lesiones traumaticas de riñon y vias urinarias
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Republica Bolivariana De VenezuelaInstituto Venezolano De Los Seguros Sociales
Hospital Dr. Adolfo Pons Universidad Del Zulia
Servicio De Cirugía General
Dr. JONATHAN MOLINAResidente Cirugía General
Maracaibo, OCTUBRE de 2013
TRAUMA RENAL Y DE VIAS URINARIAS.
TRAUMA RENAL
ANATOMIA
ANATOMIA
GENERALIDADES
• Se produce un traumatismo renal en cerca del 1 %-5 %.
• Es el órgano genitourinario que resulta lesionado con más frecuencia.
• Proporción varones:mujeres de 3:1.• Se clasifican en función de su mecanismo:
cerradas o penetrantes.
DIAGNOSTICO1.- Evaluación de urgencia inicial
2.- Anamnesis y exploración física
La presencia de los signos siguientes en la exploración física indica la posibilidad de afectación renal:
• Herida incisopunzante en la región lumbar, la fosa renal o la porción superior del abdomen, o de heridas de bala.
• Hematuria.• Dolor en la fosa renal.• Equimosis en la fosa renal.• Abrasiones en la fosa renal.• Distensión abdominal.• Masa abdominal.• Dolor a la palpación abdominal.
DIAGNOSTICO: LABORATORIO
• El análisis de orina es la prueba básica en la evaluación de los pacientes con sospecha de trauma renal (Hematuria macro o microscópica).
• La hematuria es el signo distintivo de la lesión renal, pero no es suficientemente sensible ni específica para diferenciar entre lesiones leves y graves.
• Determinación seriada del hematocrito.• Determinación de creatinina refleja la función renal antes de la
lesión
DIAGNOSTICO: IMAGENES
Ecografía
• Puede detectar laceraciones renales.
• No aportan información funcional
sobre la excreción renal o la
extravasación de orina.
• Detecta presencia de urinomas y
hematomas retroperitoneales.
DIAGNOSTICO: IMAGENESTomografía computarizada (TC)
La TC es el método de referencia para la evaluación radiológica de los pacientes estables con un traumatismo renal.
La TC define:• Localización de las lesiones.• Detecta contusiones y segmentos desvitalizados.• Visualiza la totalidad del retroperitoneo y los
hematomas asociados.• Proporciona visión del abdomen y la pelvis. •Muestra detalles anatómicos y la presencia de
lesiones abdominales asociadas.
CLASIFICACIONEscala de gradación de las lesiones renales de la AAST
DIAGNOSTICO: IMAGENES
DIAGNOSTICO: IMAGENES
DIAGNOSTICO: IMAGENES
DIAGNOSTICO: IMAGENES
DIAGNOSTICO: IMAGENES
TRATAMIENTO• El tratamiento conservador se ha convertido en el tratamiento
de elección.
• En los pacientes estables, el tratamiento de soporte con reposo en cama, hidratación y antibióticos es la estrategia inicial preferida.
• Todas las lesiones renales de grados 1 y 2 pueden tratarse de forma conservadora, ya sean debidas a traumatismos cerrados o penetrantes.
TRATAMIENTO
• El tratamiento de las lesiones de grado 3 ha sido objeto de polémica, aunque algunos estudios recientes respaldan una actitud expectante.
• La mayoría de los pacientes con lesiones renales de grado 4 y 5 manifiestan lesiones asociadas importantes, por lo que presentan unas tasas elevadas de exploración y nefrectomía.
TRATAMIENTO
INDICACIONES DE EXPLORACION RENAL:
• Inestabilidad hemodinámica.
• Hematoma perirrenal expansión o pulsátil.
• Lesiones vasculorrenales de grado 5 (discutible según
estado hemodinámico).
• Lesión renal grave con extravasación urinaria y
fragmentos desvitalizados.
TRAUMA URETERAL
ANATOMIA
GENERALIDADES
• Relativamente infrecuentes y representan sólo el 1 %.
• 75 % son yatrógenas (73% ginecológico, 14% Cirugia, 14% urológico).
• 18 % son por traumatismo cerrado
• 7 % traumatismo penetrante.
DIAGNOSTICO
• No existen síntomas clínicos ni signos clásicos asociados.
• Sospechar en caso de lesiones abdominales penetrantes
• Tras cirugía pélvica ginecológica.• El elemento imprescindible de una
lesión ureteral es la extravasación del medio de contraste radiológico (pielografia o TC).
CLASIFICACION
Escala de gradación de las lesiones ureterales de la AAST
TRATAMIENTOLesiones parciales
• Lesiones de grado I a II.• Se pueden tratar mediante:• Implantación de una endoprótesis ureteral.• Colocación de un tubo de nefrostomía.
• Si se identifica durante la exploración quirúrgica inmediata de una lesión yatrógena, se realiza cierre primario de los extremos ureterales sobre una endoprótesis, con colocación de un drenaje.
TRATAMIENTOLesiones Completas• Se trata de lesiones de grado III a V
Principios de la reparación de una lesión completa:
• Desbridamiento de los extremos ureterales hasta obtener tejido Sano.• Colocación de una endoprótesis interna• Cierre impermeable del uréter reconstruido con una sutura reabsorbible• Colocación de un drenaje externo no aspirativo• Aislamiento de la lesión con peritoneo o epiplón
TRATAMIENTOLesiones CompletasEl tipo de procedimiento de reparación depende del lugar de la lesión
TRATAMIENTOUreteroureterostomía • Se Desbridan y refrescan los extremos ureterales.• Se introduce una endoprótesis JJ interna• Se cierran los extremos sobre la endoprótesis con puntos sueltos
de vicryl 4/0. Ureterocalicostomía • En los casos en que se ha destruido la unión ureteropélvica.• Amputación del polo inferior del riñón.• Debridamiento y sección del extremo ureteral distal.• Anastomosis del cáliz del polo inferior, sobre una endoprótesis
interna, con puntos sueltos de vicryl 4/0.
TRATAMIENTOTRANSURETEROURETEROSTOMÍA • Después se transpone este extremo por la línea media a través de una
ventana retroperitoneal por encima de la arteria mesentérica inferior. • Se realiza una ureterotomía de 1,5 cm en la cara interna del uréter
contralateral.
TRATAMIENTOINJERTO DE INTERPOSICIÓN ILEAL. • En caso de destrucción de segmentos ureterales largos.
• Se sustituye totalmente el uréter utilizando íleon distal.
• Se extirpa una longitud de 25 cm de íleon de la continuidad intestinal a unos 20 cm de la válvula ileocecal en dirección proximal.
• El segmento ileal se coloca en orientación isoperistáltica entre la pelvis renal y la vejiga.
• Las anastomosis terminoterminales ileopélvica y cistoileal se moldean con vicryl 2/0.
• Debe introducirse un tubo de nefrostomía en el riñón ipsolateral para descomprimir las vías superiores afectadas.
• Se envuelve la reconstrucción con epiplón.
TRAUMA VESICAL
GENERALIDADES• Los traumatismos cerrados o penetrantes representan el
67 %-86 % y las roturas vesicales• El 70 %-97 % presenta fracturas pélvicas asociadas• Sólo se producen lesiones vesicales graves en el 5 %-10 %
de los pacientes con fracturas Pélvicas
• La mayoría de las lesiones yatrógenas se producen durante:
• Cirugía abdominal o pélvica abierta (85 %).• Cirugía vaginal anterior (9 %).• Laparoscopia (6 %).
CLASIFICACION
Escala de gradación de las lesiones Vesicales de la AAST
DIAGNOSTICO
• Los signos y síntomas más frecuentes de los pacientes con lesiones vesicales importantes son: hematuria macroscópica (82 %) y sensibilidad abdominal (62 %).
• Incapacidad de miccionar, hematomas en la región suprapúbica y distensión abdominal.
• La combinación de fractura pélvica y hematuria macroscópica.
DIAGNOSTICOCISTOGRAFÍA
• La cistografía retrógrada es la técnica diagnóstica de referencia • La distensión adecuada de la vejiga es fundamental para
demostrar perforación.
TRATAMIENTOTRAUMATISMOS CERRADOS: ROTURA EXTRAPERITONEAL
• Tratados de forma segura exclusivamente mediante drenaje con sonda.
• Incluso en presencia de una extravasación retroperitoneal o escrotal extensa.
TRAUMATISMOS CERRADOS: ROTURA INTRAPERITONEAL
• Siempre deben tratarse mediante exploración quirúrgica.• Implica un alto grado de fuerza y elevada mortalidad (20 %-40
%). • Las laceraciones suelen ser amplias, con el posible riesgo de
peritonitis
TRATAMIENTOLESIONES PENETRANTES • Todas deben explorarse y reparar urgente. LESIONES YATRÓGENAS • La identificación intraoperatoria inmediata es extremadamente
importante para garantizar una reparación satisfactoria. • La reparación mediante sutura es satisfactoria.
TRAUMA URETRAL
ANATOMIA
GENERALIDADES
Lesiones uretrales posteriores
• Son generalmente ocasionadas por fracturas pélvicas.• Los traumatismos cerrados explican más del 90 % de las lesiones
uretrales• La uretra femenina se lesiona rara vez.• Las lesiones uretrales, por sí solas, no son potencialmente
mortales.
Escala de gradación de las lesiones uretrales de la AAST
CLASIFICACION
GENERALIDADESLesiones uretrales anteriores
DIAGNOSTICO
• En ausencia de sangre en el meato, es muy improbable que exista
una lesión urológica y se descarta mediante sondaje.
• Una fractura pélvica, así como cualquier traumatismo externo del
pene o periné.
• Sangre en el meato
• Hematuria
• Hematoma
• Dolor al orinar o incapacidad de orinar
TRATAMIENTO
Lesiones uretrales anteriores
Lesiones cerradas
• La cistostomía suprapúbica
Lesiones abiertas:
• Amenudo exigen una exploración inmediata.
• Durante la intervención quirúrgica puede evaluarse
quirúrgicamente la lesión uretral y repararse en caso
necesario
TRATAMIENTO
Lesiones uretrales Posteriores
• El grado I no precisa tratamiento.
• Los grados II y III pueden tratarse de forma conservadora
mediante cistostomía suprapúbica o sondaje uretral.
• Los grado IV y V precisan tratamiento abierto o endoscópico,
primario o diferido
GRACIAS…
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