manejo del asma en el embarazo

Diana Patricia Cárdenas Cuervo

Residente Medicina de Urgencias

Universidad de Antioquia

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Desorden crónico inflamatorio con Desorden crónico inflamatorio con

hiperrespuesta de la vía aérea, asociado a hiperrespuesta de la vía aérea, asociado a

obstrucción variable y diseminada, que casi obstrucción variable y diseminada, que casi

siempre es reversible espontáneamente o siempre es reversible espontáneamente o

con tratamiento.con tratamiento.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Aumenta riesgo de mortalidad perinatal Preeclampsia Productos de bajo peso Partos pretérmino

3.7- 8.4% embarazadas en US

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

La clasificación previa por severidad, ahora La clasificación previa por severidad, ahora solo se recomienda para propósitos solo se recomienda para propósitos

investigativos.investigativos.

Ahora se recomienda clasificar según el nivel Ahora se recomienda clasificar según el nivel de control, en :de control, en :

ControladaControlada Parcialmente controladaParcialmente controlada No controladaNo controlada

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

EFECTOS DEL ASMA EN EFECTOS DEL ASMA EN EL FETOEL FETO

MATERNAL ASTHMA IS ASSOCIATED MATERNAL ASTHMA IS ASSOCIATED WITH REDUCED FEMALE FETAL WITH REDUCED FEMALE FETAL

GROWTH. AM J RESPIR CRIT CARE GROWTH. AM J RESPIR CRIT CARE

MURPHY VE, GIBSON PG, GILES WB, ET AL.MURPHY VE, GIBSON PG, GILES WB, ET AL.MED 2003, 168:1317-1323MED 2003, 168:1317-1323.

11 b-hydroxyesteroide deshydrogenasa tipo 2 Previene acumulación de cortisol Mayor en fetos femeninos, hijas de madres que

no utlizaban corticoides inhalados

• Shams M, Kilby MD, Somerset DA, et al.: 11 Beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 in human pregnancy and reduced expression in intrauterine growth restriction.

Hum Reprod 1998, 13:799-804.

MATERNAL ASTHMA UNTREATED WITH MATERNAL ASTHMA UNTREATED WITH STEROIDS LINKED TO REDUCED STEROIDS LINKED TO REDUCED FEMALE FETAL GROWTHFEMALE FETAL GROWTH

138 mujeres con asma vs 44 sin asma (11β-HSD2) medido en placenta Cortisol y estriol fetal: sangre de cordón

umbilical

Hijas de madres que no usaron corticoides Bajo peso al nacer vs control y las que sí usaron

(P.027) Baja actividad de 11β-HSD2 (P=0.02) Baja cantidad de estriol (P=0.07)

Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:1317-1323

ASTHMA SYMPTOMS, SEVERITY, AND ASTHMA SYMPTOMS, SEVERITY, AND DRUG THERAPY: A PROSPECTIVE STUDY DRUG THERAPY: A PROSPECTIVE STUDY

OF EFFECTS ON 2205 PREGNANCIES.OF EFFECTS ON 2205 PREGNANCIES.Bracken MB, Triche EW, Belanger K, et al.

Obstet Gynecol 2003, 102:739-752.

873 madres asmáticas: Intermitente (50%) Leve persistente Moderada persistente Severa persistente

> Riesgo de > Riesgo de RCIURCIU

Parto pretérmino y Parto pretérmino y bajo peso al nacer:bajo peso al nacer:

TeofilinaTeofilinaCorticoides oralesCorticoides orales

EFECTOS DEL ASMA MAL EFECTOS DEL ASMA MAL CONTROLADACONTROLADA

Asthma during pregnancy. Dombrowski MP, Schatz M, Wise R, et al.:

Obstet Gynecol 2004, 103:5-12.

Observacional, multicéntrico, prospectivo 1994 – 1999 Parto pretérmino o cesáreacesárea, DM,

preclampsia, corioamnionitis, oligohidramnios, RCIU, malformaciones congénitas

30%: aumentaron clasificación del asma

Clark SL: National Asthma Education Program Working Group on Asthma and Pregnancy, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute: Asthma in

pregnancy. Obstet Gynecol 1993, 82:1036-1040

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

CARACTERÍSTICAS DE LAS CRISIS CARACTERÍSTICAS DE LAS CRISIS ASMÁTICASASMÁTICAS

LEVE MODERADA

SEVERA FALLA VENTILATORIA

Respiración

Camina Habla No habla

Habla Oraciones Frases Palabras

Conciencia Normal Agitado Agitado Confuso

FR Elevada Elevada Elevada

Uso de m. accesorios

No Si Si RespiraciónParadójica

Sibilancias Moderadas Altas Altas No

FC < 100 100-120 >120 Bradicardia

PaO2 Normal >60 < 60

PCO2 < 45 < 45 > 45

SatO2 >95% 91-95% < 90

Pulso paradójico

<10 mmHg

10-25 mmHg

>25 mmHg

Ausencia: Fatiga musc

ALTA

UCIUCI

MANEJO DEL ASMAMANEJO DEL ASMA

EL USO DE MEDICAMENTOS EL USO DE MEDICAMENTOS

CONVENCIONALES PARA EL CONVENCIONALES PARA EL

ASMA ESTÁN JUSTIFICADOS EN ASMA ESTÁN JUSTIFICADOS EN

EL EMBARAZO, INCLUSO EL EMBARAZO, INCLUSO

AUNQUE SU SEGURIDAD NO AUNQUE SU SEGURIDAD NO

ESTÉ INEQUÍVOCAMENTE ESTÉ INEQUÍVOCAMENTE

PROBADA.PROBADA.

BASES DEL TRATAMIENTOBASES DEL TRATAMIENTO

1- Estudio de la función pulmonar materna

2- Evitar o controlar factores desencadenantes

3- Terapia farmacológica

4- Educación a la paciente

OBJETIVO: ASMA CONTROLADAOBJETIVO: ASMA CONTROLADA

Sxm diarios dos veces o menos por semana No limitaciones en la vida diaria, incluyendo

ejercicio No síntomas nocturnos Necesidad de tto de rescate menos de 2

veces/sem Función pulmonar normal o casi normal No exacerbaciones

CLASIFICACIÓN DE CLASIFICACIÓN DE MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

CONTROLADORES RESCATADORES

Corticoides inhalados B-2 de rápida acción

Modificadores Leucotrienos Corticoides sistémicos

B-2 de larga acción Anticolinérgicos

Teofilina Teofilina

Cromones B-2 orales de corta acción

B-2 orales de larga acción

Anti Ig-E (omalizumab)

Corticoides sistémicos

EFECTOS DE CORTICOIDES EFECTOS DE CORTICOIDES INHALADOSINHALADOS

Asthma during pregnancy-a population based study.

Kallen B, Rydhstroem H, Aberg A

Eur J Epidemiol 2000, 16:167-171. Registros de salud de Suecia Budesonida vs placebo 1984-1995

Parto pretérmino y bajo peso Embarazos mayores de 41 semanas Aumento de muertes fetales Preeclampsia, DM materna, hipoglicemia fetal

EFECTOS DE CORTICOIDES EFECTOS DE CORTICOIDES INHALADOSINHALADOS

Use of inhaled steroids by pregnant asthmatic women does not reduce intrauterine growth.

Namazy JA, Schatz M, Long L, et al.

J Allergy Clin Immunol 2004, 113:427-432. 396 pacientes Beclometasona Incidencia de talla baja: 7.1% (95% CI, 5.0-

10.1%) Valor esperado: 10%

EFECTOS DE CORTICOIDES EFECTOS DE CORTICOIDES ORALESORALES

The relationship of asthma medication use to perinatal outcomes. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R:

J Allergy Clin Immunol 2004, 113:1040-1045.

2000 pacientes Aumento de riesgo de parto pretérmino y bajo

peso al nacer con el uso de corticoides orales

CORTICOIDES VS TEOFILINACORTICOIDES VS TEOFILINA

Randomized trial of inhaled beclomethasone dipropionate versus theophylline for

moderate asthma during pregnancy. Dombrowski MP, Schatz M, Wise R:

Am J Obstet Gynecol 2004, 190:737-744.

Prevención de exacerbaciones del asma 194 (beclometasona) vs 191 (teofilina) Menor alcance de metas con VEF1: teofilina Corticoides inhalados: terapia de elección para asma

persistente

OTROS MEDICAMENTOSOTROS MEDICAMENTOS

Corticoides Prednisolona 40-50 mg/d, por 5-10 días Metilprednisolona 60-80 mg/d Hidrocortisona 300-400 mg/ dia divididos

Sulfato de Magnesio Oxigeno/helio Adrenalina

A QUIENES HOSPITALIZAR?A QUIENES HOSPITALIZAR?

VEF1 < 25% al inicio o < 40% post tratamiento40-60%: alta si pueden realizarse controles

estrechos> 60%: alta

MEDICACIÓN AL ALTAMEDICACIÓN AL ALTA

7 días con corticoides orales B-2 a necesidad Corticoides inhalados