mecanismos de financiamiento de la salud y la seguridad social segundo seminario finnciamiento y...
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MECANISMOS DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD Y LA SEGURIDAD
SOCIAL
SEGUNDO SEMINARIO FINNCIAMIENTO Y DESARROLLO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
ANDRAS UTHOFFCEPAL
NECESIDAD Y CONTEXTO DE LAS
REFORMAS
NECESIDAD DE REFORMAS A LOS SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL.
• Falencias y dificultades historicas en la región:• Baja cobertura• Inequidad en el acceso• Problemas de eficiencia en la gestión
• Retos producto de la:• Transición demográfica• Transición epidemiológica • Desarrollo tecnológico
• Mundo más volatil e incierto• Crisis económicas más frecuentes• Mayores riesgos externos implican mayores riesgos sociales y mayores demandas
sociales• Restricciones presupuestarias de las economías
• Mecanismos de ajuste económico afectan los sistemas de protección social :Ajuste a los ciclos pone más presión al mercado de trabajo, en particular el desempleo y subempleo.
COMPARACIONES INTERNACIONALES: EVOLUCIÓN DEL GASTO PÚBLICO,1980-2002, en % de PIB
Fuente: CEPAL para América Latina, FMI para los demás países
Incrementalismo racional
Decrementalismo racional
Ajuste convulsivo Incrementalismo desordenado?
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25
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1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
Unió n Euro pea (GC) Unió n Euro pea (GG) Es tado s Unido s (GC)
As ia (6) América La tina (19) Es tado s Unido s (GG)
LOS DÉFICITS FISCALES SE MANTUVIERON EN NIVELES MODERADOS PERO HAN AUMENTADO DURANTE LAS CRISIS RECIENTES LO QUE
RESTRINGE LA CAPACIDAD DE RESPUESTA ANTICÍCLICA DE LA POLÍTICA FISCAL
GOBIERNOS CENTRALES: AHORRO Y RESULTADO FINANCIERO
Ahorro
Resultado financiero
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-2
0
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1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
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IB
GASTO PÚBLICO SOCIAL
Fuente: CEPAL. Notas: (a) Ecuador se refiere a los años 1994-1995 y 1998 y 1999, no está considerado en el promedio de América Latina. (b) se refiere al promedio de los países que presentan datos para ambos períodos considerados.
GASTO PÚBLICO SOCIAL COMO % DEL PIBen Seguridad Social
1990-1991 2000-2001 1990-1991 2000-2001 1990-1991 2000-2001 1990-1991 2000-2001 1990-1991 2000-2001América Latina 10.4 13.0 2.9 4.2 2.6 2.8 3.7 4.8 1.2 1.2
Argentina 19.3 21.6 3.6 5.0 4.3 5.0 9.1 9.2 2.3 2.4Bolivia … 17.9 … 6.5 … 3.7 … 4.6 … 3.2Brasil 18.1 18.8 3.7 3.8 3.6 3.0 9.2 11.8 1.6 0.2Chile 11.7 16.0 2.4 4.1 1.9 2.8 6.3 7.4 1.3 1.7Colombia 6.8 13.6 2.7 3.9 1.0 4.3 2.6 4.4 0.5 1.0Costa Rica 15.6 18.2 3.8 5.0 4.9 5.3 4.9 6.2 2.0 1.8Ecuador (a) 7.4 8.1 3.1 3.5 1.0 1.1 3.0 3.2 0.4 0.2El Salvador ... 4.2 … 2.6 … 1.5 … 0.1 … 0.0Guatemala 3.4 6.2 1.6 2.6 0.9 1.1 0.8 1.1 0.1 1.5Honduras 7.9 10.0 4.3 5.8 2.6 3.1 0.1 0.2 0.9 0.9México 6.5 9.8 2.6 4.1 3.0 1.9 0.3 2.8 0.7 1.1Nicaragua 11.1 13.2 4.3 6.1 4.7 4.8 0.0 0.2 2.1 2.2Panamá 18.6 … 4.7 … 6.1 … 5.9 … 2.0 …Paraguay 3.1 8.5 1.2 4.0 0.3 1.1 1.2 3.2 0.4 0.2Perú 4.0 8.0 1.7 2.5 0.9 1.8 1.4 3.3 0.2 0.6Rep. Dominicana 4.3 7.6 1.2 3.0 1.0 1.9 0.4 1.4 1.8 1.5Uruguay 16.9 23.5 2.5 3.4 2.9 2.8 11.2 16.9 0.3 0.5Venezuela 8.5 11.3 3.4 5.0 1.6 1.4 2.0 3.6 1.6 1.3A.L.(b) 9.9 13.4 2.7 4.1 2.4 3.0 3.6 5.2 1.1 1.2
Total en Educación en Salud en Vivienda
• ESTAMOS EN UN CONTEXTO DE CRECIENTE AMPLIACIÓN
DE RIESGOS
EL CONTEXTO DE LAS REFORMAS A LA SEGURIDAD SOCIAL
• CRECIMIENTO ECONÓMICO INESTABLE– VOLATILIDAD DE LOS FLUJOS DE CAPITAL Y
CRECIMIENTO PROCÍCLICO– DÉBIL CRECIMIENTO ECONÓMICO– MAGROS NIVELES DE AHORRO E INVERSIÓN
• PRECARIEDAD EN EL MERCADO DE TRABAJO– MAYORES TASAS DE DESEMPLEO– MAYOR EMPLEO INFORMAL Y FALTA DE COBERTURA
• AUMENTOS DE LA INCIDENCIA DE LA POBREZA UNA VEZ QUE SE RECUPERAN LOS NIVELES DE INGRESO Y
LA MAYORÍA DE LOS PAÍSES HA SIDO INCAPAZ DE RECUPERAR LOS RITMOS DE CRECIMIENTO
ANTERIORES A LA CRISIS DE LA DEUDA
Crecimiento promedio anual del PIB
VenezuelaUruguay
República Dominicana
Perú
Paraguay
Panamá
Nicaragua MéxicoHonduras
GuatemalaEl Salvador
Ecuador
Costa Rica
Colombia
Chile
Brasil
Bolivia
Argentina
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8%
0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8%1946-1980
19
91
-20
03
LAS PERSONAS ECONÓMICAMENTE ACTIVAS CONTINUARAN AUMENTANDO A TASAS DECRECIENTES
FUENTE: CEPALFUENTE: CEPAL
AMÉRICA LATINA: DINÁMICA DE LA PEA
0
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100
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200
250
300
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1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025
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de
crec
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nto
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or
100
PEA tasa de crecimiento de la PEA
GUATEMALA: DINÁMICA DE LA PEA
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500
1000
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2500
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1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025
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PEA tasa de crecimiento pea
EL NÚMERO DE TRABAJADORES POR RETIRADO DISMINUYE Y AUMENTA EL NÚMERO DE TRABAJADORES POR
DEPENDIENTE
FUENTE: CEPALFUENTE: CEPAL
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PE
RS
ON
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00 A
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1980 1990 2000 2005 2010 2015 2020 2025
GUATEMALA : DEPENDENCIA ECONÓMICA
Ninos(<14) Adultos no pea Adultos mayor de 60 años
menores de 14
Adultos no PEA
mayorde 60 años
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1980 1990 2000 2005 2010 2015 2020 2025
AMÉRICA LATINA: DEPENDENCIA ECONÓMICA
Ninos(<14) Adultos no pea Adultos mayor de 60 años
menores de 14
Adultos no PEA
mayor de 60 años
AMERICA LATINA: EL DESEMPLEO SIGUE SIENDO MUY ELEVADO Y ESTA AUMENTANDO
FUENTE: CEPALFUENTE: CEPAL
8.59.2
8.8
9.910.5 10 9.8
10.6 10.5 10.3
0
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Ta
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or
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n (
%)
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
AMÉRICA LATINA: Tasas de desempleo urbano (tasas anuales medias)
Tasas de desempleo
6.3
4.2
1.6
2.63.5
3.9
5.2 5.1
3.8 3.8 3.8 3.83.1 3.4
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Tas
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po
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en
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 a/
GUATEMALA : TASAS DE DESEMPLEONivel nacional
(Tasas anuales medias)
Guatemala
ENTRE LOS EMPLEADOS NO-AGRÍCOLAS LAS FUENTES DE EMPLEO ESTAN CAMBIANDO Y
PRECARIZANDOAMÉRICA LATINA
FUENTE: AMÉRICA LATINA : OIT, PANORAMA LABORAL 2003GUATEMALA: CEPAL, PANORAMA SOCIAL 2003
FUENTE: AMÉRICA LATINA : OIT, PANORAMA LABORAL 2003GUATEMALA: CEPAL, PANORAMA SOCIAL 2003
AMÉRICA LATINA : ESTRUCTURA DEL EMPLEO NO AGRÍCOLA
22.2 23.9
5.8 6.8
14.715.8
15.513.9
41.6 39.6
0
10
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30
40
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80
90
100
1990 2002
SI-TI SI-SD SI-MiE SF-Spu SF-PMGE
53.5%
SECTOR FORMAL
45.5 %
SECTORINFORMAL
57.2%
42.8 %
TRABAJADOR INDEPENDIENTE
SV. DOMÉSTICO
MICRO EMPRESAS
SECTOR PÚBLICO
PEQUEÑAS, MEDIANAS Y GRANDES EMPRESAS PRIVADAS
GUATEMALA: INFORMALIDAD URBANA
30.9 34.5
7 4.0
13.8 13.1
14.46.9
33.941.5
0
10
20
30
40
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60
70
80
90
100
1989 2002
SI-TI SI-SD SI-MiE SF-Spu SF-PMGE
48.4
SECTOR FORMAL
51.6
SECTORINFORMAL
OCUPADOS PROFESIONALES Y TÉCNICOS Y EN EMPRESAS CON MAS DE 5 EMPLEADOS
ASALARIADOS DEL SECTOR PÚBLICO
ASALARIADOS NO PROFESIONALES EN EMPRESAS DE MENOS DE 5 EMPLEADOS
EMPLEADO DOMÉSTICO
TRABAJADORES INDEPENDIENTES NO PROFESIONALES NI TECNICOS
48.3
51.7
SE HA RECUPERADO EL PRODUCTO, PERO LA POBREZA SIGUE POR SOBRE LOS NIVELES
PREVIOS A LA CRISIS
FUENTE: CEPALFUENTE: CEPAL
AMÉRICA LATINA : POBREZA Y PIB PER CÁPITA
2002
2001 2000199919971994
1990
1986
1980
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40
45
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55
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70
75
3300 3400 3500 3600 3700 3800 3900 4000
PIB p/c en dólares de 1995
PO
BR
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A %
de
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lín
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GUATEMALA : POBREZA Y PIB PER CÁPITA
20021998
1989
19861980
35
40
45
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55
60
65
70
75
1200 1250 1300 1350 1400 1450 1500 1550 1600 1650
PIB per cápita en dolares de 1995
%p
ob
laci
ón
baj
o la
lín
ea d
e p
ob
reza
MERCADO DE TRABAJO: A LO LARGO DEL CICLO DE VIDA
CHILE 2000
0%
20%
40%
60%
80%
100%
12 a14
15 a24
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65 ymas
Desocupados SI-TCPFNR SI-DOM ME Te<=5 SF-PCPTe>=6 SF-Empf
SF-EM np TIN te ns TE te ns FFAA Resto
desocupados
S.Informal TCP y TFNR
S. Doméstico
Microempresa <=5
S. Formal empleados profesionales
S. Formal empleados no profesionales
No sabe .NR
S.Formal Profesionales y C.Propia empresa>=6
CAUSAS DE MORTALIDAD PROMEDIO A LO LARGO DEL CICLO DE VIDA
CHILE 1999
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 - 4 5 - 9 10 - 14
15 -19
20 -24
25 -29
30 -34
35 -39
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55 -59
60 -64
65 -69
70 -74
75 -79
80 -84
85 ymas
Traumatismos que afectan a múltiples partes del cuerpoTraumatismos, envenenamientos y otras consecuencias de causas externassignos y síntomas de estados morbosos mal definidostodas las demás enfermedades enfermedades obstétricas,abortos,anomalias congénitas,perinatalesenfermedades aparato digestivo, riñonesinfluenza, neumonia, bronquitisenfermedades cardiovascularesenfermedades mentales, meningitis diabetes y otras enf de la sangretumores malignos, y leucemiaenfermedades infecciosas
DESAFÍOS, CARACTERÍSTICAS Y RESULTADOS DE LAS
REFORMAS
Desafíos de las reformas
• Avanzar hacia la Universalización: – Promover la cobertura de todas las personas
independientemente de su capacidad contributiva:Contributiva (seguro/ahorro),No contributiva (Garantías financieras).
• Incorporar mecanismos de solidaridad en el financiamieto manteniendo equilibrios financieros.– Avanzar hacia sistemas de contribuciones definidas velando por
la solidaridad
• Mejorar eficiencia en la gestión.– Agentes públicos y privados.
• Incrementar niveles de financiamiento dentro de las restricciones presupuestarias de las economías.
RIESGOS TRADICIONALMENTE CUBIERTOS
• CONTRIBUTIVA (PREVE Y MITIGA EX-ANTE Y ALIVIA EX-POST)– ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES– ACCIDENTES Y ENFERMEDADES NO LABORALES Y MATERNIDAD DE LA TRABAJADORA– MATERNIDAD Y ENFERMEDAD DE FAMILIAREAS DEPENDIENTES– PENSIONES DE VEJEZ E INVALIDEZ– PENSIONES PARA FAMILIARES SOBREVIVIENTES– SEGUROS DE DESEMPLEO
• NO CONTRIBUTIVA (ALIVIA - EX POST)– ASIGNACIONES FAMILIARES– PENSIONES ASISTENCIALES – SISTEMAS NACIONALES DE SALUD O PROGRAMAS PÚBLICOS DE ATENCIÓN DE SALUD
LOS RIESGOS CUBIERTOS PUEDEN SER CATASTRÓFICOS O NO; ASIMÉTRICOS O SIMÉTRICOS;
UNICOS O REPETITIVOS.
2.- FUNCIONES DEL SISTEMA
• FUNCIONES SOCIALES– ASEGURAR EL AHORRO NECESARIO PARA FINANCIAR
NIVELES DE CONSUMO SATISFACTORIOS DURANTE LA VEJEZ, INVALIDEZ Y SOBREVIVIENCIA
– CONTRIBUIR A LA EQUIDAD MEDIANTE LA SOLIDARIDAD CON QUIENES NO ESTÁN EN CONDICIONES DE AHORRAR PARA SU VEJEZ
• FUNCIONES ECONÓMICAS– CONTRIBUIR A LA SOLVENCIA DEL SECTOR PÚBLICO– CONTRIBUIR AL AHORRO FINANCIEROY AL DESARROLLO DE
LOS MERCADOS DE CAPITALES– MINIMIZAR COSTO DE LA MANO DE OBRA
Tendencias de las Reformas
• Una nueva mezcla pública-privada:– En los noventa se ha incorporado de manera
activa la participación del sector privado tanto en el financiamiento como en la provisión de servicios.
– Se ha afectado las funciones de seguridad social tendiendo a priviligiar la función de aseguramiento sobre la de redistribución, dejando esta última en manos del estado.
Tendencias de las reformas
• Sistemas de seguros de salud o de capitalización individual se basan:– sistemas de contribuciones definidas en
contraposición a beneficios definidos. – Principio de equivalencia en las
contribuciones puede entrar en contradicción con principios de solidaridad y universalidad
– Permiten un mejor equilibrio actuarial y financiero.
Problemas de cobertura vinculados al mercado de trabajo.
• Tendencias al “descreme” de la población
• Se mantienen importantes responsabilidades fiscales
Experiencias
PRECARIZACIÓN EMPLEO
AMÉRICA LATINA: ASALARIADOS QUE COTIZAN EN LA SEGURIDAD SOCIAL 1990-2002
América Latina
Argentina
Brasil
Chile
Colombia
Costa Rica
Ecuador
México
Perú
Uruguay
Venezuela
40
50
60
70
80
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100
110
40 50 60 70 80 90 100 1101990
PORCENTAJE DE ASALARIADOS
20
02
Fuente: OIT, Panorama Laboral 2003
CUAL ES EL MERCADO EN EL CASO DE LA SALUD?
•Mercado para proveer salud?
•Mercado para organizar la provisión y el financiamiento de servicios de salud?
FUENTES DE FINANCIAMIENTO
•Impuestos generales (aportes fiscales)
•Cotizaciones previsionales (impuestos específicos).
• Compra de seguros privados (prepagas)
• Pago de Bolsillo
Formas de financiar no son neutras desde la perspectiva de equidad.
AGENTES EN EL MERCADO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
•Posibles Compradores:IndividuosInstitucionales:
•Agencias de Seguros de Salud•Gobierno
•Posibles Proveedores:MédicosRed de prestadores privadosRed de prestadores públicos?
CARACTERÍSTICAS DEL MERCADO DE LA SALUD
•Incertidumbre: implica que el financiamiento debe estar basado en sistemas de ahorro compartido o seguros.•Riesgo Moral, Selección Adversa, Free Rider (Polizonte) implica que un mercado de seguros no es necesariamente eficiente. •Soberanía del Consumidor no se da por problemas de asimetrías de información.•Argumentos de bienes públicos sugieren subproducción desde una perspectiva social (ej. Prevención) .•Mecanismos de mercados pueden tener efectos negativos sobre equidad.•Debido a problemas de información y bienes públicos mecanismos de mercado no aseguan una asignación eficiente de recursos.•Hay espacio para la Competencia: en el financiamiento, o la provisión.
FALLAS EN EL MERCADO DE SEGUROS
Fuente: Hsiao, W. (1996), D. Titelman y A. Uthoff (1996).
Fallas de Mercado Efectos Soluciones Resultados
Selección Adversa
Problemas con agregación de
riesgos en el limite no hay seguro
Educación, Subsidio
Contribución obligatoria
Cobertura Universal
No efectivo No efectivo
Eficiente
Eficiente
Riesgo Moral Sobre consumo de seguros, sobre uso
de servicios médicos
Regulación, Copago,
Deducible “Gatekeepers”
Moderadamente Eficiente
Selección de Riesgos
No hay seguro para discapacitados,, enfermedades
crónicas, pobres y tercera edad
Regulación, Riesgo comunitario, Prima ajustadas por riesgos individuales
Moderadamente Eficiente
Técnicamente Difícil
Monopolio o Cartel Exceso de beneficios,
Subproducción
Leyes Antimonopólicas
No efectivo debido a tendencias hacia la
concentración
“Free Rider in the Public Insurance Case” (Polizante)
Contribuciones al problema,
Financiamiento del déficits
Regulación, Supervisión
Moderadamente Eficiente
RAZONES PARA REFORMAR
•Situación actual deja mucho que desear:•Segmentación actual de los sistemas de salud implica importantes duplicidades, costos e inequidades.•Ineficiente asignación de los recursos. Resultados por debajo de lo esperado.•Problemas de acceso y calidad de los servicios. Problemas de equidad y solidaridad.
•Los cambios demográficos y epidemiológicos requieren de una reorientación del modelo prestador y del modelo financiero.
SITUACIÓN ACTUAL
•Magnitud del Problema:
Población Total: 475 millones
25% de la población no tiene acceso a servicios básicos de salud
Esto equivale a 120 millones de personas
GASTO PÚBLICO EN SALUD COMO PORCENTAJE DEL PIB
3.0%
6.6%6.3%
7.0%Canada
Estados Unidos
OECD - Europa
América Latina y el Caribe
GASTO PÚBLICO EN SALUD COMO PORCENTAJE DEL GASTO TOTAL
41.5%
76.2%
44.0%
71.0% Canada
Estados Unidos
OECD - Europa
América Latina y el Caribe
GASTO PÚBLICO EN SALUD PER CÁPITA (en US Dólares)
$102
$1,310
$1,628
$1,314
Canada
Estados Unidos
OECD - Europa
América Latina y el Caribe
PARTICIPACIÓN DE LAS PRINCIPALES FUENTES DE FINANCIAMIENTO DE LA
SALUD EN OCHO PAÍSES DE LA REGIÓN 1995
País Gobierno
(%)
Empresas (%)
Hogares
(%)
Externas
(%)
Bolivia 18,4 38,9 32,5 10,2
Ecuador 38,7 3,7 48,6 9,0
El Salvador 35,8 9,5 50,5 4,5
Guatemala 31,9 19,2 43,0 5,9
México 14,4 21,8 63,3 0,2
Nicaragua 42,0 12,0 23,0 23,0
Perú 34,0 28,0 37,0 1,0
Rep.Dominicana 14,4 8,7 75,1 1,8
Promedio 28,7 26,1 38,2 7,0
Fuente: Estudios de cuentas nacionales. Colaboración de Organización Panamericana de la Salud, United States Agency for International Development Partnerships for Health Reform. Tomado de Gasto y Financiamiento en salud; Situación y Tendencias. Raúl Molina, Matilde Pinto, Pamela Henderson y Cesat Vierira.
OBJETIVOS DE UNA REFORMA AL SECTOR SALUD
•Aspectos de Equidad:Aumentar la cobertura poblacional, de prestaciones y la calidad de los servicios.Solidaridad y Subsidios Cruzados.
•Aspectos de Eficiencia:Mejorar la eficiencia, y eficacia en la gestión y utilización de los recursos. Introducción de indicadores de desempeño y nuevos mecanismos de pagos y asignación presupuestaria.
ELEMENTOS DE LOS PROCESOS DE REFORMA
•Separación de las funciones de financiamiento y
provisión
•Modificación de la mezcla pública-privada: cambios
en la estructura de proveedores y aseguradores.
•Introducción de mayores grados de competencia ya
sea en el financiamiento, en la provisión o en
ambos.
•Definición de paquetes de beneficios
•Cambios en los sistemas de pagos y contratación
RACIONALIDAD DE LA SEPARACIÓN DE FUNCIONES
•Busca terminar con la segmentación del sistema de salud ayudando a redefinir instituciones en términos de sus funciones.•Busca reducir inequidades en el financiamiento, acceso y utilización de los servicios.•Busca mejorar la eficiencia y eficacia en la asignación y utilización de los recursos mediante la integración funcional de proveedores públicos y privados en redes de proveedores de servicios.
SEGMENTACIÓN DEL SECTOR SALUD
Actuales Tendencias Objetivo
Funciones
Sectores
Funciones
Sectores
Asegurados
No asegurados
Asegurados
No asegurados
Pobres
Clase media
y alta
Pobres
Clase media
y alta
Regulación Financiamiento Provisión
Regulación Financiamiento Provisión
Seguridad Social
Sector Público
Sector Privado
Seguridad Social
Sector Público
Sector
Privado
Fuente: Londoño y Frenk.
ORGANIZACIÓN DEL MERCADO CON ASEGURADORAS DE SALUD
ASEGURADOR ASEGURADOR ASEGURADOR
prima reembolso prima pago al proveedor
prima ASEGURADO PROVEEDOR ASEGURADO PROVEEDOR ASEGURADO
PROVEEDOR
MODELO DE REEMBOLSO (A) MODELO CONTRACTUAL (B) MODELOINTEGRADO (C) CONTENCIÓN COSTOS MÁS ADECUADO EFICIENCIA MICROECONÓMICA
– UN MERCADO DE SEGUROS COMPETITIVO NO REGULADO TIENDE A CLASIFICAR POR RIESGOS LAS PRIMAS Y RESULTA INCOMPATIBLE CON EL PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD
Tomado de W. van de VEN.
SOLIDARIDAD EN UN CONTEXTO DE SEGUROS DE RIESGO
Contribuciones basadas en ingresos en Pagos
ajustados por Riesgo
C = Consumidores; AS = Agencia Aseguradora
FONDO
AS C
C
C
AS
AS
Contribuciones basadas en ingresos
Pagos ajustados
por Riesgo Tomado de W. van de VEN
CHILE: CUIDADO CON EL “DESCREME” DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN
(edad, sexo e ingreso)
Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5
Sistema Sistema Resto Sistema Sistema Resto Sistema Sistema Resto Sistema Sistema Resto Sistema Sistema
Público Isapres Público Isapres Público Isapres Público Isapres Público Isapres
00-20 85.4 5.5 9.1 69.9 16.6 13.5 54.4 28.0 17.6 36.6 42.7 20.7 19.1 66.1
21-50 81.8 6.1 12.1 67.6 16.4 16.1 54.4 26.6 19.1 37.9 40.4 21.7 21.8 60.1
51-64 87.3 2.9 9.8 81.8 6.0 12.3 72.4 12.1 15.5 59.6 20.3 20.1 37.1 39.8
65 y más 89.5 0.8 9.7 91.1 1.1 7.8 89.4 1.6 9.0 79.4 5.9 14.8 55.5 21.8
Total 84.2 5.4 10.4 71.2 14.6 14.2 59.5 23.3 17.3 44.3 35.2 20.5 26.5 55.2
INEFICIENCIAS E INEQUIDAD DEL SISTEMA MIXTO
•Las Isapres efectúan “descreme” de mercado y selección de riesgo de acuerdo a edad, sexo e ingreso.
•Existen subsidios cruzados desde el sector público al privado en la provisión de salud.
•Graves problemas de asimetrías de Información y comprensión, provocan precios no eficientes de los planes y coberturas desiguales (12.000 planes y 800 más vendidos)
•El fenómeno de Riesgo moral opera con mayor fuerza en el sector privado y la selección adversa ocurre fundamentalmente en contra del sector público.
•El proceso de concentración del sector privado, presiona los precios y posibilita uso de poder de mercado.
•Sector privado opera con altos costos de transacción: 19% versus 3% en el sector público.
PROVISIÓN DE SERVICIOS
•Mecanismos de Pagos y Asignación Presupuestaria en relación a consideraciones de productividad y demanda.•Avanzar hacia una gestión autónoma por parte de los proveedores públicos.•Permitir competencia entre proveedores públicos y privados.•Promover competencia entre proveedores públicos a través de sistemas de referencia o competencia por recursos presupuestarios.•Introducción de Médicos de Familia.
País Atención
Preventiva (%)
Atención Curativa
(%)
Administración (%)
Otros rubros
(%) Bolivia 2,8 61,8 10,4 25,0 Ecuador 2,3 83,4 5,5 8,8 El Salvador 7,8 71,4 8,2 12,6 Guatemala 4,0 77,6 10,5 7,9 México 9,0 80,0 3,0 8,0 Nicaragua 17,5 75,6 6,3 0,6 Perú 5,6 64,6 6,8 23,0
República Dominicana
7,4 67,0 15,5 10,1
Promedio 7,0 72,6 8,3 12,1 Fuente: Estudios de cuentas nacionales. Colaboración de Organización Panamericana de la Salud/United States Agency for internacional Development/Partnerships for Health Reform. Tomado de: Gasto y financiamiento en salud: situación y tendencias. Raúl Molina, Matilde Pinto, Pamela Henderson y César Vieira.
DISTRIBUCIÓN DEL GASTO EN SALUD POR TIPO DE SERVICIO EN OCHO PAÍSES DE LA
REGIÓN, 1995
2.1 … Y EL PROPÓSITO DE ROMPER CON LA MIOPÍA DE LAS
FAMILIAS PARA AHORRAR
INGRESO Y CONSUMO A LO LARGO DEL CICLO DE VIDA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86
AÑOS DE VIDA
ING
RE
SO
- C
ON
SU
MO
Consumo Ingreso
AHORRO
DESAHORRO
DESAHORRO
• TIPO DE ESQUEMA
• MECANISMO DE FINANCIAMIENTO
• ADMINISTRACIÓN
• PARTICIPACIÓN
• CONTRIBUCIONES DEFINIDAS O BENEFICIOS DEFINIDOS
• REPARTO O CAPITALIZACIÓN
• PÚBLICA O PRIVADA
• OBLIGATORIA O VOLUNTARIA
3. EL DISEÑO DEL SISTEMA DE PENSIONES PUEDE OPTAR ENTRE:
¿COMO FINACIAR LAS PENSIONES?
• REPARTO– SIMPLE– PRIMA MEDIA ESCALONADA
• CAPITALIZACIÓN– COLECTIVA– INDIVIDUAL
REPARTO SIMPLE
• P=(R*SR*B)/(S*C)
– P=PRIMA DE CONTRIBUCIÓN– S=SALARIO MEDIO DE CONTRIBUYENTES– C=CONTRIBUYENTES– R=TASA DE REEMPLAZO– SR=SALARIO MEDIO DE REFERENCIA– B=BENEFICIARIOS
• REFORMAS PARAMÉTRICAS– SUBIR P = SUBIR PRIMA– BAJAR R = DISMINUIR TASA DE REEMPLAZO– BAJAR B/C = ELEVAR EDAD DE JUBILACIÓN– BAJAR SR/S = CAMBIAR SALARIO DE REFERENCIA (INDEXACIÓN)
PRIMA MEDIA ESCALONADA
• P = (R*SR*B + Df)/(S*C)– P=PRIMA DE CONTRIBUCIÓN– S=SALARIO MEDIO DE CONTRIBUYENTES– C=CONTRIBUYENTES– R=TASA DE REEMPLAZO– SR=SALARIO MEDIO DE REFERENCIA– B=BENEFICIARIOS– Df= APORTE NETO AL FONFO DE RESERVA
• REFORMAS PARAMÉTRICAS– SUBIR P = SUBIR PRIMA– BAJAR R = DISMINUIR TASA DE REEMPLAZO– BAJAR B/C = ELEVAR EDAD DE JUBILACIÓN– BAJAR SR/S = CAMBIAR SALARIO DE REFRENCIA (INDEXACIÓN)– UTILIZAR Df = REDUCIR ACUMULACIÓN DE RESERVAS
CAPITALIZACIÓN INDIVIDUAL
• P = PROPORCIONAL AL SUELDO + COSTOS
• B = BENEFICIOS = (PRIMAS NETAS CAPITALIZADAS)/e60 O RENTA VITALICIA
• REFORMAS:– DENSIDAD DE COTIZACIÓN– RENTABILIDAD FONDO PENSIONES– EDAD DE JUBILACIÓN– AHORRO COMPLEMENTARIO– REDUCCIÓN DE COSTOS
POBLACIÓN Y SITUACIÓN OCUPACIONAL
4
20 25 25 25 25 25 23 22 20 19 158
1 0 0
28
5655 55 55 50 50 52
48
30
16
10
7
1 0 0
8
45 5 5
5 4 43
3
0
0
0
0 0 0
110
65 55 50 4545
41 36
32
37
40
30
20
135 30
20
40
60
80
100
120
140
160
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+
GRUPOS DE EDADES
PO
BL
AC
IÓN
19463
RELACIÓN C/B = 3.1PIRMA PARA S=SR Y R = 0.70 ES DE 0.22
POBLACIÓN Y SITUACIÓN OCUPACIONAL
4
2128 30 31 31 32 30 30 31 35 33
23
5 0 0
27
58
6165 68 63 65 68 66
4730
22
20
5
0 0
8
4
66
66 5 5 4
5
0
0
0
0
0 0
106
67
6159 55
57 53 4744
58
75
65
57
69
70
50
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+
GRUPOS DE EDADES
PO
BL
AC
IÓN
237127
RELACIÓN C/B = 1.9PIRMA PARA S=SR Y R = 0.70 ES DE 0.38
RESUMEN
• SISTEMA DE REPARTO SIMPLE CON S=SR Y R =0.7
• PARA C/B= ENTONCES PRIMA=
• 4.2 0.17• 2.0 0.36• 5.3 0.13• 3.2 0.22 • 3.1 0.23 • 1.9 0.38
OTRAS ALTERNATIVAS
• USAR RESERVAS Df
• DISMINUIR TASA DE REEMPLAZO R
• BAJAR LA RELACIÓN ENTRE EL SALARIO DE REFERENCIA Y EL SALARIO DE COTIZACIÓN SR/S
4100SALARIO CONTRIBUTIVO DE 1000, PRIMA DE 10 % Y TASA DE RENTABILIDAD REAL NETA 4 %, DENSIDAD DE COTIZACIÓN 100% e60 = 20, e 65 = 18, NO HAY COMISIONES
CAPITALIZACIÓN INDIVIDUAL
5411196
1988
2946
4106
5509
7207
9261
11747
14755
5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000
2935 2935 2935 2935
5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000
4100 4100 4100 4100
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+
AÑOS
FO
ND
O
Series1
Series2
Series3
Series4
LEY
CIUDADANOS
AUTORIDADES POLÍTICAS
DIRECTORIOS DE PLANES DE PENSIONES
ADMINISTRADORES DE CARTERA, CUSTODIOS, OPERADORES DE BOLSA
SUPERVISORES
AGREGADORES DE DEMANDA:
EMPLEADORES SINDICATOS
Gráfico 1NECESIDAD DE REGULACIÓN
CUIDADO CON LAS RESPONSABILIDADES FISCALES Y LA NECESIDAD DE SILIDARIDAD EN EL
FINANCIAMIENTO • EFECTOS
1. ALTOS COSTOS DE TRANSICIÓN
2. EN UN SISTEMA MADURO REQUIERE DE APOYO A
PENSIONES MÍNIMAS REQUIERE DE APOYO A
PENSIONES ASISTENCIALES
• POLITICAS
1. 1 REDUCCION DE OTROS GASTOS Y DE PENSIONES
1.2. SISTEMA CON DOS PILARES
2.1 MAYORES AJUSTES A LAS FINANZAS PUBLICAS
2.2 REFORMAS A LA REFORMA
MECANISMOS DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD Y LA SEGURIDAD
SOCIAL
SEGUNDO SEMINARIO FINNCIAMIENTO Y DESARROLLO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
ANDRAS UTHOFFCEPAL
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