manejo de los catÉteres percutÁneos

MANEJO DE LOS CATÉTERES MANEJO DE LOS CATÉTERES PERCUTÁNEOSPERCUTÁNEOS

Dr. Carlos Alberto Lescano AlvaDr. Carlos Alberto Lescano Alva

MEDICINA INTENSIVAMEDICINA INTENSIVARNE 13575 RNE 13575 CMP 3133OCMP 3133O

DEPARTAMENTO DEDEPARTAMENTO DECUIDADOS INTENSIVOSCUIDADOS INTENSIVOS

HNERM LIMA-PERÚHNERM LIMA-PERÚ

UNIDAD DEUNIDAD DECUIDADOS INTENSIVOSCUIDADOS INTENSIVOSCLÍNICA “SAN FELIPE”CLÍNICA “SAN FELIPE”

CHAN CHAN - TRUJILLOCHAN CHAN - TRUJILLO CHAN CHAN - TRUJILLOCHAN CHAN - TRUJILLO

MANEJO DE LOS MANEJO DE LOS CATÉTERES PERCUTÁNEOSCATÉTERES PERCUTÁNEOS

COMPLICACIONES DE SU USO

Están presentes en más del 15% de los pacientes. Se reportan complicaciones mecánicas en 5 a 19% de los pacientes. Se reportan complicaciones infecciosas en 5 a 26% de los pacientes,

y Complicaciones trombóticas en el 2 al 22% de los pacientes.

McGee DC, Gould MK.Preventing complications of central venous catheterization.

N Engl J Med 2003; 348; 1123 – 33.

MANEJO DE LOS CATÉTERES MANEJO DE LOS CATÉTERES PERCUTÁNEOSPERCUTÁNEOS

MANEJO DE LOS CATÉTERES MANEJO DE LOS CATÉTERES PERCUTÁNEOSPERCUTÁNEOS

(CLABSI: Infección del torrente sanguíneo asociada a catéteres intravasculares)(CLABSI: Infección del torrente sanguíneo asociada a catéteres intravasculares)

MANEJO DE LOS CATÉTERES MANEJO DE LOS CATÉTERES PERCUTÁNEOSPERCUTÁNEOS

MANEJO DE LOS MANEJO DE LOS CATÉTERES PERCUTÁNEOSCATÉTERES PERCUTÁNEOS

COMPLICACIONES COMPLICACIONES INFECCIOSASINFECCIOSAS

“Segunda causa de Sepsis Nosocomial en la UCI”

¿Qué complicaciones pueden ocurrir con la Cateterización

Venosa Central según el tiempo de aparición?

INMEDIATAS: Sangrado. Punción arterial. Arritmias. Embolismo aéreo. Daño del ducto torácico

en accesos VSC o VYI izquierdo.

Malposición del CVC. Neumotórax o

hemotórax.

TARDIAS: Infección. Trombosis venosa,

embolia pulmonar. Migración del CVC. Perforación

miocárdica. Daño nervioso.

¿Qué complicaciones pueden ocurrir según el acceso venoso

central? Generales:

Vasculares: Embolismo aéreo. Punción de la arteria adyacente. Taponamiento pericárdico. Embolo de catéter. Fístula arteriovenosa. Formación de trombo mural. Obstrucción de vena mayor. Hematoma local.

Infecciosas: Sepsis. Celulitis local. Osteomielitis. Artritis séptica.

Miscelanea: Disritmias. Anudamiento del catéter. Malposición del catéter.

Accesos subclavio y yugular interno:

Pulmonar: Neumotórax. Hemotórax. Hidrotórax. Quilotórax. Hemomediastino. Hidromediastino. Hematoma cervical y obstrucción

traqueal. Perforación traqueal. Perforación del cuff endotraqueal.

Neurológico: Daño del nervio frénico. Daño del plexo braquial. Infarto cerebral.

Acceso Femoral: Intraabdominal:

Perforación intestinal. Perforación de la vejiga. Absceso del Psoas.

CATETER VENOSO CENTRAL

INFECCIONES ASOCIADAS A SU USO

“Segunda causa de Sepsis Nosocomial en la UCI”

¿Cuáles son las fuentes de infección de CVC?

Colonización de la piel. La fuente más común. A través de un biofilm.

Contaminación intraluminal o de la conexión del catéter. Cuando CVC tiene más de 2 semanas.

Siembra hematógena del catéter. En pacientes muy graves o en tiempo prolongado.

Contaminación del líquido de infusión. Raro, generalmente causa infecciones epidémicas.

“La trombosis CVC aumenta frecuencia de colonización e infección, y ésta a su vez aumenta la probabilidad de trombosis CVC”

Focos de infección de Focos de infección de CVC:CVC:

Fluido a infundir

Contaminación Contaminación intrínseca:intrínseca:Durante la fabricación o la preparación.

FACTORES DE RIESGO BP-CV (BACTERIEMIA FACTORES DE RIESGO BP-CV (BACTERIEMIA PRIMARIA Y RELACIONADAS CON CATÉTERES PRIMARIA Y RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES)VASCULARES)

FACTORES DE RIESGO BP-CV (BACTERIEMIA FACTORES DE RIESGO BP-CV (BACTERIEMIA PRIMARIA Y RELACIONADAS CON CATÉTERES PRIMARIA Y RELACIONADAS CON CATÉTERES VASCULARES)VASCULARES)

¿Qué factores de riesgo y factores protectores influyen en

la infección relacionada al catéter?

Factores de riesgoFactores de riesgo Factores protectoresFactores protectoresDuración incrementada de la cateterización.

Máxima asepsia y barreras.

Tipo y uso de dispositivos. Mayor riesgo con catéteres múltiple lumen(*).

Uso de desinfectantes tópicos. Menor riesgo con clorhexidina.

Localización de la inserción. Menor riesgo con la inserción subclavia.

Dispositivos con cuff o sistemas implantados.

Inserción de emergencia. Dispositivos dedicados a una función.

Habilidad del operador. Materiales de cobertura.

Número de manipulaciones. Dispositivos cubiertos con antisépticos o antibióticos

Colonización de la piel o extremo proximal CVC.

Equipo especializado.

Huésped inmunocomprometido. (*)“El número de lúmenes no afecta directamente la tasa de complicaciones relacionadas al uso de catéteres”.McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348; 1123 – 33.

Extremos de edad.

Infecciones sanguíneas no relacionadas.

INFECCIONES INFECCIONES RELACIONADAS A CATETER RELACIONADAS A CATETER INTRAVASCULARESINTRAVASCULARES

PREVENCION

INFECCIONES RELACIONADAS INFECCIONES RELACIONADAS A CATÉTERES A CATÉTERES INTRAVASCULARESINTRAVASCULARES

INFECCIONES RELACIONADAS INFECCIONES RELACIONADAS A CATÉTERES A CATÉTERES INTRAVASCULARESINTRAVASCULARES

INFECCIONES RELACIONADAS INFECCIONES RELACIONADAS A CATÉTERES A CATÉTERES INTRAVASCULARESINTRAVASCULARES

INFECCIONES RELACIONADAS INFECCIONES RELACIONADAS A CATÉTERES A CATÉTERES INTRAVASCULARESINTRAVASCULARES

INFECCIONES RELACIONADAS INFECCIONES RELACIONADAS A CATÉTERES A CATÉTERES INTRAVASCULARESINTRAVASCULARES

INTERVENCIONES PARA PREVENIR LAS BACTERIEMIAS INTERVENCIONES PARA PREVENIR LAS BACTERIEMIAS RELACIONADAS CON CATÉTER:RELACIONADAS CON CATÉTER:

PROGRAMA DE MICHIGAN.PROGRAMA DE MICHIGAN.5 PUNTOS DE «MEJORES PRÁCTICAS»5 PUNTOS DE «MEJORES PRÁCTICAS»

INTERVENCIONES PARA PREVENIR LAS BACTERIEMIAS INTERVENCIONES PARA PREVENIR LAS BACTERIEMIAS RELACIONADAS CON CATÉTER:RELACIONADAS CON CATÉTER:

PROGRAMA DE MICHIGAN.PROGRAMA DE MICHIGAN.5 PUNTOS DE «MEJORES PRÁCTICAS»5 PUNTOS DE «MEJORES PRÁCTICAS»

INTERVENCIONES PARA PREVENIR LAS BACTERIEMIAS INTERVENCIONES PARA PREVENIR LAS BACTERIEMIAS RELACIONADAS CON CATÉTER:RELACIONADAS CON CATÉTER:

PROGRAMA DE MICHIGAN.PROGRAMA DE MICHIGAN.5 PUNTOS DE «MEJORES PRÁCTICAS»5 PUNTOS DE «MEJORES PRÁCTICAS»

PREVENCIÓN DE LA BACTERIEMIA RELACIONADA PREVENCIÓN DE LA BACTERIEMIA RELACIONADA CON CATÉTERES EN UCI. STOP BCRCON CATÉTERES EN UCI. STOP BCR

HIGIENE DE LAS MANOSHIGIENE DE LAS MANOS

HIGIENE DE LAS MANOSHIGIENE DE LAS MANOS

HIGIENE DE LAS MANOSHIGIENE DE LAS MANOS

INSERCIÓN DE CATÉTERES VENOSOS:INSERCIÓN DE CATÉTERES VENOSOS:ADVERTENCIASADVERTENCIAS

LUGAR DE INSERCIÓN DE CATÉTERES LUGAR DE INSERCIÓN DE CATÉTERES VENOSOSVENOSOS

LUGAR DE INSERCIÓN DE CATÉTERES LUGAR DE INSERCIÓN DE CATÉTERES VENOSOSVENOSOS

LUGAR DE INSERCIÓN DE CATÉTERES LUGAR DE INSERCIÓN DE CATÉTERES VENOSOSVENOSOS

SELECCIÓN DEL CATÉTER:SELECCIÓN DEL CATÉTER:CONSIDERACIONES ESPECIALESCONSIDERACIONES ESPECIALES

SELECCIÓN DEL CATÉTER:SELECCIÓN DEL CATÉTER:CONSIDERACIONES ESPECIALESCONSIDERACIONES ESPECIALES

TÉCNICA ASÉPTICA: TÉCNICA ASÉPTICA: OBJETIVOSOBJETIVOS

ANTISEPSIA DE LA ANTISEPSIA DE LA PIELPIEL

ANTISEPSIA DE LA ANTISEPSIA DE LA PIELPIEL

ANTISEPSIA DE LA ANTISEPSIA DE LA PIELPIEL

ANTISEPSIA DE LA ANTISEPSIA DE LA PIELPIEL

ANTISEPSIA DE LA ANTISEPSIA DE LA PIELPIEL

EVIDENCIAS QUE APOYAN LA UTILIZACIÓN EVIDENCIAS QUE APOYAN LA UTILIZACIÓN DE MÁXIMAS PRECAUCIONES DE BARRERA:DE MÁXIMAS PRECAUCIONES DE BARRERA:DISMINUYEN LAS BACTERIEMIAS CVDISMINUYEN LAS BACTERIEMIAS CV

POSICIÓN Y COLOCACIÓN SEGURA POSICIÓN Y COLOCACIÓN SEGURA DURANTE LA INSERCIÓN DEL DURANTE LA INSERCIÓN DEL CATÉTERCATÉTER

MEDIDAS DE MEDIDAS DE BARRERABARRERA

HIGIENE DE LAS HIGIENE DE LAS MANOSMANOS

MEDIDAS DE MEDIDAS DE BARRERABARRERA

PUNTO DE PUNTO DE PUNCIÓNPUNCIÓN

APÓSITOSAPÓSITOS

APÓSITOSAPÓSITOS

APÓSITOSAPÓSITOS

APÓSITOSAPÓSITOS

EQUIPOS, LLAVES DE TRES VÍAS Y PUNTOS EQUIPOS, LLAVES DE TRES VÍAS Y PUNTOS DE INYECCIÓN DE LOS SISTEMAS DE DE INYECCIÓN DE LOS SISTEMAS DE

INFUSIÓNINFUSIÓN

EQUIPOS, LLAVES DE TRES VÍAS Y PUNTOS EQUIPOS, LLAVES DE TRES VÍAS Y PUNTOS DE INYECCIÓN DE LOS SISTEMAS DE DE INYECCIÓN DE LOS SISTEMAS DE

INFUSIÓNINFUSIÓN

EQUIPOS, LLAVES DE TRES VÍAS Y PUNTOS EQUIPOS, LLAVES DE TRES VÍAS Y PUNTOS DE INYECCIÓN DE LOS SISTEMAS DE DE INYECCIÓN DE LOS SISTEMAS DE

INFUSIÓNINFUSIÓN

EQUIPOS, LLAVES DE TRES VÍAS Y PUNTOS EQUIPOS, LLAVES DE TRES VÍAS Y PUNTOS DE INYECCIÓN DE LOS SISTEMAS DE DE INYECCIÓN DE LOS SISTEMAS DE

INFUSIÓNINFUSIÓN

PERFUSIÓN DE SOLUCIONES PERFUSIÓN DE SOLUCIONES LIPÍDICASLIPÍDICAS

PERFUSIÓN DE SOLUCIONES PERFUSIÓN DE SOLUCIONES LIPÍDICASLIPÍDICAS

CATÉTERES DE ARTERIA CATÉTERES DE ARTERIA PULMONARPULMONAR

SISTEMAS DE SISTEMAS DE MONITORIZACIÓN DE MONITORIZACIÓN DE

PRESIONESPRESIONES

CATÉTERES CATÉTERES ARTERIALESARTERIALES

CATÉTERES CATÉTERES ARTERIALESARTERIALES

RETIRADA Y CAMBIO DE RETIRADA Y CAMBIO DE CATÉTERESCATÉTERES

RETIRADA Y CAMBIO DE RETIRADA Y CAMBIO DE CATÉTERESCATÉTERES

REEMPLAZO DE LOS REEMPLAZO DE LOS CATÉTERESCATÉTERES

¿Cómo pueden ser clasificadas las infecciones

relacionadas a catéter intravascular?

INFECCIONES LOCALES:

Colonización del catéter. Infección del catéter. Infección del sitio de inserción. Flebitis. Infección del puerto o reservorio. Infección del tunel.

INFECCIONES SISTEMICAS:

Bacteriemia y/o sepsis relacionada al catéter. Tromboflebitis supurativa. Complicaciones distantes.

¿Cómo se definen las infecciones relacionadas al catéter venoso central?

TIPOS SUBTIPOS CRITERIOS

CRITERIOS GENERALES

Contaminación

1.1. Se aísla germen saprofita o no cumple los criterios de infección.Se aísla germen saprofita o no cumple los criterios de infección.

2.2. Ausencia de signos locales o sistémicos de infección.Ausencia de signos locales o sistémicos de infección.

Colonización o Infección por catéter

1.1. >15 ufc de un segmento del catéter, o>15 ufc de un segmento del catéter, o

2.2. > 1000 ufc/ml de sangre del lumen o receptáculo del catéter.> 1000 ufc/ml de sangre del lumen o receptáculo del catéter.

LOCALES

Infección sitio

inserción

1.1. Secresión purulenta en sitio de inserción del catéter.Secresión purulenta en sitio de inserción del catéter.

2.2. Signos locales de eritema, dolor o hipersensibilidad en sitio de inserción Signos locales de eritema, dolor o hipersensibilidad en sitio de inserción pueden estar presentes.pueden estar presentes.

Flebitis

1.1. Vena palpable, engrosada y posiblemente trombosada. No es infección. Vena palpable, engrosada y posiblemente trombosada. No es infección. Es irritación.Es irritación.

2.2. Puede haber una infección local asociada.Puede haber una infección local asociada.

Infección del reservorio

1.1. Signos inflamatorios de piel suprayacente a reservorio. Puede drenar Signos inflamatorios de piel suprayacente a reservorio. Puede drenar espontáneamente pus o drenarse mediante punción-aspiración del tejido espontáneamente pus o drenarse mediante punción-aspiración del tejido circundante o del reservorio mismo.circundante o del reservorio mismo.

Infección túnel

1.1. Signos de eritema, dolor e induración de la piel suprayacente al tunel y Signos de eritema, dolor e induración de la piel suprayacente al tunel y que se extiende más de 2 cm del lugar de saliida.que se extiende más de 2 cm del lugar de saliida.

SISTEMICAS

Bacteriemia o sepsis

1.1. Aislamiento del mismo microorganismo tanto del catéter como de al Aislamiento del mismo microorganismo tanto del catéter como de al menos 2 cultivos periféricos.menos 2 cultivos periféricos.

2.2. La defervescencia de un paciente después del retiro de un catéter se La defervescencia de un paciente después del retiro de un catéter se usa como evidencia de infección sistémica relacionada al catéter.usa como evidencia de infección sistémica relacionada al catéter.

Tromboflebitis supurada

1.1. Infección del trombo que rodea al dispositivo intravascular con extensión Infección del trombo que rodea al dispositivo intravascular con extensión e invasión de la vena canulada.e invasión de la vena canulada.

2.2. Los pacientes están tóxicos y la bacteriemia o fungemia puede persistir Los pacientes están tóxicos y la bacteriemia o fungemia puede persistir a pesar del retiro del catéter.a pesar del retiro del catéter.

Complicaciones distantes

1.1. Endocarditis, abscesos metastásicos.Endocarditis, abscesos metastásicos.

SOSPECHA DE INFECCIÓN SOSPECHA DE INFECCIÓN RELACIONADA CON RELACIONADA CON

CATÉTERESCATÉTERES

¿Con qué métodos se cuentan para el diagnóstico de infección asociada a

CVC?

Métodos que requieren retiro del CVC:

Cultivos semicuantitativos de segmentos del catéter. Tinción directa de la superficie de la cánula. Cultivos cuantitativos de las superficies interna y externa de

segmentos del catéter (lavado, vórtice, sonicación).

Métodos que no requieren retiro CVC:

Tinción Gram y cultivo del exudado del sitio de inserción o salida del catéter.

Cultivo de la piel que rodea el sitio de inserción o salida del catéter. Cultivos del receptáculo y lumen del catéter. Cultivos sanguíneos cuantitativos a través del catéter y de vena

periférica.

¿Cuáles son los criterios microbiológicos para el diagnóstico de infección sistémica

por CVC?

Ufc/ml obtenidas a través del CVC 8 veces o más con respecto a ufc/ml obtenidas de vena periférica.

Microorganismo aislado del sitio infectado de inserción del catéter igual al aislado de sangre venosa periférica.

¿Cuáles son los criterios diagnósticos según el método

cuantitativo: hemocultivo? Muestras:

10 ml de sangre obtenidos a través del catéter intravascular, y 10 ml de sangre obtenidos de un lugar distante a la canulación. Coloque las muestras en frascos de transporte.

Criterios diagnósticos: Sepsis relacionada al catéter (a o b):

a. > 100 ufc/ml en sangre del catéter.b. Ufc/ml en sangre de catéter > 10 x ufc/ml de sangre periférica.

Sepsis no relacionada al catéter (a y b):a. < 100 ufc/ml en sangre del catéter.b. Ufc/ml en sangre de catéter < 10 x ufc/ml de sangre periférica.

Rendimiento: Sensibilidad = 78%. Especificidad = 100%

¿Cuáles son los criterios diagnósticos según el método semicuantitativo: Cultivo de

punta de catéter? Muestra:

Punta del catéter vascular (5 cm distales) en tubo estéril, y Set para hemocultivo de lugar distante a inserción.

Criterios diagnósticos: Infección relacionada a catéter:Infección relacionada a catéter:

> 15 ufc de la punta del catéter y ningún organismo en el hemocultivo.

Sepsis relacionada a catéter:Sepsis relacionada a catéter: > 15 ufc de la punta del catéter y el mismo organismo en el hemocultivo.

Sepsis no relacionada a catéter:Sepsis no relacionada a catéter: < 15 ufc de la punta del catéter y el mismo organismo en el hemocultivo.

Rendimiento: Sensibilidad = 36% Especificidad = 100%

¿Cuál es el perfil microbiológico de la infección relacionada a

CVC?

Cocos Gram Positivos

Bacilos Gram Positivos

Bacilos Gram negativos

Hongos

Estafilococo coagulasa negativo

(27%)

Corynebacterium sp. (*)

K. Pneumoniae (11%/2)

Candida sp. (17%)

Estafilococo dorado (26%)

Enterobacter sp (11%/2)

Malazezia furfur (*)

Enterococo (5%) E. Coli (*)

(*) En total: 8%

Pseudomona sp (3%)

Acinetobacter sp (*)

Serratia sp (5%)“Infecciones por Klebsiella, citrobacter y pseudomona no aeruginosa dan señal de posibilidad de contaminación de los líquidos de infusión”

SOSPECHA DE INFECCIÓN SOSPECHA DE INFECCIÓN RELACIONADA CON RELACIONADA CON

CATÉTERESCATÉTERES

CULTIVO DE CATÉTERES: CULTIVO DE CATÉTERES: INDICACIONESINDICACIONES

CULTIVO DE CATÉTERES: CULTIVO DE CATÉTERES: MÉTODOSMÉTODOS

CULTIVO DE CATÉTERES: CULTIVO DE CATÉTERES: INTERPRETRACIÓNINTERPRETRACIÓN

CULTIVO DE SANGRE:CULTIVO DE SANGRE:

CULTIVO DE SANGRE: CULTIVO DE SANGRE: MÉTODOMÉTODO

CULTIVO DE SANGRE: CULTIVO DE SANGRE: MÉTODOMÉTODO

¿Cuáles son los factores que influyen en el enfoque de la

terapia para infecciones relacionadas a CVC?

1. La naturaleza y severidad de la infección (local vs sistémica).

2. El tipo de dispositivo y su método de inserción.

3. El patógeno infectante.

4. El estado subyacente del huésped:1. Inmunocomprometido o neutropénico.2. Enfermedad valvular cardíaca subyacente.3. Otras condiciones médicas predisponente.

5. Sitios de acceso venoso alternativo.

6. Duración de la necesidad anticipada para acceso venoso.

¡¡ MUCHAS GRACIAS !!¡¡ MUCHAS GRACIAS !!