manual parte 2

ndice:

Diagnstico Clnico de las Micosis 3

Micosis Superficiales 4

Micosis Profundas 5

Diagnstico Clnico 7

Obtencin de Muestras 8

Transporte 9

Manejo 9

Procesamiento de las Muestras 9

Muestras ms comunes, etiologa ms probable, recogida y transporte 12

Examen Directo 16

Agentes etiolgicos de micosis superficiales cutneas y mucocutneas 17

Clasificacin de Medios de Cultivo 20

Eleccin de medios de Cultivo 20

Identificacin 23

Otros Medios Diagnsticos Complementarios 24

Pruebas de Sensibilidad 26

Bibliografa 27

DIAGNOSTICO CLINICO DE LAS MICOSIS

Durante la ltima dcada se ha observado un incremento de las enfermedades micticas, so-bre todo las de tipo oportunista, ello ha significado la aparicin de nuevas formas clnicas de micosis as como localizaciones o presentaciones no habituales, adems de la presencia de nuevas especies fngicas consideradas antiguamente como no patgenas pero que excepcionalmente producan enfermedad en individuos inmunodeprimidos. Diversos factores han permitido la aparicin de infec-ciones emergentes: cambios poblacionales y sus patrones de costumbres, avances tecnolgicos y desarrollo econmico de algunos pases, que ha permitido la generalizacin de tratamientos mdi-cos quirrgicos invasivos, con supervivencia de enfermos que difcilmente superaban procesos pato-lgicos y que favorecen el desarrollo de micosis sistmicas; incremento de viajes inter y transconti-nentales, nuevos mecanismos de adaptacin de algunos microorganismos que conlleva a la apari-cin de resistencia a los antifngicos e infeccin por VIH.

Actualmente se reconocen entre 300 y 400 especies de hongos causantes de micosis sistmi-cas, las cuales constituyen un pequeo porcentaje del total de ms de 100 000 especies cataloga-

bido a que los patgenos primarios al infectar a individuos inmunosuprimidos, se comportan con mayor agresividad, originando infecciones sistmicas, diseminadas, de evolucin aguda y mal pro-nstico. En este tipo de micosis es necesario considerar al binomio husped parsito. Las infeccio-nes oportunistas se producen cuando los mecanismos de defensa especficos e inespecficos del husped son ineficaces, mientras que las sistmicas o diseminadas se producen cuando fallan los mecanismos celulares de defensa en los neutrfilos.

La mayora de las micosis oportunistas siguen siendo ocasionadas por las especies clsicas: Candida albicans,Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans. Sin embargo, por las razones ex-puestas anteriormente han emergido nuevos hongos oportunistas

Durante las ltimas dcadas, el aumento en la prevalencia de las infecciones fngicas ha sido constante, relacionado fundamentalmente con el incremento de pacientes inmunocomprometidos y con el uso generalizado de antimicrobianos, la utilizacin de inmunosupresores, maniobras diag-nsticas invasoras y la implantacin de alimentacin parenteral.

Junto a estas micosis invasoras, que podramos llamar oportunistas, coexisten otras micosis, que podramos considerar primarias, causadas por hongos muy adaptados para la supervivencia en los tejidos infectados. Algunas de ellas se comportan como micosis profundas, y se caracterizan por-que se distribuyen en determinadas zonas geogrficas, donde resultan endmicas. Otras, ubicuas, se caracterizan por afectar a piel y mucosas: se trata de las dermatomicosis y candidosis de las muco-sas. Con menos frecuencia, se encuentran las micosis subcutneas, caracterizadas por la agresividad local y poca tendencia a la diseminacin a distancia, y que suelen contar con antecedentes traumti-cos que justifican la inoculacin del hongo.

El cultivo sigue siendo el "gold standard" del diagnstico microbiolgico, ya que permite la identificacin del agente etiolgico y la realizacin del estudio de sensibilidad. Sin embargo, no est exento de inconvenientes: la necesidad de obtener muestras por mtodos invasores, la posible con-taminacin de la muestra, su dificultad para diferenciar fcilmente entre infeccin y colonizacin, la baja sensibilidad que presenta y su lentitud para el diagnstico.

Las pruebas de sensibilidad a los antifngicos estn basadas en las tcnicas de microdilucin en caldo, que se desarrollaron para conocer la actividad in vitro de los antibacterianos. Estas tcni-cas determinan la CMI (concentracin mnima inhibitoria), que se obtiene calculando porcentajes de inhibicin respecto a un control de crecimiento. Los estndares incluyen recomendaciones para la conservacin, la preparacin y la interpretacin de las pruebas, as como un sistema para controlar la calidad de los resultados. La introduccin de estas tcnicas produjo un cambio cualitativo en los

MICOSIS SUPERFICIALES

vellos, generalmente asintomticas por la poca o nula respuesta inmune.

a) Pitiriasis versicolor. Producida por especies del hongo lipofilico Malassezia: M.furfur, M. globosa, M. obtusa, M. restricta, M. slooffiae, M. sympodiales, hongo que puede ser colonizante de la epider-mis; se relaciona con la presencia de ciertos aminocidos y compuestos hidrfobos en la piel, as co-mo la disminucin del recambio epitelial del estrato crneo. El cuadro clnico se manifiesta por la pre-sencia de lesiones maculares hiper o hipopigmentadas en la piel del trax, parte superior de la espal-da y brazos. Las especies del hongo Malassezia pueden estar involucradas en otros cuadros clnicos como la dermatitis seborreica, foliculitis en pacientes inmunocomprometidos, fungemia en lactantes prematuros en nutricin parenteral con emulsiones lipdicas y sndrome de Gougerot-Carteaud, que es una papilomatosis en regin intermamaria, interescapular, cuello y abdomen.

b) Tia negra palmar. Infeccin crnica del estrato crneo causada por el hongo levaduriforme de-matiaceo Phaeoannelomyces wernekii, que consiste en lesiones maculares color oscuro afectando principalmente las palmas de las manos y las plantas de los pies, rara vez en la cara.

c) Piedra negra. Son ndulos duros, negros, adheridos a la porcin extrafolicular del cabello, produci-da por la forma sexual del hongo Piedraia hortae.

d) Piedra blanca. Son ndulos blandos de color blanquecino que se pueden localizar en vellos de ce-jas, bigote o pelo escrotal y vulva, al igual que en cabello de la cabeza. Es producida por coloniza-cin de especies del hongo levaduriforme Trichosporum: T. asteroides, T. beigelii/cutaneum, T. inkin, T. mucoides, T. ovoides, T. pullulans. Este hongo tambin se ha asociado a fungemia en pacientes inmunosuprimidos, especialmente VIH positivos.

2 Se refiere a una diversidad de cuadros clnicos en los que estn involucrados la piel y sus anexos. Las manifestaciones en piel son prurito, eritema y descamacin; en cuero cabelludo son alopecia e invasin al cabello tipo endothrix, ectrothrix y tipo fvico; y en uas, onicomicosis.

a)Dermatofitosis. Producida por un grupo de hongos queratinolticos identificados como dermatofi-tos: Microsporum, Trichophyton, Epidermophyton. Sus cuadros clnicos se denominan tias y se en-cuentran entre las infecciones ms prevalentes a nivel mundial, principalmente en pases en desarro-llo. Las Tias del cuero cabelludo son: Tia capitis no inflamatoria, tia capitis inflamatoria, con for-macin de queriom de celso y tia fvica. Las otras, dependiendo del lugar del cuerpo comprometi-do son: Tia barbae, Tia crporis, Tia manum, Tia ungium u onicomicosis, Tia cruris y Tia pe-dis.

Estos hongos se han clasificado segn su hbitat en antropoflicos, zooflicos y geofsicos. Los prop-gulos infectantes son los artroconidios, que son adquiridos por contacto directo, se adhieren espe-cialmente a los corneocitos (no a clulas endoteliales), germinan y penetran al estrato corneo for-mando ramificaciones de hifas; la invasin es favorecida por las condiciones especficas de este hbi-tat: clulas muertas, temperatura inferior a 37C, humedad adecuada y aporte suficiente de hierro y otros nutrientes. Los dermatofitos tienen potentes queratinasas capaces de desdoblar en el pelo la queratina rica en cisteina, y la metionina en la piel; estas diferencias podran explicar el tropismo de algunas especies por ciertos tejidos.

b)Dermatomicosis. Son infecciones crnicas que afectan la piel altamente queratinizadas de palmas, plantas, uas y espacios interdigitales. Los cuadros clnicos son muy similares a las tias producidas por dermatofitos, pero el tratamiento es diferente. Dentro de los principales agentes etiolgicos es-tn los hongos hialinos como el Scytalidium dimidiatum, S. hyalinum, Fusarium sp, Aspergillus spp, especies de Cndida y hongos negros como especies del gnero Phialophora, Curvularia, Alternaria, Bipolares, etc.

MICOSIS PROFUNDAS

1. SUBCUTANEAS. Son infecciones del tejido celular subcutneo, adquiridas por trauma con material contaminado por hongos saprofitos ambientales. Afectan la dermis y epidermis y las manifestaciones clnicas son crnicas; se pueden caracterizar por ser inflamatorias y granulomatosas.

a)Esporotricosis. El hongo que la produce se denomina Sporothrix schenkii. Despus de un perodo de incubacin de 15 a 30 das (se ha reportado hasta 2 aos) se produce una lesin nodular, deno-minada chancro, en el tejido cutneo y subcutneo en el sitio de inoculacin. Clnicamente se pue-den producir diferentes cuadros como la esporotricosis linfocutanea, que compromete vasos linfti-cos drenantes; la fija o dermoepidrmica, con lesin nica y sin compromiso de vasos linfticos; la pulmonar primaria, que se observa en pacientes inmunosuprimidos, se adquiere por inhalacin y si-mula una tuberculosis cavitaria; la pulmonar metastsica; la osteoarticular, forma diseminada en hue-sos y articulaciones; la esporotricosis invasiva generalizada, que es rara; y se han descrito casos de formas menngeas y oculares en pacientes inmunosuprimidos.

b) Cromoblastomicosis. Micosis producida por un grupo de hongos dematiaceos, tales como Fonse-cae pedrosoi, Fonsecae compactum, Phialophora verrucosa, Cladosporum carrionii y Rhinocladiella aquasperma. Las lesiones son crnicas, de meses a aos, y en las muestras clnicas (raspado de pun-tos negros y biopsias) se observan las clulas esclerticas de medlar o clulas fumagoides que son patognomnicas de esta entidad.

c) Lobomicosis. Producida por el hongo Loboa loboi, con lesiones crnicas tipo queloides en sitios anatmicos expuestos, como por ejemplo la regin sacra, miembros inferiores, superiores y regin auricular.

d) Rinosporidiasis. El agente etiolgico no es un hongo, es un microorganismo acutico pertenecien-te al reino Stromophila denominado Rhinosporidium seeberii. La rinosporidiosis se caracteriza por la formacin de lesiones polipoides, pedunculadas y papilomatosas que obstruyen los conductos a-reos, la nasofaringe, laringe y conjuntivas.

e) Eumicetomas. Infeccin de carcter crnico que se adquiere por trauma con material contamina-do por hongos como Madurella mycetomatis y Exophiala sp. El cuadro clnico se caracteriza por fistu-lizacin, edemas y grnulos de azufre.

f) Faeohifomicosis. Infeccin por inoculacin traumtica de hongos dematiaceos, como por ejemplo Alternaria alternata, Bipolaris spicifera, Curvularia geniculata, Exophiala jeanselmei, Exophiala mo-niliae, Wangiella dermatitidis. En las lesiones se observan hifas pigmentadas y no clulas esclerticas. Estos hongos tambin pueden causar infeccin cutnea y sistmica.

g) Hialohifomicosis. Infeccin por inoculacin traumtica de hongos hialinos a nivel subcutneo, pe-ro tambin puede cursar con compromiso sistmico. Los pacientes inmunocomprometidos los pue-den adquirir por va area, por ejemplo infeccin por Fusarium spp, y Aspergillus spp.

2 Este tipo de micosis se adquieren por inhalacin de propgulos de los hongos que estn en el medio ambiente, muchas veces en nichos ecolgicos muy restringidos. Causan cuadros clnicos que dependen del estado inmunolgico del husped y de la cantidad de propgulos inhala-dos, y pueden ser desde cuadros asintomticos inespecficos, hasta procesos pulmonares granuloma-tosos; en pacientes inmunocomprometidos se manifiesta de forma generalizada.

a) Histoplasmosis. Es producida por el hongo Histoplasma capsulatum variedad capsulatum, quien predomina en Amrica, desde el sur de Canad hasta Argentina, y la variedad duboisii en el frica; su nicho son cuevas de murcilagos, gallineros y palomares. Dentro de las formas clnicas tenemos la presentacin aguda y crnica, la pulmonar (asintomtica, leve, moderada, grave, neumnica o cavi-tada), la diseminada, de leve a progresiva, y la mucocutnea.

b) Blastomicosis. Infeccin causada por Blastomyces dermatitidis, cuyo nicho ecolgico es el suelo de gallineros, corrales y establos, terrenos con alto contenido orgnico, abonados o con deyecciones de animales, ph cido y elevada humedad. La infeccin es crnica, con lesiones granulomatosas y supu-rativas; la ms frecuente es la pulmonar (aguda o crnica), pero tambin se presenta la forma extra-pulmonar crnica con afeccin de piel, huesos y tracto genitourinario, la forma aguda fulminante y las formas asintomticas.

c) Coccidioidomicosis. Infeccin causada por Coccidioides inmitis en zonas endmicas desde el sud-oeste estadounidense, Centro Amrica, Venezuela, Paraguay hasta la Patagonia en Argentina. La inhalacin de artroconidios puede causar un cuadro pulmonar con o sin diseminacin sistmica

d) Paracoccidioidomicosis. Micosis granulomatosa producida por el hongo dimrfico Paracoccidioi-des brasiliensis, restringido a zonas boscosas de los grandes ros y lagos del Brasil, Venezuela, Colom-bia, Paraguay y norte de Argentina. La infeccin puede ser asintomtica o sintomtica, como la for-ma juvenil aguda, con compromiso pulmonar y del sistema reticuloendotelial, con adenopatas, he-patomegalia y afeccin sea, o como la forma crnica del adulto con lesiones pulmonares y metsta-sis a diversos rganos, y lesiones en mucosa orofarngea y ulcero-vegetativas peribucales.

e) Criptococosis. Infeccin subaguda o crnica pulmonar o menngea causada por Cryptococcus neoformans, hongo ubicuo en la naturaleza principalmente en excretas de palomas (variedad neo-formans y grubii) y detritus de rboles (variedad gatti). Las levaduras desecadas y de menor tamao son inhaladas, llegan a espacios alveolares, pero el desarrollo de la enfermedad depende de la res-puesta del sistema inmune celular. Aunque el foco primario es el pulmn, el tropismo por el Sistema Nervioso Central (SNC) puede llevar a diseminacin a meninges; en pacientes inmunosuprimidos puede haber presentacin clnica mucocutanea que corresponde a metstasis de la forma disemina-da.

3. OPORTUNISTAS. Este tipo de micosis involucra especies de hongos que forman parte de la micro-flora ambiental o son comensales de la piel y mucosa, y quienes habitualmente son eliminadas por el sistema inmune celular. Cuando hay deficiencia de la respuesta inmune, alteraciones de la flora bac-teriana por suministro de antibiticos o la existencia de enfermedades de base en el paciente, como por ejemplo la diabetes o enfermedades mieloproloferativas con neutropenia, pueden causar una infeccin diseminada fatal para el paciente.

a) Candidiasis sistmica. Es la micosis ms frecuente. Es producida por Cndida albicans y otras espe-cies del mismo gnero, capaces de invadir sangre y otros rganos profundos. Las levaduras de Cn-dida son colonizadoras de la mucosa rectal, vaginal y bucal, por lo que las infecciones pueden ser endgenas; tambin se ha demostrado la transmisin interpersonal o como resultado de contamina-cin con sondas y catteres.

b) Aspergilosis sistmica. Es producida por especies del gnero Aspergillus. Aspergillus fumigatus es el agente causal de ms del 90% de los casos de aspergilosis invasora; se adquiere por inhalacin de conidios, que germinan e invaden los tejidos. Los pacientes con neutropenia prolongada. Confor-man el principal grupo de pacientes con riesgo para adquirir esta grave infeccin, al igual que pa-cientes leucmicos y receptores de rganos, los cuales pueden sufrir aspergilosis pulmonar invasora o aspergilosis sistmica con compromiso del SNC, infarto cerebral, vasculitis o abscesos cerebrales.

c) Zigomicosis. Infecciones causadas por hongos pertenecientes a los mucorales: Mucor spp, Rhi-zomucors spp, Rhizopus spp, Cunninhanella spp, etc. Su hbitat es la materia orgnica en descompo-sicin. Causan cuadros principalmente subcutneos, pero formas sistmicas han sido tambin descri-tas, siendo la ms frecuente la rinocerebral; tambin se puede presentar a nivel pulmonar, cutneo, intestinal, en SNC, periorbitaria y nasal.

d) Pneumocistosis. Neumona causada por el hongo Pneumocystis jiroveci y que afecta pacientes inmunocomprometidos, principalmente VIH positivos.

DIAGNOSTICO CLINICO

La clnica solo provee un diagnstico presuntivo:

rir micosis superficiales cutneas, mas sin embargo otras enfermedades pueden presentar cuadros clnicos similares. Adicionalmente, el uso de corticoides tpicos en lesiones de este tipo pueden ge-nerar cuadros atpicos de difcil diagnstico clnico.

especialmente a sujetos con grados variables de inmunocompromiso, como en aquellos con infec-cin por el VIH y enfermedades hematolgicas malignas. Las manifestaciones clnicas pueden ser inespecficas y no siempre sugerir infeccin por hongos, por lo tanto un diagnstico micolgico pre-coz aumenta considerablemente el xito del tratamiento.

Cooperativo de Infecciones Invasivas por Hongos de Bruselas, el Instituto Nacional de Alergias, el Grupo de Estudio de Enfermedades Infecciosas por Hongos y el Instituto Nacional de Salud de Bet-hesda, Maryland, se defini que para el diagnstico de las infecciones fngicas invasoras en pacien-tes con cncer y transplante de precursores hematopoyticos se deben considerar los factores pre-disponentes en el hospedero, elementos clnicos-radiolgicos y hallazgos del laboratorio. Estos facto-res considerados conjuntamente permitiran clasificar estas infecciones como demostradas, proba-bles o posibles.

a) Infeccin demostrada: Es suficiente el hallazgo de hongos en sangre o en sitio normalmente estril con un cultivo o examen directo, independiente de la presencia de factores predispo-nentes en el husped o elementos clnicoradiolgicos.

b) b) Infeccin probable: Es aquella en que existen factores predisponentes en el husped, ele-mentos clnicos sugerentes y un estudio micolgico positivo, pero no definitorio, como podra ser una serologa de galactomanan positiva o un cultivo positivo de sitio no estril.

c) Infeccin posible: Es aquella en que alguno de los tres elementos no esta presente, ya sean los factores predisponentes, los elementos clnico-radiolgicos o la micologa.

Papel del laboratorio en el diagnstico de las micosis

diagnstico presuntivo.

firmar la curacin.

Los procedimientos del laboratorio incluyen:

a) Microscopa ptica:

-Frescos ( KOH, Tinta china).

-Tinciones (Gram, Giemsa, HP)

b) Cultivos (incluye identificacin hasta especie y la determinacin de la sensibilidad in vitro).

serolgicas.

Objetivo principal del laboratorio

Detectar rpida y eficazmente la presencia de los hongos en muestras clnicas y determinar si es el agente etiolgico o es un contaminante.

OBTENCION DE LAS MUESTRAS

Para alcanzar el xito en el diagnstico micolgico partiendo de una sospecha clnica, es funda-

mental realizar adecuadamente la recogida de la muestra a partir de la lesin, su correcta manipula-

cin para mantener la viabilidad del agente etiolgico y evitar posibles contaminaciones en su trans-

porte y procesamiento, la siembra de la misma en los medios idneos y a la temperatura adecuada,

as como la identificacin e interpretacin correcta de los aislamientos. nicamente con el procesa-

miento adecuado se puede recuperar el hongo claramente asociado con el proceso infeccioso. A la

hora de valorar un crecimiento fngico hay que tener siempre presente la necesidad de diferenciar

un "aislamiento significativo" de otros que no lo son, ya que no es lo mismo identificar una especie

fngica que diagnosticar una micosis.

Consejos generales para optimizar la recogida de las muestras:

de las muestras, funciones que no deben ser delegadas en personal no cualificado.

laboratorio antes de 2 horas y sembrarlas lo antes posible.

4. La muestra debe recogerse antes de instaurar el tratamiento y siempre de la parte activa de la le-

sin (cuando se sospecha una micosis pulmonar es preferible una muestra respiratoria que un hemo-

cultivo).

minados frecuentemente con flora bacteriana. Sin embargo, algunas muestras (conducto auditivo,

faringe, vagina, crvix) no pueden ser recogidas de otra forma.

6. Las muestras de lesiones cerradas y abscesos suelen presentar un gran rendimiento. Deben aspi-

rarse con jeringa y transferirse a un contenedor estril con solucin salina, prestando atencin a la

recogida de grnulos, si los hubiese.

dos son bistur, moqueta o cepillo.

recogida de muestras ambientales, familiares o animales.

protegerse para que no se rompa en su transporte al laboratorio.

ga. En el cual, al menos, debe hacerse constar la siguiente informacin: datos del paciente (nombre

y apellidos, nmero de historia clnica, fecha de nacimiento y sexo); datos clnicos (orientacin diag-

nstica, tratamiento antimicrobiano, enfermedad de base y antecedentes de inters); datos del m-

dico solicitante.

si se sospecha la presencia de hongos con requerimientos especiales, Malassezia spp, por ejemplo, as como de viajes u origen de paciente.

Los envases para la recogida de las muestras pueden variar segn el tipo de muestra a recoger y transportar:

- Tubos estriles con tapn de rosca: LCR y otros lquidos biolgicos.

- Frascos estriles de boca ancha con tapn de rosca: orinas, esputos, heces, fragmentos de tejidos, etc.

- Torulas o hisopos de algodn estriles: Se usan para tomar muestras de superficies y orificios cor-porales (exudados, secreciones).

- Jeringas estriles: slo se admiten cuando su volumen no permita transferir la muestra a un medio de transporte adecuado.

- Frascos de hemocultivo para lquidos biolgicos.

- Placas de Petri estriles.

TRANSPORTE

Todas las muestras deben enviarse al laboratorio rpidamente, sin conservantes. Las muestras

deben transportarse en un recipiente estril, humidificado y a prueba de vertidos; sin embargo, las

muestras dermatolgicas pueden transportarse en un recipiente seco (placa de Petri, papel de foto-

grafa negro, entre dos portas). En general, no deben introducirse en medios de transporte, a no

ser que sea fcil retirar la muestra del medio. Las muestras en que se sospeche la presencia de der-

matofitos u hongos dimrficos se conservarn a temperatura ambiente, nunca refrigerados. Los

raspados corneales y hemocultivos deben sembrase directamente en el medio de cultivo adecuado.

Si esto no fuera posible, se usarn medios de transporte adecuados o se conservaran a 4 C.

MANEJO

Todas las muestras deben manejarse como si tuvieran microorganismos potencialmente peli-

grosos. Cuando una muestra se recibe en el laboratorio, y antes de procesarse, debe someterse a

una inspeccin previa para asegurarse que ha sido bien seleccionada, recogida y transportada. Se

rechazar en los siguientes casos: a) muestra no identificada, b) transporte inadecuado o demasia-

do prolongado, c) muestra derramada, d) cantidad insuficiente o inadecuada. En todos estos casos

se contactar con el mdico solicitante para pedir nueva muestra o solucionar el problema de la

misma.

PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA

Para realizar un buen diagnstico micolgico es importante que la muestra se recoja y se

transporte en condiciones idneas y que no se demore su cultivo. Aunque hay pocos estudios so-

bre la disminucin de la viabilidad de los hongos a temperatura ambiente o por la accin del hielo

seco, es conocida la dificultad de recuperar Rhizopus arrhizus en muestras en las que se demora el

cultivo, y tambin, la prdida de viabilidad de algunos hongos por la desecacin, temperatura ele-

vada (>37 C) o baja (

ratura ambiente.

En trminos generales, los procedimientos utilizados en el laboratorio de bacteriologa son

adecuados para el cultivo de hongos, pero hay que tener en cuenta que, habitualmente, la carga

microbiana es inferior en el caso de los hongos con respecto a las bacterias. Esto obliga a recoger

mayor cantidad de muestra para obtener un rendimiento ptimo. Las muestras inaceptables no de-

ben procesarse y el facultativo debe ser informado inmediatamente. Todo laboratorio debe distri-

buir por escrito las normas de rechazo de muestras.

Los resultados de laboratorio dependen de la toma de muestra, la cual debe hacerse antes de

instituido el tratamiento o cuando ste se ha suspendido previamente (1-2 semanas, para piel o pe-

lo; varios meses, para las uas). Las micosis superficiales estudiadas en este captulo se limitan a la

piel, el pelo y las uas. Otros procesos que afectan a las capas ms superficiales de la piel son pro-

ducidos por bacterias y no forman parte de esta Gua; sin embargo, el eritrasma (producido por

Corynebacterium minutissimum) se ha estudiado clsicamente dentro de la Micologa Mdica y re-

quiere habitualmente un diagnstico diferencial con las micosis superficiales

Para la adecuada toma de muestra de las micosis superficiales se recomienda seguir las si-

guientes recomendaciones: examen con luz de Wood, limpieza del rea afectada y recogida de la

muestra.

Examen con luz de Wood

Antes de realizar la toma de muestras de una micosis superficial es aconsejable examinar las

lesiones de la piel (sospechosas de pitiriasis versicolor o eritrasma) y cuero cabelludo

La piel normal muestra un color azul, mientras que en infecciones bacterianas como el eritrasma,

emite fluorescencia rojo coral.

En micosis como la pitiriasis versicolor, las reas afectas emiten una fluorescencia brillante ver-

dosa amarillenta (pudiendo poner de manifiesto lesiones no perceptibles a simple vista). En tinea

capitis debidas a Microsporum spp. o Trichophyton schoenleinii, las lesiones muestran una fluores-

cencia caracterstica.

El descubrimiento de Margarot y Deveze, en 1925, de que pelos infectados por ciertos derma-

tofitos producan una fluorescencia caracterstica bajo la luz ultravioleta de la lmpara de Wood fue

un importante avance en la Micologa Mdica. La naturaleza y fuente de las sustancias fluorescen-

tes en los pelos infectados no son del todo conocidas y la sugerencia de que era una pteridina ha

sido cuestionada El pelo permanece fluorescente despus de que el hongo deje de ser viable, y el

material fluorescente puede ser extrado del pelo en agua caliente o solucin fra de bromuro de

sodio. Debido a que el crecimiento del hongo, en el medio de cultivo o de forma in vitro en el pelo,

no origina fluorescencia, esta se atribuye a alguna sustancia producida por la interaccin entre el

crecimiento del hongo y del pelo. Solamente algunos dermatofitos capaces de invadir el pelo pro-

ducen fluorescencia:

nanum, lo hacen ocasionalmente.

En reas geogrficas donde Microsporum spp. y el favus son prevalentes, la luz Wood es una

herramienta esencial tanto en el diagnstico y el tratamiento del enfermo, como en el control de

epidemias.Adems, la lmpara es fcilmente trasportable y puede ser usada en instituciones para el

rpido examen de los contactos.

Limpieza del rea afectada

Antes de realizar la recogida de la muestra, la piel, pelos o uas afectados deben limpiarse

con etanol (70%) para eliminar la flora bacteriana, exudacin o restos de excipientes de tratamien-

tos previos que dificultan el examen directo y el cultivo

Tabla 1. Muestras ms comunes, etiologa ms probable, recogida y transporte

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EXAMEN DIRECTO

El diagnstico definitivo de la mayora de las micosis requiere el aislamiento e identificacin del

hongo a partir del cultivo, lo que supone con frecuencia, varios das o semanas de dilacin. Las

muestras para estudio micolgico deben examinarse tanto macroscpica como microscpicamente.

El mtodo ms rpido para la deteccin de estructuras fngicas en una muestra clnica es el examen

microscpico de la misma. Este examen puede aportar, en ocasiones, un diagnstico definitivo

cultivo. Por lo tanto, es un procedimiento que debera realizarse en todos los laboratorios ya que uti-

liza tcnicas sencillas, permitiendo un cultivo mejor dirigido, seleccionando los medios ms apropia-

dos. Sin embargo, si la muestra es escasa, el cultivo debe ser prioritario. Las tcnicas moleculares co-

mienzan a ser una realidad y permitirn un diagnstico ms rpido que el cultivo, si bien estn me-

nos desarrolladas que para las bacterias o los virus.

Observacion macroscopica. Las muestras, antes de ser procesadas, tienen que observarse macros-

cpicamente, en busca de material caseoso, purulento, hemorrgico, necrtico o grnulos.

Observacion microscopica. El examen microscpico directo de una muestra clnica correctamente

tomada es el medio ms simple y rpido de detectar una infeccin fngica. Cuando los elementos

fngicos estn presentes en nmero suficiente se puede establecer una orientacin diagnstica pre-

suntiva, en ocasiones definitiva, y en pocos minutos informar al clnico, lo cual permitir la instaura-

cin temprana de una terapia antifngica, siendo ste uno de los factores esenciales en el pronsti-

co de las micosis en los pacientes inmunocomprometidos.

La microscopa sigue siendo una de las herramientas ms antiguas y tiles del miclogo clnico.

Con frecuencia los hongos tardan en desarrollar las estructuras conidigenas caractersticas para su

identificacin definitiva. Por lo tanto, es de gran utilidad que a la vez que se inoculan los medios de

cultivo, se realicen las tcnicas microscpicas que, en tiempo real (menos de 10 min), puedan orien-

tar de forma preliminar la etiologa del proceso.

El examen microscpico directo proporciona un diagnstico definitivo si se observan elemen-

tos fngicos patognomnicos: cpsula de Cryptococcus neoformans, clulas fumagoides en cromo-

blastomicosis, levaduras pequeas intracelulares de Histoplasma capsulatum, quistes/ascas tpicos

de P. jiroveci, levaduras con brotes de base ancha de Blastomyces dermatitidis, levaduras con gema-

cin multipolar en rueda de timn de Paracoccidiodes brasiliensis o las esfrulas de Coccidiodes

immitis. En algunos casos, el diagnstico microscpico puede ser la nica evidencia de infeccin

fngica y, en otros, su negatividad puede sustentar la interpretacin de aislamientos como contami-

nantes. La escasez de la muestra es, en la prctica, la nica razn para no efectuar la observacin

microscpica en beneficio del cultivo. El examen microscpico puede tambin orientar la tcnica de

cultivo (medios, temperatura, tiempo de incubacin, precauciones especiales de bioseguridad) e,

incluso, su inutilidad por tratarse de patgenos enigmticos no cultivables como Rhinosporidium

seeberi, Lacazia loboi o Pneumocystis jiroveci.

Los mtodos usados para la visualizacin fngica difieren en algunos aspectos de los de las

bacterias; el mayor tamao de los hongos hace, generalmente, innecesarios la tincin de frotis se-

cos; en su lugar son ms utilizadas las preparaciones directas en fresco con o sin lquidos de montaje

y clarificacin. La observacin microscpica se realiza con bajo aumento, seguida de alto aumento

en seco y, si es necesario, con aceite de inmersin. Las dos formas observadas habitualmente son

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