legrado uterino instrumental y ameu ujat

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL Y

AMEUFrancisco Abelardo Pimienta Custodio

Obstetricia

Orden

• Antecedentes de LUI• Definiciones d LUI y AMEU• Indicaciones• Contraindicaciones• Material• Procedimiento y/o técnica• Complicaciones

Legrado uterino instrumental: Antecedentes

• En 1846 el cirujano y ginecólogo francés Joseph Claude, introduce la cureta con la forma con la cual se conoce actualmente, para el raspado de la cavidad uterina.

• En 1886 se introducen los dilatadores del cuello elaborados en metal.

• Durante el siglo XX, en el año 1924, Howard Atwood Kelly inicia la era de legrados en el consultorio, con sedación o sin ningún tipo de anestesia.

• Emil Novak diseña su cánula o cureta de pequeño calibre y punta aserrada para hacer biopsias en 1935

• Novak diseña un sistema de aspiración y legrado, mediante la utilización de un vacuum conectado a tubos aserrados (de mayor calibre a la cureta de Novak).

• Ya parar el año 1986 se inicia la histeroscopia diagnóstica, con eventos aislados de biopsia o extirpación de masas polipoideas.

Legrado uterino instrumental: Definición

Método de evacuación del contenido uterino mediante el uso de legras que permiten eliminar la capa endometrial y/o los tejidos derivados del trofoblasto, cuando la paciente está o ha estado recientemente embarazada.

GPC Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo y manejo inicial del aborto recurrente; México :Secretaria de Salud ;2008

Indicaciones

• Sangrado excesivo y persistente• Inestabilidad hemodinámica• Evidencia de retención de tejido infectado• Enfermedad trofoblástica gestacional

GPC Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo y manejo inicial del aborto recurrente; México :Secretaria de Salud ;2008

Indicaciones

Indicaciones

Ginecológicas

Hemorragia uterina anormal

Hiperplasia endometrial

Biopsia endometrial

Cáncer endometrial

Pólipos endometriales

DIU traslocado

Obstétricas

Aborto incompleto

Aborto provocado

Retención restos

placentarios

Enfermedad trofoblástica

Contraindicaciones

• Cavidades uterinas irregulares• Trombofilias

Dr. Félix Báez. Manual de Maniobras y Procedimientos en Obstetricia. Edit. Mc GrawHill. 2006.México

Material• Legra de Sims• Dilatadores Hegar• Pinza Pozzi/ Bozeman• Pinzas Foerster• Histerómetro• Solución antiséptica

Legrado uterino instrumental: Procedimiento

1. Debe contarse con personal adiestrado para realizar este procedimiento quirúrgico:

• Médico Ginecoobstetra• Anestesiólogo• Personal de enfermería

Una vez que se ha hecho una historia clínica completa y se deja clara la necesidad del legrado, se lleva la paciente al procedimiento bajo anestesia general, con ayuno mínimo de 8 horas (de acuerdo a la urgencia se puede realizar con ayuno de 6 horas).

Legrado uterino instrumental: Procedimiento

2.. El personal que va a intervenir debe seguir los mismos cuidados de antisepsia que los de una intervención mayor. La paciente se coloca en posición ginecológica y se practica un lavado perineal y del canal vaginal con sustancias antisépticas.

Legrado uterino instrumental: Procedimiento

3 . Se hace un tacto bimanual para evaluar el tamaño uterino y su posición en la pelvis(anteversoflexión, neutro o en retroversoflexión) previo vaciamiento vesical.

Legrado uterino instrumental: Procedimiento

4. Se coloca el espéculo y se identifica el cuello y se limpia la vagina con yodopovidona utilizando una pinza de Pozzi o de Bozeman.

Posteriormente se pinza el cuello con la pinza de Pozzi. Existen varias formas de hacerlo: en el labio anterior, en el labio posterior.

5. Se introduce el histerómetro para medir el tamaño y posición de la cavidad uterina y, en aquellos casos que sea necesario, se dilata el orificio del cuello mediante dilatadores cervicales como: bujías de Hegar

Legrado uterino instrumental: Procedimiento

Legrado uterino instrumental: Procedimiento

DILATACIÓN DEL CUELLO ANTES DEL LEGRADO O DURANTE EL MISMO

La dilatación del cuello puede ocurrir de manera espontánea como parte de los eventos que acompañan el aborto, o puede realizarse mediante maniobras bioquímicas o físicas.

Misoprostol

Dilatadores de hegarOxitocina

Legrado uterino instrumental: Procedimiento

Legrado uterino instrumental: Procedimiento

6. Luego se introduce la cureta y/o legra y se hace un movimiento de adentro hacia fuera, contra las paredes de la cavidad uterina, siguiendo el sentido de las agujas del reloj para evitar dejar alguna zona por donde no haya pasado la cureta y/o legra haciendo énfasis en las caras anterior y posterior de la cavidad endometrial .

Legrado uterino instrumental: Procedimiento

7. En algunos casos, y siempre que la dilatación cervical lo permita, es necesaria la introducción de una pinza de Foerster dentro de la cavidad uterina con el fin de extraer restos de placenta o partes fetales, sobre todo en abortos tardíos cuando se ha desarrollado el feto.

8. El procedimiento termina cuando la cavidad se siente limpia y antes de oír el llamado “grito uterino”, para evitar la posibilidad de sinequia.

Legrado uterino instrumental: complicaciones agudas

Perforación uterina Infección post-legrado.

Puede ocurrir durante las maniobras abortivas o durante la realización del legrado.

La lesión del útero puede estar acompañada de perforación del recto y por lo tanto de peritonitis.

La infección post-legrado o endometritis se asocia a la presencia de tejido placentario remanente o a la utilización de elementos no estériles durante el procedimiento

Legrado uterino instrumental: complicaciones agudas

Legrado uterino instrumental: complicaciones tardías

Son probables algunas complicaciones tardías como:

•Endometritis. •Dolor pélvico por perforación pequeña inadvertida. •Amenorrea por lesión de la capa basal del endometrio (Síndrome de Asherman). •Trastorno de la fertilidad por la misma causa anterior. •Lesión del cuello por desgarro durante el legrado. •Incompetencia ístmico-cervical y aborto habitual por dilatación forzada durante el legrado.

ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

Actualmente, la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) es la primera opción para el tratamiento del aborto incompleto recomendada por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), y avalada por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

La AMEU es una técnica segura, efectiva, rápida, con menor pérdida de sangre y menos dolorosa que el legrado uterino instrumental

La AMEU se asocia con niveles más bajos de complicaciones, como perforación uterina, sangrado excesivo, infección pélvica y las lesiones cervicales que se presentan con el legrado.

ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

Definición

Método de evacuación del contenido uterino por medio de una cánula a través de una cápsula plástica o metálica conectada a una fuente de vacío.

GPC Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo y manejo inicial del aborto recurrente; México :Secretaria de Salud ;2008

ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

Diferencias entre el LIU y el AMEU

ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

indicaciones

• Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina menor o igual a 12 cm y dilatación cervical menor o igual a 2 cm.

• Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.• Aborto diferido de tamaño uterino menor o igual a 12 cm.• En caso de mola hidatiforme, independientemente del tamaño uterino.• Embarazo anembrionado y/o producto muerto retenido con tamaño uterino

menor o igual a 12 cm. y dilatación cervical menor o igual a 2 cm.• Biopsia de endometrio.

ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

contraindicaciones

• Falta de destreza para el manejo del procedimiento.• Aborto incompleto o diferido con tamaño uterino mayor de 12 cm. o dilatación

cervical mayor a 2 cm.• Aborto séptico sin tratamiento antibiótico previo.

ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

Instrumental

• Aspirador: manual de doble válvula:• Cánulas flexibles de varios

calibres• Adaptadores para cánulas de

Karman

ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

Instrumental

DESCRIPCIÓN DE LAS CÁNULAS

• Puntas redondeadas• Elaboradas de plástico que resiste el calor del

autoclave (121 0 C).• Semirígidas• Diferentes diámetros- 4, 5, 6,7 8, 9,10 y 12 m.m. (NO

HAY 11).• Diámetro uniforme.• Dos aperturas hasta la cánula Num.8• Una apertura amplia partir de la cánula Num. 9

ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

Instrumental

PARTES DEL ASPIRADOR MANUAL• Válvula.• Entrada del complejo, de 12 mm.

de diámetro.• Botones de la válvula.• Anillo “o” del complejo de válvula.• Cilindro con capacidad de 60 mls.• Base del cilindro• Anillo de Seguridad• Émbolo• Asa del émbolo• Brazos del émbolo• Anillo “o”, o anillo negro del émbolo

ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA

(AMEU)¿ Cómo armar el aspirador?

Paso 1

Abra la válvula y ponga el revestimiento en su lugar alineando los rebordes internos.

Luego cierre la válvula y encaje la tapa en su sitio.

Paso 2

Revise el anillo-O. Asegúrese de que el anillo-O se encuentre en la ranura de la punta del émbolo.

Lubríquelo con una sola gota de lubricante tal como la silicona.

Paso 3

Arme el aspirador: empujando el cilindro dentro de la válvula y asegurándose de que los botones no estén oprimidos al realizar esta operación. Introduzca el émbolo completamente dentro del cilindro. Asegúrese de que los botones, los lados anchos de la base del cilindro y el asa del émbolo estén alineados. Luego fije el aro de seguridad deslizándolo debajo del clip de sujeción y empujando sus trabas dentro de los orificios ubicados en la base del cilindro .

Paso 4

Primero oprima los botones hacia abajo y hacia adelante hasta que sienta que encajan en su lugar. Luego cargue el aspirador tirando del émbolo hacia atrás hasta que los brazos se abran automáticamente hacia afuera y se enganchen en los lados anchos de la base del cilindro.

Una vez que los brazos del émbolo se encuentren en esta posición, el émbolo no se moverá hacia adelante y se conservará el vacío.

Paso 5

Una vez cargado el aspirador, espere unos minutos y luego suelte los botones para liberar el vacío. El sonido del aire al entrar en el aspirador es una indicación de que se creó el vacío

Seleccionar tamaño de la cánula

¿Cómo realizar el procedimiento?

Ameu: procedimiento

Confirmar los hallazgos de la evaluación clínica inicial mediante historia clínica y un examen pélvico bimanual.

Ejecutar plan para manejo del dolor:El manejo efectivo del dolor consiste un una combinación de dos o tres tipos de medicamentos, junto con una comunicación adecuada a través del anestesiólogo.

Ameu: procedimientoPreparación cervical con antiséptico

Colocar bloqueo paracervical.

Inserte la aguja en la unión de la vagina con el cérvix, en las posiciones 5 y 7 de las manecillas del reloj no más de 0.5cm.

Aspire

Aplique lentamente 5 a 6mls de lidocaína al 1% en cada uno de los ligamentos úterosacros

Ameu: procedimiento

Dilatar el cuello si es necesario.

Aspiración del contenido uterino:

Introduzca suavemente la cánula hasta justo un poco más allá del orificio interno o bien desplace la cánula lentamente hacia dentro de la cavidad uterina hasta que toque el fondo del útero y después retírela levemente. Para facilitar la inserción de la cánula, aplique movimientos de rotación a medida que ejerza una presión suave

Ameu: procedimiento

Conectar la cánula al aspirador, sujetando el tenáculo y el extremo posterior de la cánula con una mano y el aspirador con la otra.

Cuidado de no empujar la cánula más hacia dentro del útero.

Ameu: procedimiento

Libere el vacío oprimiendo los botones y la aspiración comenzará de inmediato.

Practique la evacuación del contenido del útero desplazando lenta y suavemente la cánula y el aspirador con movimientos de rotación de 180 grados en cada dirección y simultáneamente ejerciendo un movimiento de adentro hacia afuera.

Debe tenerse cuidado de no retirar la abertura de la cánula más allá de los orificios cervicales, ya que esto ocasionaría la pérdida del vacío.

Ameu: procedimientoSignos que indican útero vacío

Paso de espuma roja o rosada sin tejido a través de la cánulaSe percibe una sensación de aspereza a medida que la cánula se desliza sobre la superficie del útero vacío.

Se percibe una sensación de que el útero se contrae alrededor de la cánula

La paciente percibe un aumento del dolor pélvico tipo cólico cuando el útero se encuentre vacío, lo cual indica la presencia de una contracción.

Ameu: procedimiento

Una vez acabado el procedimiento, soltar los botones y desconectar la cánula del aspirador, o bien retirar la cánula y el aspirador juntos sin soltar los botones.

Ameu: Complicaciones

¡Gracias!