joaquín bustillos unitat medicina fetal dept. obs y ginecologia fetología

JoaquJoaquíín Bustillosn BustillosUnitat Medicina FetalUnitat Medicina FetalDept. Obs y GinecologiaDept. Obs y Ginecologia

FetologFetologíía a

Introducción

• Medicina Fetal

• Terapia Fetal

• Manejo Feto Paciente

• Interrogantes

Generalidades• Terapia Fetal

– Médica– Quirúrgica

• Programa Clínico

• Abordaje Quirúrgico– Examen Ecográfico– Entrenamiento– Preparación– Aspectos Técnicos

Generalidades

• …abordaje– Operadores– Parálisis/Analgesia– Post-Procedimiento– Complicaciones

• Fetoscopía

• Futuro

INTRODUCCION

Medicina Fetal

• Diagnóstico y Tratamiento (80s-90s)– Imagen (estado del arte)

• US alta resolución/Ecocardiografía• MRI• Fetoscopía

– Screening• Biopsia vellosidades coriales• Amniocentesis/Cordocentesis• Marcadores serológicos maternos/Células fetales

– Genómica/Proteómica– Diagnóstico Molecular– Madre primer paciente

Terapia Fetal

• 15% intervenciones Medicina Fetal• Opción de alterar historia natural:

– Lugar del parto– Modo de parto– Momento del parto– Tipo de intervención

• Asesoramiento Multidisciplinar• Cambio curso prenatal y posnatal• Beneficiencia y Justicia (Consentimiento)• Tratar si es necesario

– Experimentación, Divulgación, Aceptación

Manejo Paciente Fetal

• Cuidado continuo Centros Referencia• Considerar feto paciente con diagnóstico• Perspectiva Pediátrica

– Pediatría Prenatal

• Perspectiva Obstétrica– Extensión Diagnóstico Prenatal

• Cuidado Interdisciplinario– Enfoque Multidisciplinar y Multinodal

Interrogantes

• ¿Dónde estamos casi 30 años después?

• ¿En qué condiciones se ha progresado?

• ¿En qué condiciones se ha fallado?

• ¿Cómo ha evolucionado la Medicina Fetal?

• ¿Cuál ha sido su impacto?

• ¿Cómo ha cambiado a la Medicina?

• ¿Cuál es el futuro?

GENERALIDADES

Terapia FetalTerapia Fetal

no invasivano invasiva

• MMéédicadica– Trastornos del Trastornos del

ritmo fetalesritmo fetales

– Trastornos Trastornos metabmetabóólicoslicos

– Trastornos Trastornos enzimenzimááticosticos

invasivainvasiva

• guiada x guiada x ecografíaecografía

• cirugía fetalcirugía fetal– endoscópicaendoscópica– ABIERTAABIERTA

Terapia MédicaCompartimiento materno-fetal

Arritmias fetales (taquicardia)– Cardiólogo Pediatra: descartar cardiopatía

– Mayoría no tratamiento (hidrops)

– Tipos:• Extrasístoles: 80%, inmadurez vías conducción• TSV: FCF 200-300 (IT), reentrada, 3T, digoxina?• Flutter/Fibrilación atrial: HNI 50%-Cardiopatía 30%• Taquicardia ventricular: infrecuente, no hidrops• Bloqueos A-V: 40% cardiopatías/autoinmunes

Terapia Médica

Enfermedades metabólicas– Acidemia metilmalónica: cianocobalamina– Déficit de carboxilasas: biotina

Endocrinopatías– Tiroidopatías fetales: T4 IM/IAM fetal,

PTU/Metimazol PO materno– Hiperplasia suprarrenal congénita:

dexametasona materno antecedentes/confirmar

ECOGRAFÍA FETAL

PERINATOLOGÍA

CIRUGÍA PEDIÁTRICA

DX FETAL + FISIOLOGÍA

TERAPIA ENDOSCÓPICA

FETO-PLACENTARIA

MEDICINA MATERNO-FETAL- UNIDAD MEDICINA FETAL

ANESTESIOLOGÍA

Comisión Medicina Fetal

NEONATOLOGÍA

PSICOLOGÍA

GENÉTICA

PATOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

ENFERMERÍA

CIRUGÍA OBSTÉTRICA

Programa Cirugía Fetal

Medicina Fetal - Programa ClínicoUnidad Medicina Fetal - Hospital Universitari Vall d´Hebron

TERAPIA FETAL

ECOGUIADA

TERAPIA MÉDICA FETAL

Examen Ecográfico

• Examen detallado: protocolos

• Morfología general

• Planificación de punto entrada y vía

• Ecógrafo de calidad media-alta equipado con Doppler color para procedimientos con trócares de diámetro superior a 1 mm

Entrenamiento

• Experiencia mínima fundamental• Procedimientos complejos por expertos en

ecografía• Orientación espacial y conocimiento

anatómico• Entrenamiento con procedimientos sencillos• Nivel de práctica y experiencia en equipo

para procedimientos más complejos

Preparación

• Concepto equipo• Recordar que duración y manipulación aumentan

complicaciones• Puesta en escena individualizada• Obtención, transporte y procesamiento de muestras a

planificar• Regla general: seguridad y sencillez• Procedimientos largos evitar decúbito supino materno• Utilizar quirófano para procedimientos complejos o de

acuerdo a edad gestacional y/o complicaciones potenciales• Antibióticos profilácticos para procedimientos complejos

Aspectos Técnicos

• Longitud y diámetro de aguja o trócar

• Sitio de inserción de aguja o trócar con asepsia

• Anestesia local-peridural para instrumentos con diámetros iguales o superiores a 18 Fr

Operadores

• Operador principal

• Asistente– Retiro de estilete de aguja– Fijar jeringa– Aspirado– Instilación de líquidos– Inserción de catéter

Parálisis/Analgesia Fetal

• Bloqueador neuromuscular para procedimientos complejos:– Pancuronio o Vencuronio 0.1-0.3 mg/kg

– IM o IV

– Parálsis fetal completa durante 60-120 min

• Fentanil 15 µg/kg IM o IV para dolor fetal• Prevención de bradicardias fetales por reacciones

vagales: atropina 20 mg/kg IM o IV

Post-Procedimiento

• Control FCF

• Control de sitios de punción uterina y/o fetal

• Monitorización 24 horas

• Tocolíticos profilácticos

• Globulina anti-D en madres Rh negativo

Complicaciones

• RPM hasta 12%

• Muerte fetal

• Corioamnionitis

• DPPNI

• Isoinmunización

• Embolia líquido amniótico (materno)

FetoscopFetoscopííaa

• Introducida 1970sIntroducida 1970s– diagnóstico fetal de malformacionesdiagnóstico fetal de malformaciones– guía para extracción de sangre fetalguía para extracción de sangre fetal

• Abandonada final 1980sAbandonada final 1980s• avances ecografía alta resoluciónavances ecografía alta resolución

• Re-introducida 1990sRe-introducida 1990s• avances técnicos + desarrollo de medicina avances técnicos + desarrollo de medicina

fetalfetal

““Rationale” de la Rationale” de la FetoscopFetoscopííaa

• Acceso Mínimo = Mínima InvasiónAcceso Mínimo = Mínima Invasión– para el fetopara el feto– para el úteropara el útero– para las membranaspara las membranas– para la madrepara la madre

• Permite manipulación quirúrgicaPermite manipulación quirúrgica– sobre el fetosobre el feto– sobre los anexos fetalessobre los anexos fetales

Gestación Gemelar MonocorialGestación Gemelar MonocorialTFF: coagulación laser de anastomosis placentariasTFF: coagulación laser de anastomosis placentarias

Ville et al.Ville et al.BJOG 1998BJOG 1998

De Lia et al.De Lia et al.J Perin Med 1999J Perin Med 1999

Hecher et al.Hecher et al.AJOG 1998AJOG 1998

Gratacós & Gratacós & DeprestDeprest

UOG 2001UOG 2001

N=500N=500

55-60%55-60%

25-30%25-30%

15-20 %15-20 %

22

11

00

RPMRPM

10 %10 %

inequal sharinginequal sharing

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO TARDÍOTARDÍO

técnicamente técnicamente imposibleimposible

Neurologic sequelae 4-6 %Neurologic sequelae 4-6 %

TFF GRAVETFF GRAVE

Coagulación láser de anastomosis placenariasCoagulación láser de anastomosis placenarias

RESULTADOS HVHRESULTADOS HVH

Gratacós et al.Gratacós et al.Progr Obstet Ginecol 2003 (n=50)Progr Obstet Ginecol 2003 (n=50)

58%58%

28%28%

14%14%

22

11

00

Secuelas neurológicasSecuelas neurológicas 5.5 %5.5 %

•Mar-03 n=90Mar-03 n=90

superv. superv. globalglobal

72%72%

al menos al menos unouno 86%86%

FETOSCOPIAFETOSCOPIA

acceso mínimoacceso mínimoinvasión mínimainvasión mínimahigh-res. visionhigh-res. visionoperación in uterooperación in utero

rotura membranasrotura membranas

limitaciones técnicaslimitaciones técnicas

poca experienciapoca experiencia

falta instr. específicafalta instr. específica

INVESTIGACIÓN INVESTIGACIÓN (EUROFETUS: RCT)(EUROFETUS: RCT)

Aspectos Aspectos TécnicosTécnicos

ComplicacionesComplicaciones

FetoscopFetoscopííaa2 campos de 2 campos de

aplicaciónaplicación

Cirugía de anexos Cirugía de anexos fetales (placenta, fetales (placenta,

cordón, cordón, membranas)membranas)

Cirugía sobre el fetoCirugía sobre el feto

EndoscopEndoscopíía a ObstétricaObstétrica

Cirugía Fetal Cirugía Fetal EndoscópicaEndoscópica

Medicina FetalMedicina Fetal Cir. PediátricaCir. Pediátrica

FetoscopiosFetoscopios• 1.2-2 mm

• fibra (cierta flexibilidad, pequeño diámetro)

Coagulación Coagulación bipolar de bipolar de cordón umbilicalcordón umbilical

Terapia FetalTerapia Fetal

INDICACIONES INDICACIONES ACTUALESACTUALES

FUTUROFUTURO

FUTURO

• Administración de esteroides maternos para tratar hemangiomas congénitos

• Separación fetoscópica de siameses

• Terapia molecular

• Terapia génica

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medicinafetalbarcelona

…a veces pensamos que nuestro trabajo son como gotas en el mar, pero el mar no sería

el mismo sin esa gota de más…