manejo de la hiperglucemia en el hospital....
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Manejo de la hiperglucemia en el hospital. Tratamiento de la HTA en pacientes con diabetes.
SaludosdesdeelprimerdíadelcongresodelaADAenNuevaOrleans.
Voyaempezarresumiendolosaspectosmásimportantesdelassesionespresentadassobreel
manejodelahiperglucemiaenelhospital.
Entre las sesiones más interesantes destacaría la sesión de Guillermo Umpierrez titulada
“Nuevosconocimientosyalternativaseficacesparaeltratamientodelacetoacidosisdiabética”.
Resaltó la importancia de la cetoacidosis como la complicación hiperglucémica aguda más
graveenDMtipo1(eincluyótambiénalosDMtipo2),sibienhizoreferenciaaladisminución
desumortalidaden lasúltimasdécadas, siendoactualmentedel1-3%.En loquerespectaal
tratamiento, destacó que la insulina regular intravenosa y los análogos de insulina rápida
subcutáneoscada1-2horassonigualdeeficacesenlaresolucióndelaacidosisylacorrección
delahiperglucemia.Presentóvariosestudiosaleatorizadosquehancomparadoambaspautas
de tratamiento, en los que el tiempo medio de resolución de la cetoacidosis fue similar
(análogos de insulina rápida: 10-14.8 horas; insulina regular: 11-13.2horas). Tampoco hubo
diferenciaseneltiempomedioderesolucióndelahiperglucemia,dosistotalrequerida,díasde
hospitalización o número de hipoglucemias. Además, uno de los estudios demostró una
reduccióndel39%delcosteconelusodeanálogosdeinsulinarápida(lispro)versusinsulina
regular intravenosa. En cuanto a la transición a insulina subcutánea, recomendó el uso de
pautasbasal-bolusversusNPHyregular,porunmenornúmerodehipoglucemias.Enelcasode
usar análogosde insulinabasal (glarginaodetemir) recomendóponerlas2-4horasantesde
suspenderlainsulinaintravenosa,yenelcasodeNPH,1-2horasantes.Porúltimo,teniendoen
cuentaquelaomisióndeinsulinaeslacausamásfrecuentedecetoacidosis(50-75%decasos
decetoacidosisrecurrente),hanestudiadolarelacióndelacetoacidosisconeldeterioro
cognitivo, demostrando que los pacientes con cetoacidosis recurrente tienen una disfunción
cognitivasignificativa,quepuedeserentreotrascausaselmotivoquelesdificulteelrecordar
quetienenqueponerseinsulina,ydesencadenarcetoacidosisrecurrentes.
EnotradelassesionesdelsimposiumhablarondelsistemaGlucoTab,queesunalgoritmopara
elajustededosisdeinsulinaenpacienteshospitalizados.Handemostradoenvariosestudios
queesunaherramientaeficazparaelcontroldeglucemia,comopodemosverenlasiguiente
tabla,conpocatasadehipoglucemias,conbuenaaceptaciónporpartedelosprofesionales,y
queademásdisminuyeloserroresmédicosenelcálculodedosisdeinsulina.
Enlascomunicacionesoralestambiéndelmanejodelahiperglucemiaenelhospital,destacaría:
El uso de sitagliptina en pacientes hospitalizados. En un estudio prospectivo incluyeron 280
pacientesconDMtipo2,ylosaleatorizaronaunapautabasal-bolus(coninsulinaglarginauna
vezaldía,yanálogosderápidaantesdelascomidas),oinsulinaglargina+sitagliptina,conel
objetivo de ver las diferencias en eficacia (control glucémico) y seguridad (hipoglucemias).
Incluyeronapacientestratadospreviamentecondieta,antidiabéticosorales(excluyendoiDPP-
4 y análogos de GLP-1) y/o insulina (siempre que la dosis total fuera ≤0,6 U/kg peso). La
mayoríaestabanconantidiabéticosorales(42%enelgrupodesitagliptinay43%enelgrupo
debasal-bolus).
Elprotocolodetratamientofueelsiguiente:
Ambosgruposrecibieroninsulinarápidaderescatesiloprecisaban.
No hubo diferencias entre ambos grupos en la glucemiamedia, porcentaje de glucemias en
objetivo, o fallos del tratamiento (definido como 2 glucemias consecutivas >240 mg/dl o
glucemiamediadiaria>240mg/dl).Tampocohubodiferenciasenelnúmerodehipoglucemias,
duración del ingreso, ni complicaciones. Pero sí que hubo diferencias en la dosis total de
insulina,quefuemenorenelgrupodesitagliptina.
En otra de las comunicaciones orales compararon el uso de insulina glargina y detemir en
pacientes hospitalizados, mediante un estudio retrospectivo incluyendo 8100 pacientes no
críticos (7476 con glargina y 624 con detemir). No encontraron diferencias en el control
glucémicoentreambosgrupos,nienlascomplicaciones.
Porúltimo,dentrodeunsimposiumparaelmanejocardiovascular,asistíaunasesiónsobreel
manejodelahipertensiónenlospacientescondiabetes,centrándoseenelobjetivodepresión
arterial(PA)enestospacientes,yeneltratamiento.Paraello,elDrCushmanhizounarevisión
de los principales estudios (ACCORD, ADVANCE y SPRINT). En el ACCORD (que compara un
control intensivodePAS120mmHgvscontrolstandardde130-140mmHg),noencontraron
diferencias significativas enel objetivoprimario compuesto (IMnomortal, ictusnomortal y
enfermedadcardiovascular).Sinembargo,al separarlosporgrupos, sevecómoelgrupocon
control standard de glucemia y también control standard de PA tiene más eventos
cardiovasculares.
EnelADVANCE,enlaramadetratamientoconperindoprileindapamida,quealcanzaunaPAS
mediade135mmHg,hayunadisminucióndemortalidaddel14%.Porúltimo, enel estudio
SPRINT, aunque no incluye pacientes con diabetes, ha demostrado una disminución de
mortalidadydeeventoscardiovascularesconunaPASde120vsunaPASde140mmHg.Con
estosdatos, concluyequeunobjetivodePAde<140/85mmHges unobjetivo razonable en
pacientesconDMtipo2,sibienlosresultadosdelSPRINTyelACCORDsugierenquesepodría
considerarunobjetivo<120mmHg.
Encuantoal tratamiento,mostró resultadosdevariosensayosclínicos,yunarevisiónde los
distintos tratamientos antihipertensivos y los resultados cardiovasculares, encontrando
únicamenteunadisminuciónde insuficienciacardiacacondiuréticos,yARA-2,yde ictuscon
calcio-antagonistas.
Con todo ello, para el tratamientode laHTA enpacientes conDM, sugiere una combinación
inicial de IECA o ARA-2 con un diurético tiazídico, aunque la combinación con un calcio
antagonistapuedesertambiénefectiva.
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