guía pruebas supraliminares

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Sede SantiagoCarrera de Fonoaudiología

Área AudiologíaTrastornos de la Audición y Equilibrio

Pruebas Supraliminares

Guía Pruebas Supraliminares - Flga. Rose Fromin / Flga. Monserrat Jara

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IntroducciónDentro de las patologías Sensorioneurales, existe una serie de fenómenos o

reacciones anormales a cualquiera de los tres parámetros de la audición; - la sensación de tonalidad (ej: diploacusia) - la sensación de intensidad (ej: reclutamiento) - la sensación de la temporalidad o duración del sonido (ej: adaptación auditiva patológica).La presencia de cualquiera de estas alteraciones, genera una distorsión en el sonido original, y en términos clínicos, permiten determinar el lugar de la lesión.

La diploacusia corresponde a un fenómeno coclear en el que el oído confunde tonos, percibiendo uno diferente del que correspondería la frecuencia determinada. Es poco frecuente en la clínica. Existe una dificultad en la resolución frecuencial. Es característico de las hipoacusias sensoriales.

El reclutamiento es un “fenómeno paradójico basado en la capacidad que poseen algunos oídos hipoacusicos de no percibir el sonido a intensidades normales, mientras que por encima del umbral tienen capacidad para oír igual o aún mejor”. (Fowler 1932). No se cumple con la ley de Weber-Fechner según la cual “la sensación corre en relación logarítmica con el estímulo”Este fenómeno ocurre por lesión a nivel de las celulas ciliadas externas, lo que hace que pierdan su capacidad de modular la intensidad. Es el fenómeno más estudiado en las patologías de predominio sensorial. Otro fenómeno de este tipo de patologías es la alteración del limen diferencial.

Por otro lado, la adaptación auditiva patólogica corresponde a un fenómeno o signo clínico patognomónico de las alteraciones neurales. Corresponde a la incapacidad de las fibras nerviosas de producir o mantener descargas en el nervio auditivo frente a un sonido continuo. También es característico de las patologías neurales la fatiga auditiva peri-estimulatoria.

A continuación revisaremos una serie de pruebas audiométricas complementarias que permiten realizar un topo-diagnóstico.


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Pruebas Supraliminares

¿Qué son?

Las pruebas supraliminares son pruebas audiométricas específicas. Su nombre está compuesto por “Supra” (sobre) y “Liminar” (límite, umbral). Son pruebas que se realizan una vez obtenidos los umbrales audiométricos de detección, y las intensidades a las que se evalúa están por sobre dichos umbrales.

Dentro de sus principales utilidades está el realizar topodiagnóstico ya que nos permiten determinar si la localización de la alteración es Coclear (Sensorial), o bien, Retrococlear (Neural).

Existe una serie de pruebas supraliminares, a continuación sólo veremos 7 de ellas las cuales se agrupan en 2 categorías según el tipo de patología que buscan confirmar:

No se realizan en todos los pacientes, sino que sólo en aquellos pacientes que presenten una hipoacusia sensorioneural, y queramos determinar con exactitud su predominio. Sólo se aplican en pacientes adultos.

Patologías SENSORIALES Patologías NEURALES

- LDL - Carhart

- SISI - STAT

- Fowler - Maspetiol

- IWA


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¿Cuáles son? ¿Cómo se evalúan?

1) LDL (Loudness Disconfort Level)

Prueba que busca obtener el nivel de molestia auditiva. Dicho nivel usualmente se encuentra 80 dB por sobre el umbral de audición. El rango que existe entre el umbral auditivo (desde donde comenzamos a escuchar) hasta el umbral de molestia (donde molesta la intensidad de un sonido) se denomina Rango dinámico (también Campo dinámico o Campo auditivo). El rango dinámico usualmente va entre los 80 a 100 dB. Los pacientes alteración sensorial podrían tener acortado el rango dinámico. Es la prueba supraliminar que más se utiliza actualmente.

Instrucciones de la prueba: “Voy a enviarle a través de los fonos una serie de sonidos cada vez más intensos. Avíseme cuando el sonido le moleste”

Procedimiento: - Estímulo: Tono (500, 1000, 2000 y 4000 Hz en todas ellas) - Transductor: Fonos (vía aérea)- Intensidad: umbral , incrementos de 5 dB.

Se comienza en 1000 Hz y desde el umbral de audición se van realizando incrementos de a 5 dB hasta que el paciente refiera molestia auditiva. (Es importante explicar al paciente la diferencia entre que el sonido esté “fuerte” con que “moleste”. La idea es que sólo avise cuando le moleste). Una vez encontrado el umbral de molestia para 1000 Hz, se realiza en el resto de las frecuencias. Luego se repite el procedimiento en el otro oído.

Consignación:

Donde se encuentre el umbral de molestia auditiva se marcará con un triángulo rectángulo con el color del oído que corresponda.

Interpretación:

Lo normal es que el umbral de molestia se encuentre 80 o más dB por sobre el umbral de detección por vía aérea. Si es menor, hablaremos de un rango dinámico acortado el que ocurre en presencia de reclutamiento (daño sensorial).


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2) SISI (Short Increment Sensivity Index)

Si a un sonido continuo se le realizan incrementos aleatorios de intensidad, un oído normal es capaz de detectar variaciones en la intensidad desde 2 a 3 dB de diferencia. Ej. Si escuchamos un sonido continuo a 40dB, y cada cierto tiempo suena 45 dB nos damos cuenta que cambió el volumen, aún cuando de 40 pasemos a 42 dB. Sin embargo si pasamos de 40 a 41 dB no lo notaremos porque nuestro oído no es capaz de detectar tal insignificante diferencia.

Instrucciones de la prueba: “Voy a enviarle a través de los fonos un sonido y cada cierto tiempo va a cambiar su volumen. Avíseme todas las veces en la que sienta que eso ocurra”

Procedimiento: - Estímulo: Tono (500, 1000, 2000 y 4000 Hz en todas ellas) - Transductor: Fonos (vía aérea)- Intensidad: 20 dB SL (sobre umbral). Incrementos de 5 y 1 dB

Esta prueba se precede por un condicionamiento el cual consiste en enviar el sonido a 20 dB SL que cada cierto tiempo varía en 5 dB. Una vez que el paciente haya avisado que escuchó 5 incrementos comienza la prueba propiamente tal. Para ello se programa el audiómetro con los mismos 20 dB SL, el cual enviará cada cierto tiempo 20 incrementos de 1 dB.

Consignación:

Cada variación de intensidad detectada se puntuará con un 5%. De esta forma se obtiene el porcentaje para cada frecuencia. Se anotarán en una tabla dentro del audiograma donde se colocará por oído y por frecuencia el porcentaje obtenido.

Interpretación:

De un 0 a 20% es lo Normal. De un 20 a 60% la prueba se considera dudosa y debe confirmarse con otra evaluación. Sobre un 60% se confirma la alteración neural.


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3) ABLB (Alternate Biaural Level Balance) o Pba. de Fowler

Prueba que evalúa simultáneamente ambos oídos. Esta prueba sólo se realiza en pacientes en los que exista una diferencia de 30 dB o más entre oídos. Estimula con un tono puro, a distintas intensidades entre ambos oído y busca que se equipare la intensidad, es decir, que se perciba el sonido de igual manera.

Instrucciones de la prueba:

“Va a escuchar sonidos en ambos oídos. Usted debe indicar cuando sienta que los sonidos están a la misma intensidad o volumen”

Procedimiento:- Estímulo: Se escoge una frecuencia entre 500, 1000, 2000 o 4000 Hz - Transductor: Fonos (vía aérea)- Intensidad: 20 dB SL del oído mejor, y 0 dB SL sobre el oído peor

Se configura el estímulo tono puro en ambos canales del audiómetro. En el oído mejor se envía un estímulo 20 dB sobre su umbral aéreo, y en el oído peor a la intensidad de su umbral. Si el paciente no siente que suenen a la misma intensidad, se hacen incrementos de 5 dB sólo en el oído peor hasta que equipare (sienta el mismo volumen en ambos oídos). Una vez que equipare, se consigna. Posteriormente se aumentan 20 dB sólo al oído mejor y el oído peor queda a la intensidad en la que equiparó. Si no los percibe a la misma intensidad se repite el procedimiento de subir de 5 dB sólo al oído peor hasta que equipare nuevamente. Este procedimiento se realiza hasta la máxima salida del audiómetro.

Consignación:

Se traza una línea en los niveles en los que se equipara el sonido.

Interpretación:

Se observan las líneas trazadas. Si las lineas trazadas son paralelas entre si, no existe reclutamiento. Si las líneas son convergentes existe reclutamiento y si las líneas son convergentes y además se invierte la pendiente, existirá sobre-reclutamiento.


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4) IWA (Inversión del Weber Audiométrico)

Prueba que se realiza con la pastilla ósea del audiómetro. Prueba muy similar a la prueba de Weber realizada en la Acumetría.

Instrucciones de la prueba:

“Usted va a escuchar una serie de sonidos y debe indicar en qué oído lo escucha o bien si los escucha en ambos oídos”

Procedimiento:- Estímulo: Se elige una de las siguientes frecuencias 500, 1000, 2000, 4000 Hz (donde tenga mejor audición por vía ósea)- Transductor: Pastilla de vibración ósea- Intensidad: 0 dB SL

Se coloca la pastilla de vibración ósea en la frente. Desde el umbral se va enviando el tono en incrementos de 5 dB. En cada uno de ellos el paciente debe indicar dónde percibe con mayor intensidad el sonido y se repite el procedimiento hasta la máxima salida del audiómetro.

Consignación:

Se consigna con una flecha hacia donde el paciente lateralice el sonido. Si el paciente no lateraliza, se consigna con una flecha hacia cada lado.

Interpretación:

Resultado normal es que el paciente sienta que escuche mejor (lateralice) oído con mejor audición hasta la máxima salida del audiómetro por vía ósea. Si el paciente llegada cierta intensidad percibe el sonido en ambos oídos, se dice que recluta. Si al aumentar la intensidad el paciente comienza a lateralizar hacia el lado contrario (se invierte), existe sobrereclutamiento.


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5) Prueba de Carhart

Es una prueba que estudia el fenómeno de adaptación auditiva patológica o deterioro tonal. Es la prueba audiométrica para detectar lesión neural que en general más se utiliza.

Estudia las alteraciones en la duración de la percepción o temporalidad de un estímulo continuo.

Instrucciones:

“Va a escuchar un tono o sonido continuo. Debe avisar cuando deje de escucharlo”. ( o también “Va a escuchar un tono o sonido continuo. Debe levantar su mano mientras lo escuche. Cuando deje de escucharlo, baje su mano”

Procedimiento:- Estímulo: Tono 500, 1000, 2000, 4000 Hz (La frecuencia 4000Hz suele no recomendarse porque tiene falsos positivos)- Transductor: Fonos (vía aérea)- Intensidad: 5 dB SL

Se estimula con un tono a 5 dB SL hasta 1 minuto (se va contabilizando el tempo). Si el paciente oye el minuto completo se detiene la prueba. Si el sonido se deja de percibir antes del minuto se consigna el tiempo que percibió el estímulo. Luego se reinicia el cronómetro y se incrementan 5 dB. Se repite el procedimiento hasta que el paciente logre escuchar completamente 1 minuto, o bien hasta que se llegue a la máxima intensidad del audiómetro.

Consignación:

Se consignan los decibeles de deteriorio, es decir, se suman los decibeles que debió incrementarse la intensidad para que escuchara por completo el minuto. Si los dB deteriorados son más de 30 se debe calcular la velocidad del deterioro.


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Interpretación:

En términos generales, desde 30 dB de deterioro se considera que existe lesión neural, sin embargo Morales-García & Hood realizan una clasificación del deterioro tonal presentados a continuación:

(Tabla realizada por el Mgt. Flgo. Juan Leyton)


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6) Prueba de Maspetiol (Rosenberg)

Al igual que la prueba de Carhart, evalúa el fenómeno de adaptación auditiva patológica, sin embargo esta prueba lo realiza de una manera simplificada.

Instrucciones: (mismas instrucciones que en la prueba de Carhart)

Procedimiento: - Estímulo: Tono 500, 1000, 2000 o 4000 Hz. Elegir una o dos frecuencias (la que mejor y la que peor esté escuchando)- Transductor: Fonos (vía aérea)- Intensidad: 5 dB SL (o también a intensidad umbral)

Se estimula con un tono a 5 dB SL hasta 1 minuto (se va contabilizando el tiempo). Si el paciente oye el minuto completo se detiene la prueba. Si el sonido se deja de percibir antes del minuto se consigna el tiempo que percibió el estímulo y sin reiniciar el cronómetro se incrementan 5 dB. Se repite el procedimiento hasta que el paciente logre escuchar completamente 1 minuto, o bien hasta que se llegue a la máxima intensidad del audiómetro.

Consignación:

Se consignan los decibeles de deterioro.

Interpretación:

Clasifica dos tipos de deterioro tonal:

- Tipo I : Hasta 30 dB, tiene escasa significancia clínica, puede estar presente en distintos tipos de hipoacusia. - Tipo II: Sobre 30 dB, se encuentra en lesiones neutrales y de tronco bajo.


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6) STAT (Supra-Threshold Adaptation Test)

Evalúa el deterioro tonal en forma fácil y rápida, pero requiere que el paciente no tenga reclutamiento ya que se realiza a alta intensidad. Se utilizan ambos canales del audiómetro, estimulando ambos oídos, el evaluado con un tono, y el no evaluado con un ruido blanco.

Instrucciones:

“Por un oído va a escuchar un tono, por el otro va a escuchar un ruido. Usted debe indicar cuando deje de escuchar el tono”

Procedimiento: - Estímulo: Tono 500, 1000, 2000 Hz- Transductor: Fonos (vía aérea)- Intensidad: 110 dB HL en oído evaluado, 90 dB de ruido blanco en oído no evaluado. (*Esta prueba se realiza a igual intensidad en todos los pacientes, no se modifica de acuerdo al umbral de detección)

Se envían 110 dB de tono puro en un oído (evaluado) y 90 de ruido blanco en el otro oído en forma simultánea durante 1 minuto. Se realiza el mismo procedimiento en las siguientes frecuencias.

Consignación:

Se consigna (-) si el paciente escucha el tono durante 1 minuto. Se consigna (+) si el paciente deja de escuchar el tono antes de 1 minuto.

Interpretación:

Si el resultado es positivo indica lesión retrococlear.


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Bibliografía1. Katz, J. 2010, “Handbook of Clinical Audiology”. Editorial Williams & Wilkins Co. 2. De Sebastian, G. 1999. “Audiología Práctica”. Editorial Panamericana. 3. Leyton, J. 2012. “Pruebas especiales supraliminares: Bases Fisiológicas” Apuntes Magíster en Audiología. UNAB4. Arrocet, M. 2012. “Pruebas supraliminares” Apuntes Magíster en Audiología. UNAB


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