manejo neumonia adquirida en la comunidad

MANEJO NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD

Ruth Martínez Lobeto

R4 MFyC

Marzo 2012

Definición

• Infección aguda del parénquima pulmonar.• Cuadro clínico compatible (por lo menos dos

de los siguientes síntomas: fiebre, escalofríos, aparición de tos o empeoramiento de tos crónica con aumento o cambios en el color del esputo, dolor pleurítico, disnea) y una lesión radiológica aguda no explicable por otra causa.

Epidemiología

• Incidencia anual de NAC entre el 5 y el 11% de la población adulta.

• Más frecuente en varones, extremos de la vida, consumo de alcohol y tabaco, malnutrición, uremia o EPOC.

• Mortalidad:– 1 al 5% en los pacientes ambulatorios. – 5,7 al 14% en los pacientes hospitalizados.– 34 al 50% en aquellos ingresados en UCI.

• Son criterios excluyentes dco NAC (TOP, 2008): – Pacientes inmunocomprometidos. – Neumonía por aspiración. – Pacientes internados en residencias o asilos. – Pacientes con fibrosis quística o tuberculosis.

• Neumonía nosocomial: aquella que se presenta en pacientes después del cuarto día de estancia en un hospital o hasta diez días tras el alta.

Microorganismo Comunidad % Hospital % UCI %

S. pneumoniae 14 25 17

M. pneumoniae 16 6

virus 15 10 4

Chlamydophila

pneumoniae

12 3

Legionella spp. 2 3 10

H.influenzae 1 5 3

Bacilos gramnegativos

5

S. aureus 5

No identificados 44 37 41

Variables etiológicas• Etiología en pacientes ancianos

– M. pneumoniae, Legionella spp. y BEGN son menos frecuentes.

– Haemophilus influenzae y los episodios de neumonía adquiridos por aspiración; mayor frecuencia.

• Etiología en pacientes con EPOC

– H. influenzae y Moxarella catarrhalis, bacteriemias por neumococo.

– En estudios españoles, distribución etiológica similar a la de la población general, aumento de infecciones causadas por S. pneumoniae, enterobacteria, P.aeruginosa e infecciones mixtas.

• Etiología en personas ingresadas en residencias de la tercera edad

– En un estudio español de NAC, 25,4% de pacientes ingresados en residencias, mayor incidencia de neumonía por aspiración, H. influenzae, BEGN y S. aureus, frecuencia menor de Legionella spp.

Manifestaciones Clínicas• Inespecífica. • Infección de vías respiratorias bajas y afectación del

estado general, fiebre ( > 38ºC), tos, expectoración, dolor torácico, disnea o taquipnea, y signos de ocupación del espacio alveolar.

• En ancianos, ausencia de fiebre y confusión y empeoramiento de enfermedades subyacentes.

Manifestaciones Clínicas• S. pneumoniae comienzo súbito, fiebre alta y dolor torácico de

características pleuríticas.

• L. pneumophila síntomas de diarrea, signos de infección grave y afectación neurológica multisistémica. Hiponatremia, hipofosfatemia y hematuria.

• M. pneumoniae menos habitual afectación multisistémica y más común pacientes tratados con antibióticos antes del diagnóstico de NAC.

Pruebas de laboratorio

• Saturación de oxígeno.• Hemograma y bioquímica (examen función renal y

hepática, electrolitos)• Informan sobre el estado del paciente y contribuyen

a su clasificación en diferentes escalas pronósticas.

Radiologia torácica• Presencia infiltrado en la radiografía de tórax en un

paciente con manifestaciones clínicas compatibles con NAC; patrón oro para el diagnóstico de enfermedad.

• La curación clínica precede a la resolución radiológica y es más lenta en los pacientes de edad avanzada.

ESCALA FINE

ESCALA FINE

• 5 clases (I–V) o categorías en función del riesgo de mortalidad a los 30 días. – Clases I–III; NAC leve (riesgo de muerte bajo,

0,1–2,8%)– Clase IV; riesgo intermedio (riesgo de muerte 8,2–

9,3%)– Clase V; riesgo elevado (riesgo de muerte 27–

31%).• Tratamiento ambulatorio en clases I–II, observación

en unidades de corta estancia en clase III e ingreso hospitalario en clases IV–V.

CURB-65

En atención primaria...

• La escala de gravedad más idónea es el CRB65, (variante del CURB65)

• 1 punto por variable. • Si >1 punto remitir al hospital para

completar evaluación. • Si afectación radiológica multilobar y/o

bilateral o saturación de O2 92%, remitir al hospital.

Diagnóstico causal• En caso de gravedad. • Cuando su conocimiento puede implicar una modificación del

tratamiento, pudiendo obviarse en formas leves.• En caso de resolución lenta o falta de respuesta al tratamiento.• Técnicas para dco microbiológico:

– Hemocultivo – Líquido pleural – Esputo – Serología – Técnicas de biología molecular

Tto antimicrobiano NAC

• El tratamiento inicial es empírico.

• Comparado con tratamiento dirigido basado en los resultados de pruebas rápidas no se han demostrado diferencias en la evolución de los pacientes.

Tto ambulatorio• Debe cubrir las etiologías principales, S.

pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila.

• En España, las resistencias de S. pneumoniae a macrólidos son de 25%.

• Aconsejable dosis elevadas de beta-lactámicos: alcanzar niveles séricos que actúen eficazmente en caso de resistencias.

Tto ambulatorio

• Amoxicilina o amoxicilina con ácido clavulánico 875/125 mg/8h ó 2.000/135 mg/12h.

• Azitromicina 500 mg/24h o claritromicina 1.000 mg/24h.

• Levofloxacino 500 mg/24h (dosis inicial 1.000 mg) o moxifloxacino 400 mg/24h en monoterapia.

• Uso de una cefalosporina oral (cefditoren) 400 mg/12h alternativa para asociar a macrólidos.

Sospecha de NAC por P.aeruginosa

• En EPOC avanzada (FEV<30%) o con bronquiectasias generalizadas y que hayan recibido antibióticos de forma repetida en el último año.

• Se debe cubrir a S. pneumoniae y L. pneumophila.

• La combinación de un carbapenem (meropenem o imipenem) o piperacilina/tazobactam con levofloxacino es la más indicada en la actualidad. (administración iv.)

Sospecha de NAC por S.aureus meticilina resistente

• Es infrecuente en Europa y España. • También hay que proporcionar cobertura

para S. pneumoniae y L. Pneumophila.• Combinación de linezolid o vancomicina con

levofloxacino.

Sospecha NAC por microorganismos anaerobios y

neumonía aspirativa

• La recomendación es la administración empírica de amoxicilina con ácido clavulánico a dosis elevadas, ertapenem, piperacilina-tazobactam, clindamicina o moxifloxacino.

Otros aspectos del tto...• La primera dosis administrada en las primeras 4 o 8 h de la

llegada del paciente a un servicio de urgencia disminuye la mortalidad.

• En referencia a la duración del tratamiento antibiótico, la pauta estándar es de 5 a 7 días.

• Situaciones en las que conviene prolongar el tratamiento: persistencia de fiebre > 72h, persistencia de más de un criterio de inestabilidad clínica, cobertura inicial inadecuada y aparición de complicaciones extrapulmonares, como meningitis y endocarditis.

• Reevaluación clínica en 48-72 horas, período en el que el tratamiento antibiótico no debe ser modificado a no ser que exista empeoramiento importante o datos microbiológicos de sensibilidad a antibióticos que lo indiquen.

NAC que no responde al tratamiento

• 10 y un 15% de los pacientes hospitalizados y hasta un 21% en pacientes ambulatorios presentan evolución insatisfactoria.

• NAC no respondedora: persistencia o empeoramiento de los síntomas en la fase inicial.

• NAC de lenta resolución: persistencia de imágenes radiológicas a las 4–6 semanas.

• Etiología NAC que no responde, S. pneumoniae, Streptococcus spp., S.aureus, L. pneumophila, M. tuberculosis, C. burnetii, P. aeruginosa y enterobacterias.

• Reevaluación completa confirmando o reconsiderando el diagnóstico de NAC y evaluación microbiológica.

Prevención NAC• Vacuna neumocócica

– Dos tipos:• polisacárida 23-valente (VP-23) disminución del riesgo

de neumonía neumocócica invasiva en adultos inmunocompetentes y mejor evolución en los que la desarrollan.

• heptavalente-conjugada (VC-7) Protege contra los siete serotipos responsables del 80% de las infecciones neumocócicas (otitis media, neumonía y meningitis) en la edad pediatrica, es altamente inmunogénica.

– Se recomienda una segunda dosis de la vacuna a los >65 años, vacunados por primera vez antes de cumplir esa edad, siempre y cuando hayan transcurrido al menos 5 años desde la primera dosis, en caso de asplenia e inmunosupresión.

Vacunación antigripal

• Preveniene la enfermedad en 70–90% de las personas sanas <65 años.

• En sujetos mayores o con enfermedades crónicas, la eficacia es menor, pero puede atenuar la enfermedad, condicionar menos infecciones del tracto respiratorio inferior y disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a la infección gripal.

Tabaquismo y NAC• Es un factor de riesgo independiente de NAC y de

enfermedad invasiva por S. pneumoniae en personas jóvenes.

• Aumenta el riesgo de NAC y la incidencia y gravedad de las neumonías debidas a varicela y Legionella spp.

• El cese del hábito tabáquico disminuye a la mitad el riesgo de sufrir NAC en los 5 años siguientes al

abandono del consumo.

Bibliografía

• Normativa SEPAR 2010.

• Guías Clínicas. Fisterra. NAC (última revisión 08/03/2012)

MUCHAS GRACIAS