broncograma aéreo ubicada en el lóbulo inferior derecho.

se observa preferentemente en la infección por gérmenes capsulados (S. pneumoniae, Klebsiella spp.), capaces de resistir la fagocitosis

Condensación lobular con aumento de volumen, evidenciado por abombamiento de la cisura horizontal.

Este fenómeno puede observarse en neumonías muy exudativas causadas por Klebsiella pneumoniae y, con menor frecuencia, por S. pneumoniae y otros gérmenes.

BRONCONEUMONIAS

Generalmente existen desde el comienzo múltiples focos de condensación pequeños que se ubican en las vías aéreas finas.

Desde allí el fenómeno inflamatorio se extiende, comprometiendo los alvéolos tributarios.

La imagen radiográfica corresponde a condensaciones pequeñas en focos múltiples

BRONCONEUMONIAS

Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores.

BRONCONEUMONIAS

Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores.

NEUMONIAS INTERSTICIALES

En su mayoría son causadas por virus.

El infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares.

Afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiográfica de tipo reticular o nodular.

Zonas peribroncovasculares e hiliares.

Neumonía intersticial con focos de condensación en los lóbulos inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo.

Este patrón se observa en neumonías por Mycoplasma y Chlamydia spp.

PATRONES RADIOLOGICOS

PATRÓN RADIOLÓGICO ORGANISMO

Focal; large pleural effusion Usually bacteria

Cavitary Bacterial abscess, fungal, acid-fast bacilli (AFB), Nocardia

Rapid progression/multifocal Legionella spp., Pneumococcus, Staphylococcus

Interstitial Viruses, Pneumocystis jiroveci, Mycoplasma, Chlamydia psittaci

Sistema de Puntuación y estratificacion de riesgos, de acuerdo con el estudio

PORT

1.-DEMOGRÁFICOS1.-DEMOGRÁFICOS

CARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA PUNTOS PUNTOS ASIGNADOSASIGNADOS

HombresHombres Edad en años.Edad en años.

MujeresMujeres Edad en años -10.Edad en años -10.

Residente en un Residente en un asiloasilo

+10+10

Estudio PORT

2.- COMORBILIDADES2.- COMORBILIDADES

CARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA PUNTOS PUNTOS ASIGNADOSASIGNADOS

Neoplasia Neoplasia +30+30

Enfermedad Enfermedad hepáticahepática

+20+20

Insuficiencia Insuficiencia CardiacaCardiaca

+10+10

Enfermedad Enfermedad CerebrovascularCerebrovascular

+10+10

Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal +10+10

Estudio PORT

3.-EXPLORACIÓN FÍSICA3.-EXPLORACIÓN FÍSICA

CARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA PUNTOS PUNTOS ASIGNADOSASIGNADOS

Estado Mental Estado Mental AlteradoAlterado

+20+20

Frecuencia Frecuencia Respiratoria > 30Respiratoria > 30

+20+20

Presión Sistólica < Presión Sistólica < 9090

+20+20

Temperatura < 35 ó Temperatura < 35 ó > 40 > 40

+15+15

Frecuencia Cardiaca Frecuencia Cardiaca > 125> 125

+10+10

Estudio PORT

4.- LABORATORIO Y RADIOGRAFÍAS4.- LABORATORIO Y RADIOGRAFÍASCARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOSPUNTOS ASIGNADOS

pH arterial < 7.35pH arterial < 7.35 +30+30

Nitrógeno ureico > 30 Nitrógeno ureico > 30 mg/dLmg/dL

+20+20

Sodio < 130 meq/LSodio < 130 meq/L +20+20

Glucosa > 250 mg/dLGlucosa > 250 mg/dL +10+10

Hematocrito < 30%Hematocrito < 30% +10+10

Presión de O2 < 60 o Presión de O2 < 60 o Saturación < 90%Saturación < 90%

+10+10

Derrame PleuralDerrame Pleural +10+10

PORT

Asignación de clases de riesgo y tasas de mortalidad

Clase Clase de de

riesgoriesgo

PuntosPuntos MortalidMortalidadad

TratamientoTratamiento

II < 50 < 50 puntospuntos

0.1%0.1% AmbulatorioAmbulatorio

IIII 51 -70 51 -70 puntospuntos

0.6%0.6% AmbulatorioAmbulatorio

IIIIII 71 – 90 71 – 90 puntospuntos

0.9 – 0.9 – 2.8%2.8%

Ambulatorio o Ambulatorio o breve estancia breve estancia

hospitalhospital

IVIV 91 – 130 91 – 130 puntospuntos

8.2 - 8.2 - 9.3%9.3%

HospitalizadoHospitalizado

VV > 130 > 130 puntospuntos

27 – 27 – 29.2%29.2%

HospitalizadoHospitalizado

CURB-65 scoring

Confusion Urea > 7 mmol/lRespiratory rate ≥ 30/min. Blood pressure (systolic blood pressure < 90

mm Hg or diastolic blood pressure ≤ 60 mm Hg)

Age 65 years or more.

Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía

Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx

CURB-65

NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor.

Criterios Mayores: Necesidad de ventilación mecánica. Incremento > 50% en los infiltrados

radiológicos en las primeras 48 horas. Choque séptico o necesidad de

vasopresores > 4 horas. Insuficiencia renal aguda (gasto urinario <

80 mL/4 horas, creatinina sérica > 2 mg/dL en ausencia de insuficiencia renal crónica.

NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor.

Criterios Menores: F.R. > 30 x´ Hipoxemia <60 mmHg ó Sat. O2 <90%

(respirando aire ambiente). Infiltrados bilaterales o multilobares

(Staph. Aureus). PA sistólica < 90. PA diastólica < 60.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Edad > 60 años.Insuficiencia respiratoria (PO2 <60 mmHg con

FiO2 de 21%)Empiema.AbscesoAtelectasiaSospecha de broncoaspiración.InmunodepresiónDMEnfermedad cardiorrespiratoria crónicaEmpeoramiento clínico tras 48 hrs de tx

ambulatorio.

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

EXPLORACION FÍSICA• Taquipnea (>30 respiraciones por minuto)

sostenida.• Hipotensión (<90 mmHg) que no responda

rapidamente con volumen.• Depresión del nivel de conciencia.

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

DATOS DE LABORATORIO• Leucocitosis > 30 000 o leucopenia <4000

c/mm3• Alteración de la coagulación.• Hematócrito < 30• IRA• Insuficiencia respiratoria grave (PO2 <60

mmHg con FiO2 > 0.5)

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

PATRÓN RADIOLOGICO.• Afectación multilobar.• Derrame pleural significativo.• Presencia de cavitaciones.

TRATAMIENTO

Tratamiento NAC

ABCUso de oxigeno en caso necesarioMedidas de soporte Tratamiento Antimicrobiano

Diagnóstico y tratamiento antibacteriano

de Neumonía Adquirida en la Comunidad, concenso 2007

Méx.

TRATAMIENTO

“…el tratamiento inicial de la NAC es empírico en la mayoría de los

pacientes…”

R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558

TRATAMIENTO

“…La elección del tratamiento empírico se fundamenta en los microorganismos

que causan NAC y en los patrones locales de susceptibilidad antibiótica…”

R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558

TRATAMIENTO

AMBULATORIO.

SALA DE HOSPITALIZACION.

UCI.

SOSPECHA DE P. AERUGINOSA.

MICROORGANISMOS ANAEROBIOS O NEUMONIA ASPIRATIVA.

R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558

TRATAMIENTO

“…la primera dosis administrada en las primeras 4 o 8 hrs de la llegada del paciente a un servicio de urgencia

disminuyen la mortalidad…”

Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2004;164:637–44.

TRATAMIENTO AMBULATORIO

S. pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila.

Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7 días.

Amoxicilina - amoxicilina/clavulánico - cefditoren(7 días)

+ Macrólidos (azitromicina 3–5 días o

claritromicina 7 días) R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–

558

Terapia Recomendada

La terapia recomendada por las organizaciones médicas con reconocimiento internacional para el manejo empírico ambulatorio de la NAC incluye:

Macrólidos de nueva generación - (Azitromicina o Claritromicina)

Fluoroquinolonas “respiratorias” (Moxifloxacino, Levofloxacino

Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx

Tratamiento empirico sugerido para NAC

Categoria de paciente

Antimicrobiano recomendado

Ambulatorio Paciente inmunocompetente

Sin antibioticoterapia reciente

Macrólido o Doxiciclina

Con antibioticoterapia reciente

Fluoroquinolona respiratoria sola, Macrólido avanzado mas dosis altas de amoxicilina o Macrólido avanzado más dosis altas de amoxicilina-clavulanato

Tratamiento empírico para NAC

Comorbilidades (EPOC, DM, IRC, ICC, Neoplasia)Sin antibioticoterapia reciente

Macrólido avanzado o Fluoroquinolona respiratoria

Con antibióticoterapia reciente

Fluoroquinolona respiratoria sola o Macrólido avanzado más un Betalactámico

Sospecha de broncoaspiración

Amoxicilina/clavulanato o clindamicina

Influenza con sobreinfección bacterina

Betalactámico o fluoroquinolona respiratoria

TRATAMIENTO PACIENTES CON NAC HOSPITALIZADOS

Quinolona en monoterapia (levofloxacino,moxifloxacino)

Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima,ceftriaxona)

o Amoxicilina- clavulanato

+ Macrólido (azitromicina, claritromicina)

R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558

Tratamiento empírico de NAC

Paciente hospitalizado Sala General Sin antibioticoterapia reciente

Fluoroquinolona respiratoria sola o Macrólido avanzado más Betaláctamico

Con antibioticoterapia reciente

Macrólido avanzado más betalactámico o Fluoroquinolona respiratoria sola

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON NAC QUE AMERITAN INGRESO A

UCI

Beta- lactámico (ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/6–8 h)

+ Macrólido (azitromicina 500mg/día , claritromicina 500mg/12h)

Beta- lactámico + Quinolona. (levofloxacino 500mg/12h)

R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558

SOSPECHA DE PSEUDOMONA AERUGINOSA

EPOC.

BRONQUIECTASIAS GENERALIZADAS.

ANTIBIOTICOS MULTIPLES EN ULTIMO AÑO.

R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558

SOSPECHA DE PSEUDOMONA AERUGINOSA

Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem

+ciprofloxacino o levofloxacino o aminoglucósido.

R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558

SOSPECHA DE ASPIRACION

Amoxicilina-clavulánico por vía intravenosa (amoxicilina 2g/8h) 14días o

moxifloxacino,ertapenem o clindamicina

R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPIRICO

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPIRICO

Duracion del tratamiento

La duración del tratamiento puede ser de 7 a 10 días para Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina

14 días para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Legionella spp.

Diagnóstico y Tratamiento antibacteriano de Neumonia Adquirida en la Comunidad, concenso 2007, Méx

PROLONGAR TRATAMIENTO

Persistencia de fiebreInestabilidad clínicaCobertura inicial inadecuada Aparición de complicaciones

extrapulmonares.

Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72.

Criterios de mejoria

Los datos clínicos de mejoría son la desaparición de:

Tos, disnea, fiebre, taquipnea y taquicardiaMejoría en la tensión arterial sistólica > 90

mmHg, Saturación arterial de oxígeno >90% respirando

aire ambiente. La leucocitosis

Diagnóstico y Tratamiento antibacteriano de Neumonia Adquirida en la Comunidad, concenso 2007, Méx

NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO

10 - 15% de los pacientes hospitalizados.

Hasta un 21% en pacientes ambulatorios.

NAC NO RESPONDEDORA: persistencia o empeoramiento de los síntomas en la fase inicial.

NAC DE LENTA RESOLUCION: persistencia de imágenes radiológicas a las 4-6 semanas.

Menendez R, Torres A. Treatment failure in community-acquired pneumonia. Chest. 2007;32:1348–55.

NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO

PROTEINA C REACTIVA Y PROCALCITONINA.

Aumento o disminución de los valores inferior al 40–50% respecto al primer día.

Proteína c reactiva <100mg/l el día 1

Proteína c reactiva >210mg/l el día 1

Menéndez y cols. Markers of treatment failure in hospitalised community acquired pneumonia. Thorax. 2008;63:447–52.

NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO

72 hrs: Proteína C-reactiva:≤30 mg/dl Procalcitonina ≤ 0,3 ng/ml

Alto valor predictivo positivo (>95%) de que no aparecerán complicaciones .

Chalmers, Singanayagam, Hill. C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2008;121:219–25.

AGENTES IMNUNOMODULADORES

TRATAMIENTO DE LA NAC

AGENTES INMUNOMODULADORES

V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.

Journal of Infection (2011) xx, 1e13

MACROLIDOS

Alta concentración en células fagocíticas.

Inhibición de importantes vías de señalización intracelular .

Supresión de la producción de factores de transcripción.

V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.

Journal of Infection (2011) xx, 1e13

MACROLIDOS

V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.

Journal of Infection (2011) xx, 1e13

Disminución de afluencia de neutrófilos y mitiga actividad de los neutrófilos en los pulmones inflamados y las vías respiratorias.EPOC: aumento en 10 años

la supervivencia

ESTATINAS

ESTATINAS

HMG-CoA

reductasa

Acido Mevalónic

o

ColesterolColesterol

IsoprenoidesIsoprenoides

Proteína

G

NF-kBNF-kB

Disminución Profunda y

Generalizada de la Respuesta

InflamatoriaV.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents

in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13

ESTATINAS

Disminuyen 47% mortalidad.

Ya estaban tomando estatinas días previos al diagnóstico de neumonía.

V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.

Journal of Infection (2011) xx, 1e13

ASPIRINA

ASPIRINA

CICLOOXIGENASA 2

ACIDO ARAQUIDONIC

O

LIPIDOS BIOACTIVO

S(PGE2)

LIPIDOS BIOACTIVO

S(PGE2)

PPARα

V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.

Journal of Infection (2011) xx, 1e13

ASPIRINA

Chalmers y cols: 1007 pacientes con NAC Reducción del 37% en la mortalidad.

Winning y cols: 127 ancianos con NAC grave. 40 pacientes tuvieron menor necesidad de ingreso a UCI

y menor estancia hospitalaria.Winning J y cols. Anti-platelet drugs and outcome in severe infection: clinical impact and underlying mechanisms. Platelets 2009

Chalmers y cols. Prior statin use is associated with improved outcomes in community acquired pneumonia. Am J Med 2008.

OTROS AINES

Voiriot: Mayor riesgo de enfermedad invasiva Mayor riesgo de cavitación pulmonar Mayor riesgo de empiema

Voiriot G, Dury S, Parrot A, Mayaud C, Fartoukh M. Nonsteroidal antiinflammatory drugs may affect the presentation and course of community-acquired pneumonia. Chest 2011 Feb; 139(2):387e94.

GLITAZONAS

Activan el PPAR – gama que suprime las reacciones inflamatorias.

Aumentan el riesgo de neumonía grave o infecciones del tracto respiratorio.

Singh S, Loke YK, Furberg CD. Long-term use of thiazolidinediones and the associated risk of pneumonia or lower respiratory tract infection: systematic review and meta-analysis. Thorax; 2011 Feb 15.

V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.

Journal of Infection (2011) xx, 1e13

CORTICOESTEROIDES

Los glucocorticoides han sido propuestos como terapia adyuvante desde 1950.

El primer estudio clínico apareció en 1956.

V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.

Journal of Infection (2011) xx, 1e13

CORTICOESTEROIDES

Reducción de los días de EIH.Resolución más rápida de los síntomas

clínicos.Menor necesidad de ventilación mecánica.

Meijvis y cols. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011.Fernandez-Serrano y cols. Effect of corticosteroids on the clinical course of community acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Crit Care 2011

213 pacientes hospitalizados con NAC sin

EPOC

40 mg de prednisolona c/24hrs x 7 dias.

Sin mayor beneficio.

Más complicaciones.

Mayor necesidad de nuevos antibióticos .

MODALIDAD RECOMENDACIÓN

MACROLIDOS Uso rutinario, junto con los betalactámicos en neumonia neumocócica.

Como tratamiento adyuvante en todos los tipos de neumonía

ESTATINAS Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía .Fase aguda de NAC grave.

GLITAZONAS No recomendadas.

ASPIRINA Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía.Fase aguda de NAC grave.

OTROS AINES No recomendados.

CORTICO - ESTEROIDES

Se necesitan estudios adicionales.