la organizaciÓn de la atenciÓn aguda a los ......2015/06/01  · la organizaciÓn de la atenciÓn...

LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN AGUDA

A LOS PACIENTES CON ICTUS EN CATALUNYA

EL PAPEL DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

Alacant, 18 de octubre 2012

PLAN DIRECTOR

DE LA MALALTIA VASCULAR CEREBRAL

Miquel Gallofré

Director

PLANES DIRECTORES

DEPARTAMENT DE SALUT 2004

• Cancer

• Aparato Circulatorio

Cardiovascular

Vascular Cerebral (2003)

LAS CARACTERISTICAS DEL PLAN DIRECTOR DE LA

MALALTIA VASCULAR CEREBRAL (PDMVC)

• INSTITUCIONAL

• TERRITORIAL

• INTEGRAL

10 ÁMBITOS TERRITORIALES DEL PDEVC

PLAN INTEGRAL

• Prevención primaria

_________________

• Fase aguda

• Fase hospitalaria

• Rehabilitación

• AIT y prevención secundaria

• Retorno a la comunidad

LOS TRATAMIENTOS ENDOVASCULARES

LA FASE AGUDA

NUESTRO PAPEL

• PLANIFICAR

• IMPLEMENTAR

• EVALUAR

• MI HOSPITAL QUIERE Y PUEDE REALIZAR

TRATAMIENTOS ENDOVASCULARES EN

PACIENTES CON ICTUS

• MI HOSPITAL QUIERE Y PUEDE REALIZAR

TRATAMIENTOS ENDOVASCULARES EN

PACIENTES CON ICTUS

• 8 HOSPITALES PARA 7’5 MILLONES DE

PERSONAS

LA FASE AGUDA

NUESTRO PRINCIPAL OBJETIVO

CONSEGUIR QUE EL MAYOR

NUMERO DE PACIENTES VAYAN A

DETERMINADOS HOSPITALES EN

EL MENOR TIEMPO POSIBLE

LA FASE AGUDA

NOS PLANTEAMOS UN MODELO

ORGANIZATIVO EN FUNCION DE LAS

VENTANAS TERAPEUTICAS

Ictus isquémicos

Trombolisis intravenosa 4’30 h Tratamiento endovascular 6-8 h

EL MODELO ORGANIZATIVO DEBE ESTAR EN

FUNCION DE LAS VENTANAS TERAPEUTICAS

Ictus isquémicos

Trombolisis intravenosa 4’30 h Tratamiento endovascular 6-8 h

Malformaciones vasculares cerebrales

HSA :Tratamiento EV / NC 24 h

Electivas --

EL MODELO ORGANIZATIVO DEBE ESTAR EN

FUNCION DE LAS VENTANAS TERAPEUTICAS

MODELO ORGANIZATIVO ATENCIÓN AGUDA

Ictus hemisféricos (Ictus isquémicos y hemorragias IP)

Traslado lo mas rápido posible a hospitales de referencia 24h / 365 d

Hemorràgia Subaracnoidal

Traslado en 24 h a hospitales terciarios

18/10/2012 15

MODELO ORGANIZATIVO ATENCIÓN AGUDA 2006-07

Ictus hemisféricos

Hemorràgia Subaracnoidal

fin de semana

entre semana

CODI ICTUS

GRAN GUÀRDIA

18/10/2012 16

HOSPITAL TERCIARIO TERRITORIAL

LAS ACTUACIONES DEL PDMVC EN

LA FASE AGUDA

EL CODIGO ICTUS

CODIGO ICTUS 1999 - 2004

18

CODIGO ICTUS PDMVC 2004 : 24 h / 365 d

• Ictus

• < 80 años

• RANKIN < 3 previo y no COMorbilidad (RANCOM)

• < 6 horas desde el inicio

19

LA EXTENSIÓN DEL CÓDIGO ICTUS

Población

RCA 2005

Isocronas

061

Casuística

CMBD 2003

Guía

Clínica

Centros de referencia

(Primary Stroke Centers)

El Código Ictus cubre todo el territorio desde

Mayo 2006

EVALUACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS Y

TRATAMIENTOS TROMBOLÍTICOS EN

CATALUNYA EN 12 MESES

(oct. 2007- oct. 2008)

Recogida de datos prospectiva via web de

todos los 48 hospitales públicos

23 * HSA/TIA no

incluidos

24

TROMBOLISIS INTRAVENOSAS 2005-2008

324 329

443

503

724

883 888

0 0 0 34

183

311 271

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

No

mb

re a

bs

olu

t

trombòlisis iv endovasculars

-Ningun tratamiento

trombolitico iv en un hospital

comarcal

-Se inician tratamientos

endovasculares

CODIGOS ICTUS ACTIVADOS

TROMBOLISIS ENDOVENOSAS

TRATAMIENTOS ENDOVASCULARES

PROYECTO TELEICTUS CENTROS TERCIARIOS DE ICTUS

CAMPAÑAS MEJORA DE LOS

CIRCUITOS

LINEAS DE MEJORA

2009-2011

9 CITTÀ / 15.000 VISITE

30

TELEICTUS 2008-2011 4 PSC vs 7 Community hospitals

LAS ACTUACIONES DEL PDMVC EN

LA FASE AGUDA

LA GRAN GUARDIA HSA

LA ATENCIÓN HSA 2007

• 6 hospitales disponían de NI / NC en horario laboral

• 1 hospital disponia de NC

• 1 hospital disponia de NC

LA ATENCIÓN ESTABA CUBIERTA ENTRE SEMANA

LA GRAN GUARDIA (2007)

• Cobertura de fin de semana rotatorio entre cinco

hospitales para cubrir la ventana terapèutica de 24 h de

la Hemorràgia Subaracnoidal (HSA)

• Entre semana los pacientes siguieron los circuitos

territoriales habituales

18/10/2012 34

ACTIVITAT GRAN GUARDIA CAPS DE SETMANA

• 120 pacientes por año aproximadamente

• Media de 2’2 pacientes por fin de semana

• 70% - 90% NI

• 10% - 30% NC

2008

• Código Ictus implantado en todo el territorio

• Cobertura de la atención a la HSA

2008 PDMVC

• Código Ictus implantado en todo el territorio

• Cobertura de la atención a la HSA

EL ABORDAJE DEL TERCIARISMO

2008: LOS CENTROS TERCIARIOS DE ICTUS (CTI)

CH

CH

CH

CH

CH CH

CH CH

PSC

PSC

PSC

PSC

CSC

EL ABORDAJE DEL TERCIARISMO: PDMVC 2008

• En el 2008 se creó un equipo de expertos compuesto

por 3 neurólogos vasculares, 3 neurointervencionistas y

3 neurocirujanos.

• El objetivo fue definir la organización, la cualificación y

las necesidades de los profesionales, de los

equipamientos y de protocolos de un Centro Terciario de

Ictus basándose en la mejor evidencia disponible.

39

PANEL DE EXPERTOS 2008

M.A. de Miquel Neurointervencionista

J. Perendreu Neurointervencionista

J.M. Macho Neurointervencionista

F. Bartumeus Neurocirujano

J.J. Acebes Neurocirujano

G. Conesa Neurocirujano

A. Dávalos Neurólogo vascular

J. Álvarez-Sabín Neurólogo vascular

J. Roquer Neurólogo vascular

REQUERIMIENTOS DE LOS CTI

• Organizacion

• Cualificación Profesional

• Profesionales implicados

• Equipamientos

• Protocolos y actividades

PERFIL NEUROINTERVENCIONISTA VASCULAR

• Profesionales con dedicacion exclusiva o preferente a la

patologia cerebrovascular

• Training específico supervisado en un centro

especializado un mínimo de 2 años

• 200 angiografias cerebrales o medulares diagnósticas

como primer operador y participación en 150

procedimientos terapéuticos endovasculares

PERFIL NEURÓLOGO VASCULAR

• 1. Dedicació exclusiva o preferent a les malalties cerebrovasculars.

• 2. Formació en un centre que compti amb una Unitat d’Ictus Aguts durant un mínim de

dos anys (atenció a > 600 pacients).

• 3. Formació en trombòlisi sistèmica (20-100 tractaments).

• 4. Formació específica en:

• Doppler-duplex (50-500 exploracions o disposar de l’acreditació de la SEN en

neurosonologia).

• Interpretació de TC (>600 exploracions)

• TC perfusió i/o RM multimodal (>50 exploracions)

• Formació en les indicacions de tractaments endovascular i neurocirurgia vascular

• Redacció de protocols

• Indicació de > 10 tractaments

• Formació en prevenció secundària (inclou indicacions de TEA i CEA)

• Investigació clínica. Participació com a investigador en 2 o més projectes de recerca, 5 o

més ACA, i en 5 o més publicacions (peer-reviewed journals).

• Participar en activitats de formació.

ORGANIZACIÓN TERCIARIA

• El CTI debe tener estructura territorial dentro la red de atención aguda al ictus

• La asistencia debe estar focalizada en las necesidades del paciente

• Integración en Unidades de Patología Vascular cerebral a todos los profesionales implicados

ORGANIZACIÓN TERCIARIA

• Un Centro Terciario de Ictus (CTI) podía ser un solo centro o una estructura colaborativa entre varios

• Debe establecerse colaboración entre los CTI

LAS ACTUACIONES TERCIARIAS DEL PDMVC 2010-11

• Se fomentaron acuerdos entre Centros de referencia

para la creación de nodos terciarios

• Se homologaron estos nodos siguiendo los criterios

definidos por el grupo de expertos.

____________________________________________

• Se priorizó la organización de la atención a los ictus

isquémicos

• Se diseñó un registro de reperfusión (iv / endovascular)

47

3 nodos

terciarios

el 2010-11

Patologia isquèmica

Guardias terciarias conjuntas

Movilidad de los profesionales

Protocolos comunes

Gran guardia HSA fin de semana

LOS RESULTADOS

TRATAMIENTOS DE REPERFUSION

49

324 329

443503

724

883

964

0

200

400

600

800

1000

1200

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Nu

mb

er o

f tr

eat

me

nts

Intravenous thrombolyses. Catalunya 2005-2011

324 329

443503

724

883

964

0

200

400

600

800

1000

1200

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Nu

mb

er o

f tr

eat

me

nts

Intravenous thrombolyses. Catalunya 2005-2011

Stroke Code

en todo el

territorio

324 329

443503

724

883

964

0

200

400

600

800

1000

1200

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Nu

mb

er o

f tr

eat

me

nts

Intravenous thrombolyses. Catalunya 2005-2011

Stroke Code

en todo el

territorio

Evaluacion

Stroke Code

TASA DE TROMBOLISIS IV / INGRESOS POR ICTUS

ISQUEMICOS

53

Thrombolysis rate, % Reperfusion rate, %

2005 3,9 3,9

2006 4,0 4,0

2007 5,0 5,0

2008 6,5 6,7

2009 8,6 9,7

2010 10,6 12,2

2011 11,4 11,8

324 329

443503

724

883964

0 0 034

183

311 289

0

200

400

600

800

1000

1200

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Nu

mb

er o

f tr

eat

me

nts

Reperfusion therapies for stroke. Catalunya 2005-2011

trombòlisis iv endovasculars

TASA DE TROMBOLISIS IV / INGRESOS POR ICTUS

ISQUÈMICOS

Pais taxa 2011 (%) tipo registro Referència

Finlàndia 22,00 Stroke, 2011

Holanda 12,50 cluster-

randomised Stroke, 2011

Catalunya 11’4 population-based Registro auditado

Suècia 6,60 population-based Stroke, 2010

UK 2,16 Stroke audit JNNP, 2011

Europa (media) 3,30 cuestionario Stroke, 2007

USA 4,30 cmbd-derived Stroke, 2011

324 329

443503

724

883964

0 0 034

183

311 289

0

200

400

600

800

1000

1200

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Nu

mb

er o

f tr

eat

me

nts

Reperfusion therapies for stroke. Catalunya 2005-2011

trombòlisis iv endovasculars

REGISTRO DE REPERFUSION

STROKE PROGRAMME

REGISTRO DE REPERFUSION STROKE PROGRAMME

58

THE S.O.N.I.I.A REGISTER

The SONIIA register: Objective

To perform a CONTINUOUS MONITORING of the QUALITY of ALL REPERFUSION THERAPIES administered to patients with acute ischaemic stroke within the network of publicly financed acute hospitals in Catalonia.

• Health administration web based register (SP)

• Ongoing from Jan, 1st 2011

• Defined by vascular neurologists

• Prospective, mandatory inclusion

• External monitoring of quality

– Consecutive inclusion

– Accuracy of 3-month outcomes: survival status and mRS

Methods. Design

4 CH (TS connection) 8 PSC 6 CSC

The PARTICIPANTS. The network of acute hospitals involved in stroke care in Catalonia

> 40 users

The DATA

Baseline 24-36 hour FU 90 days FU

Hospital of admission

Date/time of admission

Age, sex

Comorbidity (Vascular RF)

Pre-stroke function (mRS)

Baseline NIHSS

OCSP classification

Type of treatment (IVT and/or EVT)

Date/time of CT/MRI

Date/time of IVT

Date/time of groin puncture, 1st

angiographic series, end of EVT

Occlusion level & baseline TIMI

TIMI/TICI post-EVT

Complications of EVT

Survival status

Cause of death

NIHSS at 24-36 hours

Symptomatic bleedings

mRS

Stroke recurrence

Survival status

Cause of death

Death related to stroke

Main QUALITY/ OUTCOME measures

IV Thrombolysis (TIV)

IVT rate

Onset-to-treatment time

Door-to-needle

OBSERVED rates

Symptomatic bleedings at

24-36 hours

Case fatality at 3 months

Good outcome (mRS 0-1 at

3 months)

Independence (mRS 0-2 at 3

months)

Endovascular treatment (TEV)

Reperfusion rate (IVT + EVT)

Onset-to-treatment time

Door-to-needle

Treatment duration

OBSERVED rates

Symptomatic bleedings at 24-

36 hours

Case fatality at 3 months

Independence (mRS 0-2 at 3

months)

RESULTADOS 2011

64

AUDITORIA

DE INCLUSION

TIV 2011 cohort. Baseline characteristics

IV Thrombolyses n %

Age (mean ±SD) 72.9±12.6

> 80 year-olds 230 29.08

Sex (males) 445 56.26

mRs 0-1 pre-stroke 643 81.29

mRs 0-2 pre-stroke 724 91.53

Baseline NIHSS, median (range) 10 (6-17)

Baseline NIHSS <=14 525 66.37

Hypertension 554 70.04

Diabetis 197 25.0

Dyslipidaemia 367 46.4

Previous stroke/TIA 121 15.3

Coronary heart disease 133 16.8

Atrial fibrillation 152 19.2

Heart failure 30 3.8

TIV 2011 COHORT. OBSERVED OUTCOME MEASURES CONSENSUS VALORES DE REFERENCIA TIV: metanalisi: Lancet 2012, J. Wardlaw et al

% (95% CI) Reference, %

Sample size, n 804 --

Symptomatic bleedings 4.7 (3.3 – 6.2) 7.7 (max)

Good outcome 3 m (mRs 0-1) 36.6 (33.2 – 39.9) 34.8 (min)

Independence 3 m (mRS 0-2) 50.1 (46.7 – 53.6) 46.3 (min)

Case fatalities at 3 months 16.7 (14.0 – 19.2) 19.0 (max)

TEV 2011 cohort. Flow diagram

289

Rescue TEV: 160 (55.4%) Primary TEV: 129 (44.6%)

TEV 2011 cohort. Baseline characteristics

Age (mean ± SD) 68.56 ± 0.82

> 80 years, (n, %) 36 13.7

Sex, male (n, %) 156 59.32

Pre-stroke independence (mRS 0-2) (n, %) 259 98.48

Baseline NIHSS (median & IQR) 17 (13, 21)

Baseline NIHSS ≥ 15 (n, %) 81 30.8

Hypertension (n, %) 161 61.2

Dyslipidaemia (n, %) 96 36.5

Diabetes (n, %) 52 19.8

Coronary heart disease (n, %) 31 11.8

Previous stroke/TIA (n, %) 31 11.8

Atrial fibrillation (n, %) 76 28.9

TEV cohort. OBSERVED outcome measures

EL FEEDBACK: NEWSLETTER CADA 2 MESES

INFORMACION PUBLICA Y PERIODICA PARA TODOS

LOS HOSPITALES IMPLICADOS

71

INFORMACION PARA CADA HOSPITAL

INFORMACION PARA CADA HOSPITAL

INFORMACION

PARA CADA

HOSPITAL

TIV 2011cohort. Door-to-needle time

0

20

40

60

80

100

120

Cat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Med

ian

& I

QR

, m

inu

tes

Hospitals

Catalonia 2011: 55 (40, 70)

INFORMACION POR CADA HOSPITAL

EVT 2011 cohort. Door-to-needle times

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

240

Catalonia H2 H4-6 H7 H3 H1

Med

ian

& I

QR

, m

inu

tes

Hospitals

Catalonia 2011: 120 (80, 160) minutes

DATOS 2012 ENERO- AGOSTO (no auditados)

REGISTRO SONIIA

• rtPA iv.................................................. + 7 %

• Endovasculares.............................. + 13’4 % (primarios y rescates)

OBJETIVOS 2012-13

Reformular el codigo Ictus

Proyecto Teleictus 2

Organización del resto de la atención terciaria

MEJORA ACTIVACIONES 061

82

75% < a 3’5h

ICTUS + RAN/COM -

83

ICTUS + EDAD RAN/COM -

84

ACORTAR EL TIEMPO PUERTA / AGUJA

• OBJECTIVO PUERTA-AGUJA GLOBAL: 45’

• PLAN PILOTO EN 5 HOSPITALES: 30’

TELEICTUS FASE 2

2012-13 15 hospitals connectats

NEURÒLOGO

LOCALIZADO

ENTRE 3

HOSPITALES

LAPTOP + 3G

HOSPITALS

COMARCALS

NO TELEICTUS

HOSPITALS

COMARCALS

TELEICTUS

Vic

Granollers

Mataró

Figueras

Palamos

Igualada Alt Penedès

CENTRES

REFERENCIA

PROVINCIALS

CENTRES

REFERENCIA

no Provincials

ALTHAIA

PARC TAULÍ

MUTUA TERRAS

SA

ATENCIÓN PACIENTES

ISQUÈMICOS (5’2 M hab)

-GUARDIA NEUROINTERV

(se desplaza el profesional)

-GUARDIA TELEICTUS

NODO CONSOLIDADO OCT 2012

ORGANIZACIÓN DEL RESTO DE LA ATENCIÓN TERCIARIA

• Organizar la atención a pacientes isquémicos nodo 2

• Concentrar la atención a los pacientes con HSA en

menos hospitales (6 + 1 + 1 actualmente)

• Territorializar la atención a la patologia vascular

cerebral electiva

CONCLUSIONES 1

• La complejidad de los procedimentos endovasculares

recomienda su utilización por pocas manos expertas

• La complejidad progresiva de su soporte tecnològico

recomienda la concentración en pocos centros

• Deben articularse fórmulas organizativas (nodos

terciarios) que permitan la participación de la mayoria de

profesionales interesados

CONCLUSIONES 2

• Las diferentes vias de abordaje (NI, NC) y la importancia

de la decisón clínica vinculada al paciente como un todo,

recomiendan fórmulas organizativas tipo unidades de

patologia vascular cerebral, con la participación de

todos los profesionales implicados

• Es obligatoria la evaluación de resultados basada en

registros prospectivos

• Las áreas de referencia territorial deben variar en

función de la complejidad de cada patologia

NO ES UNA TAREA FÁCIL, PERO ES FACTIBLE

NO ES UNA TAREA FÁCIL, PERO ES FACTIBLE

No hay café para todos...

NO ES UNA TAREA FÁCIL, PERO ES FACTIBLE

No hay café para todos...

...pero todos tomaran café si se ponen de acuerdo