magistral - infecciones respiratorias en px con vih/sida

Infecciones Respiratorias En

Pacientes Infectados Por El Virus De

InmunodeficienciaHumana.

Dr. Luis Fernando Pérez García.

Residente Medicina Interna.

Programa Multicéntrico ITESM-SSNL.

Abreviaturas.

VIH – Virus de Inmunodeficiencia Humana.

SIDA – Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.

TARV – Terapia antiretroviral.

Num – Número.

Cels – Células.

Objetivos.

1. Conocer la epidemiologia y situación actual de la epidemia del VIH/SIDA a nivel mundial y local.

2. Describir la estrecha relación del VIH con el sistema respiratorio.

3. Analizar el impacto de la implementación de la TARV en la epidemiologia de las infecciones pulmonares relacionadas al VIH.

4. Conocer el abordaje inicial del paciente con VIH/SIDA que se presenta a consultar con síntomas respiratorios.

5. Conocer las infecciones pulmonares relacionados al VIH mas frecuentes.

Introducción. Epidemiologia y situación actual.

Historia.

CDC. Pneumocystis pneumonia --- Los Angeles. MMWR 1981;30:250--2.

El primer reporte publicado del SIDA en los Estados Unidos apareció en el reporte semanal de morbilidad y mortalidad de la CDC en junio de 1981, cuando 5 hombres homosexuales en Los Ángeles, California fueron diagnosticados con neumonía por Pneumocystis carinii.

Situación actual.

El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida se mantiene como uno de los problemas de salud publica globales más importantes del siglo 21, a pesar de avances en la terapia y sobrevida en los últimos 20 años.

Es estimado que más de 30 millones de personas están infectadas con el VIH y ha sido causa de muerte de más de 22 millones de personas en el mundo.

Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC). Epidemiologia del VIH/SIDA en Estados Unidos, 1981 – 2005.

MMWR 2006: 55:589

Global Report; UNAIDS Report on the global AIDS epidemic 2010.Geneva, 2010, 875-394

Global Report; UNAIDS Report on the global AIDS epidemic 2010.Geneva, 2010, 875-394

Situación en México y Nuevo León.

Vigilancia Epidemiológica de casos de VIH/SIDA en MéxicoRegistro Nacional de Casos de SIDA

Actualización al 30 de Junio de 2011 (CENSIDA)

Terapia antiretroviral.TARV.

Terapia antiretroviral.

La incidencia de infecciones oportunistas relacionadas al VIH/SIDA ha disminuido dramáticamente en los Estados Unidos y Europa posterior a la implementación de la terapia antiretroviral.

A pesar de estos avances terapéuticos, las enfermedades pulmonares permanecen como la causa principal de morbilidad y mortalidad en pacientes con VIH/SIDA.

Beck JM, Rosen MJ, Peavy HH. Pulmonary complications of HIV infection. Report of the Fourth NHLBI Workshop. Am J Respir Crit

Care Med 2001; 164:2120.

Terapia antiretroviral.

El uso de la TARV ha resultado en:Supresión virológica prolongada.Reconstitución inmune.Reducciones dramáticas en:

Infecciones oportunistas. Hospitalizaciones. Mortalidad relacionada con el SIDA.

Grubb JR, Moorman AC, Baker RK, Masur H. The changing spectrum of pulmonary disease in patients with HIV infection on

antiretroviral therapy. AIDS 2006; 20:1095.

El VIH/SIDA en Mexico, 2010.CENSIDA, 1 Edicion.

57%29%

14%

Las 225,000 personas que viven con VIH en México y su relación con los servicios de salud, 2010.

No reciben TARV.

Reciben TARV.

Desconocen su enfermedad.

Pacientes de la SSA que reciben HAART por estado y sexo, 2008.

Estado. Num. de pacientes.

% del total.

Hombres (%).

Mujeres(%).

Chiapas. 1,052 4.1 63.1 36.9

DF. 4,256 16.4 86.4 13.6

Jalisco. 2,421 9.5 81.5 18.5

México. 2,062 8.0 77.7 22.3

Michoacán.

589 2.3 77.0 23.0

Nuevo León.

749 2.9 79.6 20.4

Oaxaca. 659 2.5 69.3 30.7

El VIH/SIDA en Mexico, 2010.CENSIDA, 1 Edicion.

La relación del VIH y el pulmón.

Generalidades.

El pulmón es el órgano mas frecuentemente afectado en los pacientes con VIH/SIDA.

La falla respiratoria permanece como una de las causas mas comunes de muerte en estos pacientes.

Deepa G. Lazarous, MD, and Anne E. O’Donnell, MD, Pulmonary Infections in the HIV-infected Patient in the Era of Highly Active

Antiretroviral Therapy: An Update Current Infectious Disease Reports 2007, 9:228–232

Boyton RJ. Infectious lung complications in patients with HIV/AIDS.

Curr Opin Pulm Med 2005; 11:203.

Año 1

Año 2 Año 3

Año 4 Año 5

Padecimientos pulmonares.

69% 61% 68% 71% 87%

Bronquitis. 13% 14% 13% 14% 14%

Neumonía bacteriana. 3.9% 4.7% 6.1% 6.4% 7.3%

Neumonía por P. JiroveciI. 2.8% 4.3% 5.8% 5.8% 9.5%

Tuberculosis. 0.5% 0.6% 0.5% 0.5% 1.0%

Otras oportunistas. 0.6% 0.9% 1.1% 1.1% 1.8%

Padecimientos pulmonares en el VIH/SIDA.

Jones JL, Hanson DL, Dworkin MS, et al. Surveillance for AIDS-defining opportunistic illnesses, 1992-1997. MMWR CDC Surveill

Summ 1999; 48:1.

Padecimientos respiratorios diagnósticos de SIDA.

Candidiasis.

Citomegalovirus.

Tuberculosis.

Neumonía bacteriana, recurrente.

Neumonía por Pneumocystis jirovecii.

Garcia Sancho, Perez Gonzalez, et al. Infecciones oportunistas pulmonares en pacientes con infeccion por el virus de la

inmunodeficiencia humana en el INER, 1991-2001Rev Inst Nal Enf Resp Méx 2003; Vol. 16(1):6-10

Enfermedad respiratoria.

Numero de pacientes.

Porcentaje.

Pneumocystis jirovecii.

678 55.2 %

Neumonía bacteriana.

267 21.7%

Tuberculosis pulmonar.

232 18.9%

Neumotórax. 36 2.9%

Otras. 16 1.3%

Etiología en México.

Fisiopatologíapulmonar.

Fisiopatología.

La amplia variedad de infecciones pulmonares encontradas en pacientes infectados por el VIH, demuestra que el virus afecta las defensas pulmonares de manera significativa.

Muchas investigaciones se han hecho respecto a los mecanismos que afectan la inmunidad celular sistémica durante la infección por VIH.

En los últimos años, se han reportado nuevos mecanismos inmunes pulmonares responsables de dichas complicaciones.

Beck JM. The immunocompromised host; HIV Infection. Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427

Mecanismos fisiopatológicos

Macrofago alveolar

CD4

CCR5VIH

Bacteria

Beck JM. El huesped inmunocomprometido: Infeccion por VIH. Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427

Beck JM. The immunocompromised host; HIV Infection. Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427

Mecanismos fisiopatológicos

Linfocito T

INMUNOSUPRESION

Beck JM. The immunocompromised host; HIV Infection. Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427

Mecanismos fisiopatológicos

Beck JM. The immunocompromised host; HIV Infection. Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427

Mecanismos fisiopatológicos

• Capacidad fagocitaria.• Producción IFN-g.• Presentación de antígenos.• Citotoxicidad.

TSH 1 TSH 2Beck JM. The immunocompromised host; HIV Infection.

Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427

Abordaje del paciente con VIH/SIDA con síntomas respiratorios.

Radiografía de tórax

Muestra de esputo

K. Everett, W. Fei, Huang et al,Respiratory emergencies in HIV infected patientes. Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298

Muestra de esputo

Patógenoidentificado

Sin muestra oNo se identifica

patógeno

Tratamiento

Tratamiento empírico

Sospecha diagnóstica

Broncoscopía

Esputo

Patógenoidentificado

Sin muestra oNo se identifica

patógeno

Tratamiento

Procedimiento Diagnóstico

Observación Diagnóstic

a

Tratamiento

No Diagnóstica

Tratamiento

empírico

Observación Biopsia

Estudios complementarios.

K. Everett, W. Fei, Huang et al,Respiratory emergencies in HIV infected patientes. Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298

Todos los pacientes

Conteo CD4

BH

Tele de tórax

EKG

Pacientes seleccionad

os

Gases arteriales

LDH

Hemocultivos

Antígeno criptococo

sérico

Cuenta CD4

En pacientes con VIH, la presencia de infecciones especificas esta muy relacionada con el grado de afectación de las defensas del huésped.

La secuencia de infecciones pulmonares corre de manera paralela a la depleción de linfocitos CD4.

Por lo tanto, la cuenta de CD4 puede dar información acerca de los padecimientos pulmonares a los que el paciente es susceptible.

Jones BE, Young SM, Antoniskis D, et al. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in patients with

human immunodeficiency virus infection. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1292.

Diagnostico diferencial deen VIH/SIDA.

Infecciones respiratorias.

Cualquier conteo CD4. • Bronquitis.• Neumonía bacteriana. • Tuberculosis.

CD4+ < 200 células/uL. • Pneumocystis carinii.• Criptococcus neoformans.• Neumonía bacteriana complicada por

bacteremia.• TB extrapulmonar/diseminada.

CD4+ <100 células/uL. • Pseudomonas aeruginosa.• Toxoplasma gondii.• Sarcoma de Kaposi pulmonar.

CD4+ <50 células/uL. • Histoplasma capsulatum.• Citomegalovirus.• Mycobacterium avium, complejo.• Aspergillus especies.

K. Everett, W. Fei, Huang et al,Respiratory emergencies in HIV infected patientes. Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298

Estudios de imagen.

Radiografía de tórax

Indicada como primer instancia en pacientes VIH + que se presentan con síntomas respiratorios o constitucionales.

Cualquier nueva anormalidad; opacidades focales o difusas, nódulos con o sin cavitación, derrame pleural, adenopatías, deben ser estudiadas para buscar un diagnostico definitivo.

Aviram G, Boiselle PM. Imaging features of bacterial respiratory infections in AIDS. Curr Opin Pulm Med 2004; 10:183.

Lorenzo LJ, Huang CT, Maguire GP, Stone DJ. Roentgenographic patterns of Pneumocystis carinii pneumonia in 104 patients with

AIDS. Chest 1987; 91:323.

AnormalidadRadiológica

Cuadro agudo Cuadro cronico

Consolidación. Bacterias. Hongos.Nocardia spp.Mycobacteria.

Infiltrado difuso intersticial/reticular.

P. jirovecii.Bacteria.Virus.

Micobacteria.

Infiltrado nodular.

Bacteria.Hongos. Aspergillus spp.

Nocardia.Actinomyces.Hongos.

Adenopatía Tuberculosis. Tuberculosis.

Derrame pleural

Bacteria.Tuberculosis.

Neumotórax P. jirovecii

Aviram G, Boiselle PM. Imaging features of bacterial respiratory infections in AIDS. Curr Opin Pulm Med 2004; 10:183.

Tomografía computada.

Estudio mas sensible que las radiografías de tórax para la detección de enfermedad intersticial pulmonar temprana, linfadenopatía y nódulos.

Jasmer RM, Gotway MB, Creasman JM, et al. Clinical and radiographic predictors of the etiology of computed tomography-

diagnosed intrathoracic lymphadenopathy in HIV-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 31:291.

Gases arteriales.

Mediciones de GA y oximetría antes y después del ejercicio ha demostrado ser útil para identificar padecimientos pulmonares en pacientes VIH + sintomáticos con radiografías de tórax normales.

En un estudio en pacientes VIH + con infección por P. jirovecii documentada, se demostró una falla en el decremento de la diferencia de oxigeno alveolar a arterial entre ejercicio y reposo.

Stover DE, Greeno RA, Gagliardi AJ. The use of a simple exercise test for the diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia in

patients with AIDS. Am Rev Respir Dis 1989; 139:1343.

Baciloscopía y cultivo de esputo.

El análisis de esputo expectorado espontáneamente es usado como estudio primario en el diagnostico de TB y Pneumocystis jirovecii.

Su valor diagnostico para otras enfermedades respiratorias es desconocido.

Conde MB, Soares SL, Mello FC, et al. Sputum induction vs bronchoscopy in the diagnosis of TB in HIV patients. Am J Respir

Crit Care Med 2000; 162;2238.

Broncoscopía.

Por su alto sensibilidad y especificidad y la baja frecuencia de complicaciones, permanece como el procedimiento de elección para diagnosticar múltiples enfermedades pulmonares en pacientes VIH+.

La frecuencia de infecciones pulmonares que requieren broncoscopía para el diagnostico definitivo ha declinado en un 60% entre 1990 y 2000.

Narayanswami G, Salzam SH. Bronchoscopy in HIV patients. Semin Respir Infect 2003; 18:80

Criterios de admisión.

Charles K. Everett,, Matthew W. Fei, Laurence Huang Respiratory Emergencies in HIV-Infected Persons

Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298

Taquipnea >25/min

Hipotensión persistente Hipoxia

CD4 < 200 células/mm3

Tolerancia al ejercicio

disminuidaAspecto toxico

Comorbilidades medicas o

psiquiátricas

Abandono social

Sospecha de TB y elevado

riesgo de contagio a

otros

Incapacidad de adecuado

seguimiento

Incapacidad de programar estudios

diagnósticos

Pneumocystis jirovecii.

Generalidades.

Durante años considerado como un organismo protozoario.

Mediante estudios genéticos, bioquímicos y estructurales ahora se clasifica como un hongo.

Infección oportunista mas frecuente en pacientes con VIH. Thomas CF Jr, Limper AH. Pneumocystis pneumonia.

N Engl J Med 2004; 350:2487..Stringer JR, Beard CB, Miller RF, Wakefield AE. A new name

(Pneumocystis jiroveci) for Pneumocystis from humans. Emerg Infect Dis 2002; 8:891.

Incidencia.

La incidencia de la neumonía por Pneumocystis jirovecii en pacientes con VIH, en países desarrollados ha disminuido dramáticamente desde 1988. Profilaxis primaria.Uso de terapia antiretroviral.

Kovacs JA, Masur H. Evolving health effects of Pneumocystis: one hundred years of progress in diagnosis and treatment. JAMA

2009; 301:2578.

Incidencia.

Kovacs JA, Gill VJ, Meshnick S, Masur H. New insights into transmission, diagnosis, and drug treatment of Pneumocystis

carinii pneumonia. JAMA 2001; 286:2450.

Profilaxis

TARV

Transmisión.

Mecanismo desconocido.

Teorías:Latencia.Reinfección. Ambiental.

Stringer JR, Beard CB, Miller RF, et al. A new name (Pneumocystis jiroveci) for Pneumocystis from humans. Emerg Infect Dis

2002;8:891–6.

Fisiopatología.Infección

Pneumocystis jirovecii

Respuesta inflamatoria exagerada

Daño tisular pulmonar

Daño alveolar difuso

Alteración en intercambio de

gases

Falla respiratoria

Thomas CF Jr, Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 2004; 350:2487.

Cuadro clínico.

Wolff AJ, O'Donnell AE. Pulmonary manifestations of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Chest 2001;

120:1888.

Síntoma/Signo Porcentaje

Fiebre 79 – 100%

Tos 95%

Disnea progresiva 95%

Infiltrado difuso intersticial/alveolar

50-85%

Diagnostico.

Tinciones: Comunes: Giemsa, Grocott. Tinciones de inmunofluoresencia.

Inducción de esputo. 100% especificidad – 60 % sensibilidad.

Lavado broncoalveolar.

Aspirados endotraqueales.

Biopsia pulmonar.

PCR.Cruciani M, Marcati P, Malena M, et al. Meta-analysis of diagnostic procedures for Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-1-infected

patients. Eur Respir J 2002; 20:982.

Tinciones.

Thomas CF Jr, Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 2004; 350:2487.

Profilaxis.

Profilaxis primaria:Pacientes recibiendo TARV con cuentas CD4 menores

a 200 cels/mm3.Pacientes con antecedente de candidiasis

orofaríngea.

Profilaxis secundaria:Pacientes con antecedente de neumonía por P.

jirovecci previo.

Medicamentos:Trimetoprim/Sulfametoxazol o Dapsona o

Pentamidina. Masur H, Kaplan JE, Holmes KK. Guidelines for preventing opportunistic infections among HIV-infected persons — 2002: rec-

ommendations of the U.S. Public Health Service and the Infectious Diseases Society

of America. Ann Intern Med 2002;137:435- 78.

Tratamiento.

Thomas CF Jr, Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 2004; 350:2487.

Medicamento Dosis Ruta Comentarios

Trimitoprim - Sulfametoxazol

15-20 mg/kg75-100 mg/kg

Oral o IV Primera línea

Primaquina + Clindamicina

30 mg/día + 600 mg cada 72 hrs

Oral Alternativa

Atovaquona 750 mg cada 12 horas

Oral Alternativa

Pentamidina 4mg/kg día600mg/día

IVAerosol

Alternativa

Corticoesteroides en pacientes con hipoxemia.

Infecciones bacterianas.

Introducción.

En países desarrollados, es la causa mas común de infecciones respiratorias en pacientes infectados por el VIH.

Incidencia anual en pacientes infectados por VIH: 5.5 – 29/100 vs 0.7-10/100 (seronegativos).

Kohli R, Lo Y, Homel P, et al.Bacterial pneumonia, HIV therapy and progression of the disease in HIV infected patients.

Clin Infect Dis 2006; 43:90

Factores de riesgo.

Conteo CD4 bajo.>500 cels/mm3 = 4.9 episodios/100 pacientes.200 – 500 cels/mm3 = 8.7 episodios/100 pacientes.<200 cels/mm3 = 17.9 episodios/100 pacientes

Usuarios drogas IV.

Fumadores.

Habitantes en países en desarrollo.

Khleicher GK, Hopley MJ, Feldman C. CD4 T-lymphocyte subset counts in HIV-seropositive patients during the course of

community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Infect 2004; 10:587.

Etiología

Neumonía adquirida en la comunidad. Steptococcus

pneumoniae.Haemophilus

influenzae.Staphylococcus aureus.

Heffernan RT, Barrett NL, Gallagher KM, et al. Disminucion de la incidencia de infecciones por S. Pneumoniae en pacientes con

SIDA en la era de terapia antiretroviral. J Infect Dis 2005; 191;2038

Neumonía nosocomial.Staphylococcus aureus.Pseudomonas

aeruginosa.Klebsiella peumoniae.Enterobacter especies.

Etiología.

Hirschtick RE, Glassroth J, Jordan MC, et al.: Bacterial pneumonia in persons infected with the human immuno-

deficiency virus. Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group.

N Engl J Med 1995, 333:845–851.

Organismo Todo tipo

Esputo

LBA Sangre

Liquido pleural

S. pneumoniae 36 21 3 11 1

S. aureus 13 7 4 2 -

H. influenzae 12 9 2 1 -

K. pneumoniae 10 7 3 1 -

P. aeruginosa 6 6 - - -

E. coli 3 3 - - -

Otras 6 5 0 1 0

Total 89 60 12 16 1

Total de especímenes cultivados

252 148 27 73 4

Cuadro clínico.

Inicio abrupto:Fiebre.Escalofríos.Tos productiva.Disnea.Dolor pleurítico.

Laboratorios:Leucocitosis.Bacteremia. (60% S. Pneumonae)

Hirschtick RE, Glassroth J, Jordan MC, et al. Bacterial pneumonia in persons infected with the human immunodeficiency virus.

Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group. N Engl J Med 1995; 333:845.

Imagen.

Radiografía de tórax: Consolidación segmentaria o lobar. Infiltrado reticulonodular difuso. Infiltrado lobar en parches.

TAC.

Gold JA, Rom WN, Harkin TJ. Significance of abnormal chest radiograph findings in patients with HIV-1 infection without

respiratory symptoms. Chest 2002; 121:1472.

Tratamiento.Ambulatorio:

Levofloxacino 750 mg/día o Moxifloxacino 400mg/día. Amoxicilina 1 gr/8hrs + Claritromicina 250mg/12hrs.

Hospitalario.Pacientes no en UCIA:

Levofloxacino 750 mg/día o Moxifloxacino 400mg/día. Amoxicilina 1 gr/8hrs + Claritromicina 250mg/12hrs.

Pacientes en UCIA: Beta lactamico + Azitromicina. Beta lactamico + Fluoroquinolona.Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Guidelines for prevention

and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National

Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep

2009; 58:1.

Prevención.

Vacunación.Anti-neumococo.H. Influenzae.

Antibioticoterapia profiláctica.TMP/SMX. Macrolidos.

Dejar de fumar.

Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults

and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep

2009; 58:1.

Tuberculosis en pacientes infectados por el VIH.

Introducción.

A nivel mundial, la TB es la confección mas frecuente en pacientes infectados con el VIH-1.

Mas de dos terceras partes de los 15 millones de casos de confección VIH/TB se encuentran en la África Sub-Sahariana.

Toossi Z, Mayanja-Kizza H, Hirsch CS, et al. TB Impact on the activity of the HIV infetion in patients with both

disease. Clin Exp Immunol 2001; 123;233

Introducción.

La epidemias de VIH y TB han producido un incremento dramático en la incidencia mundial de TB, resultando en incrementos notables en la morbilidad y mortalidad en algunas partes del mundo, especialmente en África que cuenta con una tercera parte de todos los casos de TB relacionados con VIH.

Chaisson RE, Martinson NA. Tuberculosis in Africa--combating an HIV-driven crisis. N Engl J Med 2008; 358:1089.

Cordova Villalobos, Valdespinos, Ponce de Leon, 25 años de el SIDA en Mexico, logros, desaciertos y retos. Segunda edicion

2009.

Cordova Villalobos, Valdespinos, Ponce de Leon, 25 años de el SIDA en Mexico, logros, desaciertos y retos. Segunda edicion

2009.

Efecto de la TB en VIH.

Aumenta el riesgo de progresión a SIDA o muerte.

La aceleración de los padecimientos relacionados con VIH por la TB, se puede explicar por los siguientes mecanismos: La infección por TB esta asociada con un aumento

significativo de la viremia por VIH.La activación generalizada inmune, secundaria a la

infección por TB, puede aumentar la proporción de células CD4 que son células blancas del VIH.

Aumenta la expresión de correceptores CCR5 y CXCR4.

Toossi Z, Mayanja-Kizza H, Hirsch CS, et al.Impacto de la TB en la actividad del VIH-1 en pacientes con

ambas infecciones. Clin Exp Immunol 2001; 123;233

Terapia antiretroviral y TB

Múltiples estudios han demostrado que la administración de terapia antiretroviral disminuye el riesgo de desarrollar TB, aunque aun permanece alta la incidencia en comparación con la población general.

Abdool Karim SS,Naidoo K, Grobler A, et al. Inicio de la terapia antiretroviral durante la terapia tuberculosa.

N Engl J Med 2010; 362;697

Cuadro clínico.

Cuadro muy similar al presente en pacientes seronegativos.Fiebre.Tos.Perdida de peso.Diaforesis nocturna.Malestar general.

Barnes PF, Bloch AB, Davidson PT, Snider DE Jr. Tuberculosis en pacientes con infeccion por el virus de inmunodeficiencia

humana. N Engl J Med 1991; 324;1644

Radiografía.

Radiografía.

Estudio en Nueva York, que evaluó 133 pacientes con SIDA y TB.

Patrones típicos de TB primaria en 36%.

Patrones compatibles con TB reactivada en 29%. Consolidación apical/posterior de los lóbulos superiores.

Patrón miliar en 4%.

Anormalidades atípicas para TB, como infiltrados difusos sugestivos de PCP.

Cambios mínimos en 5%.

Radiografías normales en 14%.Greenberg SD, Frager D, Suster B, et al, Tuberculosis pulmonar

activa en pacientes con SIDA, espectro de hallazgos radiologicos, Radiologia 1994; 193;115

Radiografía.

En la mayoría de los pacientes con cuentas CD4 mayores a 200 células/mm3 mostraban patrones post-primarios (55%).

Los pacientes con menos de 200 células/mm3 mostraron radiografías normales en mismo porcentaje que radiografías con patrones post primarios (21% vs 23%).

Perlman DC, el Sadr WM, Nelson ET et al. Variacion de patrones de radiografias de torax en tberculosis pulmonar por grado de

inmunosupresion relacionada con el VIH. The AIDS Clinical Trials Group. Clinic Infect Dis 1997;25;242

TAC de tórax.TAC de tórax: Indicado en

pacientes con sospecha de TB pulmonar con radiografía de tórax normal o con anormalidades inespecíficas. Se pueden evidenciar lesiones no visibles en la radiografía convencional y es muy sensible para detectar linfadenopatia.

Pastores SM, Naidcih DP, Aranda CP, et al. Adenopatia intratoracica asociada a la TB pulmonar en pacientes con la

infeccion del VIH.Chest 2003; 103;1433

Diagnostico.

Bacioloscopías seriadas.

Cultivo y frotis de muestras de esputo.

Aspiración de ganglio linfático.

Tele de tórax.

Si sospecha de presentación extrapulmonar:Muestras de LCR, Ganglios linfáticos, liquido pleural

o pericárdico.Hemocultivos.Cultivos de orina.

Barnes PF, Bloch AB, Davidson PT, Snider DE Jr. Tuberculosis en pacientes con infeccion por el virus de inmunodeficiencia

humana. N Engl J Med 1991; 324;1644

Diagnóstico.

PPD. Negativo, no descarta TB. Positivo, altamente sugestivo, correlacionar con

epidemiologia local.

Broncoscopía. Sensibilidad de cultivos de 100%. Gran riesgo para el personal medico.

Toracocentesis. Exudado linfocitico.

Biopsia pleural. Granulomas en 88%. Jones BE, Young SM, Antoniskis D, et al. Relacion de

manifestaciones de TB y la cuenta de celulas CD4 en pacientes con VIH.

Am Rev Respir Dis 1993; 148;1292

Tratamiento.

1. Administración de un régimen quimioterapéutico combinado múltiple. Inicialmente empírico, con seguimiento estrecho del perfil de resistencia.

2. Ofrecer terapia antiretroviral.

3. Monitoreo estrecho de la respuesta al tratamiento y del síndrome de reconstitución inmune inflamatorio.

Onyebujoh PC, Ribeiro I, Whalen CC. Opciones de tratamiento para la Tuberculosis asociada al VIH.

J Infect Dis 2007; 196 Suppl 1:s35

Tratamiento empírico.

Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. Sociedad Americana Toracica/Centro de control y prevencion de

enfermedades. Tratamiento de la tuberculosis Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:603

2 meses iniciales

Isoniazida

Rifampicina

Pirazinamida

Etambutol

7/sem – 5/sem3/sem

4 meses (2 ciclo)

Isoniazida

Rifampicina

Suplementos

Piridoxina

Resistencia farmacológica.

2 meses iniciales

Isoniazida

Rifampicina

Pirazinamida

Etambutol

Moxifloxacina

Capreomicina

Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. Sociedad Americana Toracica/Centro de control y prevencion de

enfermedades. Tratamiento de la tuberculosis Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:603

Inicio de antiretrovirales.

2 estrategias actuales:TARV integrada: Iniciar durante tratamiento

antifimico.TARV secuencial: Inicio posterior a completar

tratamiento antifímico.

Abdool Karim SS,Naidoo K, Grobler A, et al. Inicio de la terapia antiretroviral durante la terapia tuberculosa.

N Engl J Med 2010; 362;697

Resultados.

Este estudio concluyo que el inicio de la terapia antiretroviral durante la terapia antifímica en pacientes con confección por VIH y TB, reduce la mortalidad en 56% (95% IC, 21 vs 75).

Abdool Karim SS,Naidoo K, Grobler A, et al. Inicio de la terapia antiretroviral durante la terapia tuberculosa.

N Engl J Med 2010; 362;697

Conclusiones.

Conclusiones.

Las infecciones respiratorias continuan como la principal causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con VIH/SIDA.

La epidemiologia juega un papel vital en el reconocimiento y tratamiento temprano de estos padecimientos. Necesitamos estudios nuevos a nivel local

epidemiologicos y estadisticos.

A medida que la cobertura de TARV mejore, debemos esperar una disminucion significativa en la tasa de incidencia de complicaciones respiratorias infecciosas.

Conclusiones.

¿ Surgirán nuevos padecimientos definitorios de SIDA ?

¿ Aumentara la tasa de incidencia de padecimientos no infecciosos en pacientes con VIH/SIDA ?

¿ Cual es la etiología infecciosa mas frecuente en nuestros hospitales de complicaciones respiratorias en estos pacientes ?

Gracias !