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12/04/2011
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Mareos y Vértigos
Dra. Patricia Esquivel C.Hospital Barros Luco
Universidad de Chile
SOCHIORL
12/04/2011
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Desafíos
� ¿Es o no es un “vértigo”?
� Si lo es… ¿de que tipo?... ¿es urgente?
� ¿Qué exámenes solicito?
� ¿Cuál es el diagnostico?
� ¿Que hacer con el paciente?� ¿Hospitalizar?
� ¿Tratar?
� ¿Derivar?... ¿a quien?
“Mareos”
� Originalmente “mal de mar”
� Motivo de consulta muy frecuente: 20% de la población adulta*
� 10-15% de consultas en ORL
� Es lo más frecuente que describen los pacientes.
� INESPECIFICO: Sensación de inestabilidad, como flotar, caminar sobre algodones, emborrachamiento, no ser uno mismo, tener rara la cabeza, embotamiento o aturdimiento, etc.
� Se debe “desmenuzar” el síntoma
*Yardley L, Owen N, Nazareth I, Luxon L. Prevalence and presentation of dizziness in a general practice community sample of working age people. Br J Gen Pract 1998;48:1131–1135
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Conceptos
� Vértigo: Del latín “vertere” (hacer girar o dar vueltas). Falsa sensación de movimiento, generalmente rotatorio, ya sea del sujeto (subjetivo) o de los objetos (objetivo)
� Desequilibrio: Perdida de la estabilidad postural, de pie o en la marcha.
� Presíncope: (vahido) Sensación inminente de caída. Alteración transitoria del sistema del equilibrio y de los sentidos: debilidad de los miembros, visión borrosa, etc
Drachman DA, Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology 1972; 22: 323-334
Vértigo Desequilibrio Presíncope Inespecífico
Descripción Sensación de movimiento (objetivo
o subjetivo)
Inestabilidad postural
Sensación inminente de pérdida de conciencia
Sensación de cabeza vacía, “no ser uno mismo”
Significancia Clínica Alteración Sistema
Vestibular
Alteración neurológica,
músculo esquelética o visual
Reducción del flujo cerebral, usualmente
de origen cardiovascular
En general mismo significado de presíncope o psicosomático
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Síndrome Vestibular
Definición
Se entiende como sindrome vertiginoso a un conjunto de enfermedades capaces de
producir síntomas y signos de alteración del órgano del
equilibrio.
Sentido del Equilibrio
1) Sistema Vestibular (Oido Interno)
2) Sistema Visual
3) Sistema Nervioso Central (Propiocepción)
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Sistema Vestibular
“Síndrome” Vertiginoso
� La disfunción vestibular lleva a un desbalance de los centros corticales, oculomotores y cerebelosos, provocando:
� La sensación conciente de vertigo (corteza)
� Desequilibrio (astas anteriores medulares)
� Presencia de nistagmo (oculomotor)
� Presencia de ataxia (cerebelo)
� Las proyecciones vestibulares del SN autonomo (X par) son responsables de los síntomas neurovegetativos:
� Sudoración, palidez, nauseas y /o vómitos
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Importancia del Vértigo
� Vértigo � 22,3consultas por cada 1000 personas/año en atención primaria
� Prevalencia de 6,2% al año
� El 80% de los afectados interrumpe su actividad diaria o solicita licencia medica
� Puede clasificarse en central o periférico
� El 85% de los que consulten en AP tendrán un vértigo periférico (8% central y 7% indeterminado)
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Principales causas de Vértigo
Periférico (85%) Central (8%)
VPPB Accidente cerebro vascular (ACV)
Neuritis Vestibular Migraña basilar
Enfermedad de Meniere Crisis Isquémica Transitoria (TIA)
Parálisis cocleovestibular Tumores del SNC
Laberintitis Esclerosis múltiple
Colesteatoma Infecciones del SNC
Neurinoma del Acústico Epilepsia lóbulo temporal
OMA Malformación de A. Chiari
Morel,L; Poblete ,R; Alvizú,S ; Evaluación del paciente con mareos en la Unidad de Emergencia. Revista Chilena de medicina intensiva 2007;vol 22,260-266.
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Evaluación del paciente
� Historia Clínica (lo mas importante)
� Examen Físico
� Pruebas Complementarias
Historia Clínica
� Antecedentes
� Forma de inicio
� Intensidad (repercusión sobre vida social o laboral)
� Duración (segundos, minutos, horas o días)
� Frecuencia y evolución de las crisis
� Factores agravantes y/o desencadenantes
� Síntomas asociados
� Neurovegetativos
� Otológicos
� Neurológicos
� Visuales
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Vértigo periférico v/s central
SINTOMAS PERIFERICO CENTRAL
Inicio del vértigo Súbito Subito o insidioso
Intensidad de la crisis +++ +-
Síntomas neurovegetativos Frecuentes Raros
Evolución Paroxístico/intermitente Constante
Hipoacusia/Tinnitus Frecuente Excepcional
SIGNOS PERIFERICO CENTRAL
Comp. de otros pares craneanos Excepcional Frecuente
Comp. vías sens/piramidales No Posible
Compromiso cerebeloso No Posible
Equilibrio Alteración durante crisis Alteración permanente
Marcha Alteración durante crisis Alteración permanente
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Examen Físico
� Examen de cabeza y cuello
� Otoscopía
� Examen Neurológico:� Pares craneanos
� Examen cerebeloso
� Romberg
� Marcha
� Nistagmo
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Nistagmo Horizontal
Nistagmo Vertical
Nistagmus Multidireccional
Nistagmo periférico v/s central
PERIFERICO CENTRAL
NISTAGMO ESPONTANEO
Conjugado Disociado
Unidireccional Bi o multidireccional
Duración < 1 mes Duración > 1 mes
Sigue Ley de Alexander No sigue Ley de Alexander
Disminuye con la fijación ocular Aumenta con la fijación ocular
NISTAGMO POCISIONAL
Con latencia Sin latencia
Paroxístico No paroxístico
Agotable No agotable
Transitorio Persistente
Muchos síntomas NV Pocos síntomas NV
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Por lo tanto…
Ya en la primera aproximación podemos tener una clara idea del origen del cuadro
vertiginoso…
Pruebas Complementarias
� Maniobras de provocación (Dix-Hallpike)
� VIII par� Audiometria
� Pruebas supraliminares
� Examen vestibular
� Examen posicional
� Calorimetria
� Imagenología
� Otros
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Vértigos Periféricos
� Vértigo Postural Paroxístico Benigno (VPPB)
� Neuritis Vestibular
� Hidrops Endolinfático
� Paralisis Cocleo Vestibular
� Neurinoma del Acustico
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VPPB
Claves diagnósticas:
� Crisis de vértigo súbitas producidas por cambios de posición de la cabeza
� Breves (segundos de duración)
� Sin hipoacusia
� Nistagmo característico con prueba de Dix-Hallpike
Maniobra de Dix-Hallpike
� VP+ de 83% y VP- de 52%
� Paciente sentado en camilla
� Cabeza girada 30º hacia el lado a examinar
� Hechar bruscamente hacia atrás, con cabeza hiperextendida en 30º
� Nistagmo característico:
� Latente
� Rotatorio
� Geotrópico
� Fatigable
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VPPB
Etiología:
� Idiopático 50% (degenerativo, post TEC, post neuritis)
Edad: 50 a 70 años
Patogenia: Cupulolitiasis, canalolitiasis (CSC posterior)
Exámenes:
� Audiometría: Normal
� Calorimetría: Normal
� Examen vestibular: Nistagmo posicional en mas del 70%
VPPB
� Evolución y pronóstico: Autolimitado, hasta 6 meses
� Tratamiento:
� Calmar al paciente, explicar naturaleza autolimitada
� Poca respuesta a sedantes vestibulares
� Tranquilizantes SNC
� Maniobras de liberación (Semont)
� Maniobras de reposición (Epley)
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Maniobra de Semont
Maniobra de Epley
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Neuritis Vestibular
Claves diagnósticas:
� Brusca crisis vertiginosa que dura días
� Generalmente después de una IRA
� Sin hipoacusia
� Sin otros síntomas o signos neurológicos
� Muchos síntomas neurovegetativos
� Sinónimos: Parálisis o paresia vestibular súbita. Accidente vestibular.
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Neuritis Vestibular
Etiología:
� Viral
� Vascular
� Autoinmune
Edad: 20 a 40 años
Patogenia: Lesión del nervio vestibular
Exámenes:
� Audiometría: Normal
� Calorimetría: Paresia o parálisis vestibular unilateral
� Examen vestibular: Desequilibrio
Neuritis Vestibular
Evolución y pronóstico: Bueno
� Crisis 3 a 5 días
� Desequilibrio 1 a 3 meses
Tratamiento:
� Durante la crisis� Reposo en cama
� Sedantes vestibulares
� Evaluar antiheméticos
� Sin crisis� Deambulacion precoz
� Sedantes vestibulares S.O.S.
� Tranquilizantes / ansiolíticos
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…
Enfermedad de Meniere
Claves diagnósticas:
� Vértigo recurrente que dura horas
� Muchos síntomas neurovegetativos
� Hipoacusia fluctuante
� Tinnitus fluctuante
� Puede tener prodromos
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Enfermedad de Meniere
Etiología: La EM propiamente tal es idiopática
� Patología del saco endolinfático, autoinmune, infecciosa, metabólica, tóxica, etc
Edad: 20 a 40 años (debut)
Patogenia:
� Hidropesía (aumento de la endolinfa en el laberinto membranoso)
� Aumento de presión y microruptura de membranas
� Mezcla de endolinfa y perilinfa
Enfermedad de Meniere
Exámenes:
� Audiometría:
� Hipoacusia fluctuante, 90% unilateral
� Curva ascendente en etapas iniciales
� Calorimetría: Normal o leve hipoexitabilidad ipsilateral
� Test de glicerol (+)
Evolución y pronóstico:
� Forma típica: Vértigos disminuyen e hipoacusia aumenta
� Forma atípica: Primero solo síntomas cocleares “o” vestibulares, después se hacen típicas
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Enfermedad de Meniere
Tratamiento:
� Médico controla el 90% de los casos
� Durante la crisis:
� Reposo en cama
� Sedantes vestibulares
� Evaluar antiheméticos
� Intercrisis: Restricción de sodio, HCT
� Quirúrgico
� Gentamicina intratimpánica
� Corticoides intratimpánicos
� Cirugía del saco endolinfático
� Cocleosaculotomía
� Neurectomía vestibular
Otros…
Parálisis Cocleo-Vestibular Súbita:
� Es una neuritis vestibular con hipoacusia de instauración brusca
� Tratamiento precoz para mejor pronóstico auditivo
� Se debe descartar un tumor de APC
Neurinoma del Acústico:
� Tumor benigno de ángulo pontocerebeloso
� Crecimiento lento
� Hipoacusia retrocloclear unilateral, progresiva, curva descendente
� Cuadro vertiginoso leve por compensación central
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Vértigos Centrales
� Vasculares
� 20% territorio posterior (Vertebro Basilar)
� 80% anteriores (Carotídeas)
� Tumorales
� Degenerativas
� Traumáticas
� Inflamatorias
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Manifestaciones Clínicas
Carotídeo (80%) Vertebro Basilar (20%)
Amaurosis unilateral Ceguera
Hemiparesia FBC Hemianopsia
Hemiparestesia FBC Hemi o cuadriparesia
Afasia Vértigo y ataxia
Hemianopsia Diplopia
Alexia, agrafia Disartria, disfagia
Desorientación espacial Amnesia global transitoria
RESONANCIA MAGNETICA
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Discusión
� Mareo � Síntoma muy frecuente, pero inespecífico
� Categorización del síntoma
� Vértigo � Alteración Sistema Vestibular
Discusión
� Son más frecuente los vértigos periféricos (85%)� Buen pronóstico, sin mortalidad
� Pese a lo “escandalosos” que pueden ser…
� El mejor método diagnostico es la historia clínica
� El signo más importante es el nistagmo
� El examen que mejor los estudia es el VIII par (posterior a la fase aguda)
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Discusión
� Nunca olvidar el origen central
� Causa más frecuente: Vascular
� Importante su diagnostico en los servicios de urgencia
� Requieren un manejo precoz
� Necesidad de RM (TC no es útil)
Gracias!
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