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Seguridad del paciente y prevención de eventos
adversos relacionados con la asistencia sanitaria
La investigación en seguridad del paciente. Métodos y desafíos.
11
Este material es propiedad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Fue encargado a la Universidad de Zaragoza en el marco del contrato nº 201607CM0015.
Autores: Carlos Aibar-Remón (Universidad de Zaragoza) y Jesús María Aranaz-Andrés (Hospital Ramón y Cajal de Madrid
• ¿Qué nos falta por saber sobre la seguridad del paciente?
• ¿Cuáles son las prioridades de investigación en relación con la seguridad del paciente?
• ¿Se aplica todo lo que se sabe?
• Investigación epidemiológica o cualitativa: ¿cuál es la adecuada?
• Favorece la investigación la formación y la implementación de prácticas seguras?
Cuestiones para el debate
Una frase para la reflexión
• “El secreto para llegar es muy sencillo; se reduce a dos palabras: trabajo y perseverancia”
• “Más que escasez de medios hay miseria de voluntad. El secreto para llegar es muy sencillo; se reduce a dos palabras: trabajo y perseverancia”
S. Ramón y Cajal (1852-1934)
Reglas y consejos de la investigación científica
Determinantes de la seguridad del paciente
• Recursos asistenciales• Contexto institucional• Cultura de la seguridad
Condiciones latentes
• Vulnerabilidad• Edad• Condiciones socioeconómicas• Apoyo familiar
Pacientes
• Determinantes conductuales• Errores activos• Repercusiones legales• Efectos sobre salud
ProfesionalesResultados
• Epidemiología• Estudio individualizado• Indicadores de seguridad
UTIL INUTIL
Con rigor
metodológico
A B
Sin rigor
metodológico
C D
Utilidad y rigor: cualidades de la investigación
Prioridad Países en desarrollo Países en transición Países desarrollados
1 Identificación, desarrollo y
evaluación de soluciones
localmente efectivas y
asequibles
Identificación, desarrollo y
evaluación de soluciones
localmente efectivas y
asequibles
Falta de comunicación y
coordinación
2 Análisis del coste-
efectividad de las
estrategias de reducción
de riesgos
Análisis del coste-efectividad
de las estrategias de
reducción de riesgos
Fallos latentes de la
organización
3 Medicamentos falsificados
y de calidad inferior a la
norma
Falta de conocimientos
apropiados y transferencia de
conocimientos
Escasa cultura de
seguridad y
culpabilización
4 Inadecuada formación,
competencias y
habilidades
Inadecuada formación,
competencias y habilidades
Estrategias costo-
efectivas para reducir el
riesgo
5 Atención a la madre y el
recién nacido
Falta de comunicación y
coordinación
Desarrollo de mejores
indicadores de
seguridad
Prioridades de investigación
Fuente. Bates D, Larizgoitia I, Prasopa N, Jha AK. Global priorities for patient safety research. BMJ.2009: 338: 1242-44
Perspectiva individual y colectiva del estudio de los resultados adversos de la atención sanitaria
COLECTIVA INDIVIDUAL
¿Qué? ¿Dónde? ¿Cuándo? PREGUNTA ¿Por qué? ¿Cómo?
En conjunto: Epidemiología y vigilancia ANÁLISIS Caso a caso: Metodología cualitativa
Historia clínica
Datos clínico-administrativos
Sistemas de vigilancia
Recogida ad hoc
FUENTES DE DATOS Sistemas de notificación y aprendizaje
Observación directa
Eventos centinela y trigger tools
Reclamaciones, quejas y litigios
Autopsias y sesiones de morbimortalidad
Entrevista con profesionales clave
Estudios de cohortes
Estudios transversales
Series temporales de indicadores
MÉTODOS Análisis de causas raiz
Protocolo de Londres
Análisis modal de fallos y efectos
Asociación estadística ATRIBUCIÓN CAUSAL Opinión de expertos
Validez y capacidad de inferencia FORTALEZAS Proximidad a la realidad asistencial concreta
Sesgos de selección, confusión, mala
clasificación
LIMITACIONES Sesgos de información, distorsión retrospectiva
Cuantificarlos y monitorizarlos OBJETIVO Comprenderlos
Cuantificarlos Monitorizarlos Comprenderlos
Prevalencia ++ - -
Prevalencia en panel o seriada
++ + +
Longitudinales +++ ++ ++
Indicadores de resultados
+ + -
Fines y métodos del estudio epidemiológico de los resultados adversos de la asistencia sanitaria
Fuente de datos Ventajas Desventajas
Historia clínica Utiliza datos disponiblesReferencia para el estudio de daños relacionados con la atención sanitaria y complicaciones
Fiabilidad de la valoraciónDatos incompletosHindsght bias
Análisis de datos clínico-administrativos
Utiliza datos disponiblesBajo coste
En ocasiones ajenos al contexto clínico.
Sistemas de vigilancia epidemiológica periódica (infecciones, caídas, errores de medicación,…)
Permiten evaluar tendencias temporales
Pueden ser incompletos en cobertura y datos recogidos
Recogida de datos ad hoc Alto coste puntual Generalmente retrospectiva ante la aparición de un evento
Sistemas de notificación y aprendizaje de incidentes y eventos adversos
Útiles para el aprendizajePermiten detectar errores latentesAportan perspectivas diversas en el tiempoPueden ser rutinarios
Sesgo de notificaciónSesgo de informaciónHindsight biasRequieren respuesta puntual para su mantenimiento efectivo
Fuentes de datos para el estudio de los eventos adversos. 1
Fuente de datos Ventajas Desventajas
Observación directa de la atención al paciente
Potencialmente precisa y exactaAporta información no disponible por otras víasDetecta mejor errores activos que fallos del sistema
CostosoDificultad de entrenar observadoresEfecto HawtorneProblemas de confidencialidadExceso de informaciónHindsight biasPoco útil para fallos latentes
Análisis de reclamaciones y demandas
Aportan otras perspectivas: pacientes, abogados,…Pueden detectar fallos latentes
Hindsight biasSesgo de notificaciónFuente de datos poco estandarizadaFalsos positivos y negativosVariabilidad judicial
AutopsiasSesiones anatomoclínicas
Bien aceptados por los profesionalesRequeridos por normas de acreditación
Hindsight biasCentradas en errores diagnósticosSe utilizan poco y sin selección al azar
Entrevistas con profesionales clave
Facilita el conocimiento de fallos latentes.Datos no disponibles de otro modo Incorpora la experiencia y conocimiento de los profesionalesExhaustividad
Hindsight biasFalta de representatividad
Fuentes de datos para el estudio de los eventos adversos. 2
El ciclo de investigación en seguridad del paciente
Cuantificar el daño
Comprender las causas
Identificar soluciones
Evaluarresultados e impacto
Trasladar la evidencia a la
práctica
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. La investigación en Seguridad del Paciente.
Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2008 (modif)
Modelo de mejoraInstitute for Healthcare Improvement (IHI) y ciclo de Deming
TRES CLAVES
1. ¿Qué estamos tratando de lograr
2. ¿Cómo sabremos que el cambio supone una mejora
3. ¿Qué cambios debemos hacer para lograr mejoras
UN METODO
http://www.ihi.org/knowledge/Pages/HowtoImprove/default.aspx
PLANIFICARPlan
HACERDo
COMPROBARCheck
ACTUARAct
Estrategia para una práctica segura: de la teoría a la práctica
Pronovost P. Translating evidence into practice: a model for large scale knowledge translation BMJ. 2008; 337: 963-5
Revisar y sintetizar la evidencia
Identificar barreras para su adaptación e implementación a nivel local
Medir su funcionamiento
Asegurarse de que se aplica la práctica
Involucrar
Formar
Realizar
Evaluar
Escalera de Nuffield: estrategias de intervención para modificación de conductas
No hacer nada o sólo vigilar la situación actual
Facilitar información a pacientes y profesionales
Facilitar opciones seguras y cambios de conducta
Poner barreras a conductas y prácticas inseguras
Incentivos económicos y/o de prestigio
Desincentivar conductas y prácticas inseguras
Restringir la posibilidad de realizar acciones poco seguras
Eliminar la posibilidad de realizar determinadas prácticas
Nuffield Council on Bioethics. Public Health ethical issues., 2006Disponible en: http://nuffieldbioethics.org/wp-content/uploads/2014/07/Public-health-ethical-issues.pdf
1. No es posible dedicar el suficiente tiempo o recursos humanos.
2. La calidad de la documentación no es buena.
3. No está claro el compromiso y el apoyo por parte de la dirección.
4. No hay profesionales capacitados ni existe suficiente apoyo técnico.
5. Hay resistencia por parte del personal a que se evalúe su trabajo.
6. No se percibe cuál va a ser el beneficio para el hospital.
7. Los resultados de la investigación pueden comprometer los intereses
del centro.
8. Escepticismo sobre la eficacia de la investigación en la práctica clínica.
9. No se comparte o se cuestiona la metodología.
10. La coyuntura política o institucional no es la adecuada.
Diez excusas para no investigar en seguridad del paciente
1. El estudio aportará áreas de mejora que beneficiarán a los pacientes.2. Permitirá conocer la magnitud del problema y priorizar las acciones a tomar.3. Respuesta a las exigencias de una mejor atención por parte de los pacientes.4. Permitirá disminuir los sobrecostes de la atención.5. Punto de partida para la implementación de programas de mejora continua.6. Permitirá conocer la naturaleza y las causas de los eventos adversos locales.7. Permitirá formar parte de un movimiento mundial de mejora de la atención.8. Conoceremos la epidemiología de los eventos adversos.9. Es una oportunidad para sensibilizar al personal hacia el cambio y la seguridad.10. Es una prioridad de la política sanitaria y permitirá justificar cambios en la misma11. Favorecerá la comunicación con el paciente y su familia12. Permitirá que la atención esté centrada en el paciente.13. Generará evidencias y argumentos para la dedicación de recursos a la mejora de la seguridad.14. Oportunidad de estar en vanguardia, contribuyendo al prestigio profesional.15. Generar instrumentos de análisis y aplicar una metodología científica y sistemática.16. El conocimiento de las debilidades de la organización facilitará los cambios necesarios.17. Es una actividad relacionada con el compromiso docente de los centros.18. Promoverá la protección de los propios trabajadores sanitarios.19. Ampliará la visión de los profesionales más allá de los propios intereses.20. Facilitará el cambio de cultura de seguridad.
Veinte razones para intentarlo
• La investigación aplicada en general y la relacionada con la seguridad del paciente en particular requiere dos condiciones utilidad y rigor metodológico.
• Los criterios que determinan la prioridad de un problema de salud son la importancia de los daños causados por el mismo, las consecuencias económicas y sociales y la eficacia y factibilidad de las actuaciones encaminadas a resolverlo. En seguridad del paciente se cumplen los tres.
• Existen dos perspectivas complementarias de análisis: una colectiva, orientada a cuantificar los riesgos de la atención sanitaria y otra individual, encaminada a analizar las causas y factores contribuyentes .
• Todas las fuentes de datos y métodos de análisis tienen fortalezas y limitaciones. La elección de uno u otro depende de la pregunta de investigación y los recursos disponibles.
Puntos clave.1
• El ciclo de investigación en seguridad del paciente diferencia cinco grandes
áreas: cuantificación del daño, análisis de las causas, identificación de
soluciones, evaluación del impacto e implementación de la evidencia en la
práctica diaria.
• Existen importantes carencias de conocimiento y de esfuerzos de investigación
en relación con la evaluación de los resultados e impacto de las mismas y la
traslación de las mismas a la práctica asistencial.
• La naturaleza de los problemas de seguridad del paciente requiere esfuerzos
colaborativos con disciplinas como la psicología, la antropología y la ingeniería
del factor humano.
• Por necesidad, utilidad y ética profesional e institucional, merece la pena
invertir tiempo, recursos y esfuerzo en la tarea.
Puntos clave.2
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