“inverse care law” en madrid ¿desde qué perspectiva? seminarios de innovación en atención...

“Inverse Care Law” en Madrid¿Desde qué perspectiva?

Seminarios de Innovación en Atención Primaria

Barcelona 1 de Marzo de 2014Antonio Sarría Santamera

Instituto de Salud Carlos III

Universidad de Alcalá

• Médico, 20 años viendo pacientes no de 1 en 1 sino como agregados poblacionales

• Estudiando los efectos agregados de las decisiones individuales de los profesionales

• Con una preocupación importante por saber para qué sirven esto que llamamos los servicios de salud y cada vez más por lo que sucede en AP

METODOLOGÍA

• Diseño: estudio longitudinal, observacional seguimiento retrospectivo de 2006 a 2011

• Pacientes: mayores de 24 años con al menos 1 visita en 2006

• Emplazamiento: Previamente conocida como Área 7 de la Comunidad de Madrid

22 centros de salud Chamberí, Centro, Latina

• Fuentes de información: Historia clínica informatizada de AP (Previamente

conocida como OMI-AP). Instituto de Estadística de la Comunidad de Madrid

RFD, universitarios) CMBD HCU San Carlos

• Diseño: estudio longitudinal, observacional seguimiento retrospectivo de 2006 a 2011

• Pacientes: mayores de 24 años con al menos 1 visita en 2006

• Emplazamiento: Previamente conocida como Área 7 de la Comunidad de Madrid

22 centros de salud Chamberí, Centro, Latina

• Fuentes de información: Historia clínica informatizada de AP (Previamente

conocida como OMI-AP). Instituto de Estadística de la Comunidad de Madrid

RFD, universitarios) CMBD HCU San Carlos

BASE DE DATOS PRINCE

Population-based Research on Inicidence of Cardiovascular Events

Poblacional Retrospectiva Incidencia Cardiovascular Eventos

POBLACION

GENERAL

   N=232532 

Edad 52,9 (18,2)

Grupos de edad  

25-35 23,1

36-45 18,1

46-55 14,0

56-65 15,4

66-75 15,8

>75 13,6

Mujer 58,2

Extranjero 15,9

POBLACION  

N=232.532

Número de problemas de salud 4 (2-6)

% Depresión 7,1

% Demencia 1,6

% Insuficiencia Cardiaca 1,4

% Arritmias 2,5

% Cardiopatía Isquémica 3,1

% Hipertensión Arterial 26,7

% Accidente cerebrovascular 1,5

% Diabetes 7,9

% Obesidad Sobrepeso 9,9

% Trastorno Lipídico 20,2

% Colesterol

207,2 (39,4)

% HDL 56,7 (15,2)

% LDL 133,1 (36,4)

Tiempo en días de IT 18 (6 - 53)

% IT 14,7

POBLACION  

N=232532

Presión asistencial media al MF 34,7 (3,9)

Presión asistencial media de DUE 20,1 (1,9)

% pacientes 65 años 19,1 (2,6)

RFD per cápita  

% Baja - Intermedia (<=10282,67€/hab) 11,5

%Alta (10282,73-12851,67€/hab) 59,8

% Muy Alta (>=12851,68 €/hab) 34,7 (3,9)

POBLACION

N=232532 

Consultas al MF 6 (3-11)

Consultas a enfermería 2 (0-7)

% Antipsicóticos 1,7

% Ansiolíticos 11,9

% Hipnóticos y sedantes 2,7

% Antidepresivos 6,5

Total subgrupos terapéuticos 3 (1-7)

% Analíticas 34,7

% Radiologías 13,0

% Derivaciones a especialistas 19,7

Media derivaciones 0,3 (0,7)

Hospitalizaciones

Correlaciones con variables de Nivel Socio-Económico 2006

RFD per cápita

por ZBS

% Estudios universitarios por

ZBSRFD per cápita por ZBS 1,00 0,96% Estudios universitarios por ZBS 0,96 1,00Edad ,017 ,008Total de Enfermedades o problemas -0,05 -0,07Total de subgrupos terapéuticos -0,05 -0,05Total de analíticas solicitadas -0,04 -0,08Consultas al MF -0,08 -0,09Consultas a enfermería -0,12 -0,13Total de derivaciones -0,07 -0,08Presión asistencial media MF -0,78 -0,78Presión Asistencial media Enfermería -0,52 -0,57Ingresos hospitalarios -,021 -,028

Utilización de servicios según Nivel Socio-Económico 2006

Renta 3 categorias Baja-Media Alta Muy Alta

Consultas a enfermería 4,57 4,61 3,48

Consultas a MF 12,35 12,6 10,17

Protocolos abiertos 2,27 2,28 2,1Subgrupos terapéuticos 4,64 4,65 4,24Analíticas 0,49 0,7 0,56

Enfermedades o Problemas de salud 4 4,24 3,9

Total de derivaciones 0,22 0,32 0,22

Presión asistencial media MF 37,17 36,42 30,21

Presión asistenicial media enfermería 20,13 20,76 18,58

Hospitalizaciones 1,3774 1,3389 1,3089

Utilización de servicios según Nivel Socio-Económico 2011

Renta 3 categorias Baja-Media Alta Muy AltaEdad 51,47 52,98 53,17Consultas a enfermería 3,32 2,98 2,11

Consultas a MF 7,12 6,94 3,66

Subgrupos terapéuticos 3,54 3,47 1,96

Analíticas 0,62 0,53 0,54Total de derivaciones 0,25 0,16 0,19Presión asistencial media MF 31,39 31,29 27,31

Presión asistenicial media enfermería 18,38 17,43 16,66

Consultas a enfermería 3,32 2,98 2,11

Prevalencia de FRCV según RFD 2006

Prevalencia de FRCV según RFD 2011

Prevalencia de FRCV según otros problemas 2006

Prevalencia de FRCV según otros problemas 2011

Evolución utilización de servicios 2006-2011

Visitas 2006 2007 2008 2009 2010Esquizofrenia 11,96 10,84 10,61 9,97 9,17Depresión 12,92 11,50 11,57 10,83 10,04Problemas sociales 11,69 10,47 10,20 9,43 8,38Población general 7,24 7,54 7,59 7,63 7,61

Medicamentos 2006 2007 2008 2009 2010Esquizofrenia 5,18 4,04 4,17 3,68 3,81Depresión 7,77 5,93 5,97 5,63 5,61Problemas sociales 6,92 5,14 5,09 4,71 4,39Global 4,53 3,50 3,60 3,46 3,51

Pacientes con esquizofreniaProblemas de salud

Consultas al MF

Consultas a enfermería

Subgrupos prescritos

Derivaciones Analíticas

Baja-Media 4,51 13,82 5,15 5,79 0,25 0,36

Alta 4,45 12,04 5,07 5,12 0,24 0,34

Muy Alta 4,43 10,48 4,26 4,82 0,19 0,27

ESQUIZOFRENIA

Consultas al MF 2007

Consultas al MF 2008

Consultas al MF 2009

Consultas al MF 2010

Baja-Media 13,33 12,48 12,32 11,52

Alta 10,49 10,69 10,92 10,32

Muy Alta 10,36 10,45 9,83 10,02

Pacientes con depresión

Problemas de salud

Consultas al MF

Consultas a enfermería

Subgrupos prescritos

Derivaciones Analíticas

Baja-Media 6,64 14,54 6,84 8,23 0,36 0,46Alta 6,67 13,11 6,05 7,82 0,42 0,49Muy Alta 6,16 11,09 4,33 7,17 0,26 0,38

Consultas al

MF 2007Consultas

al MF 2008

Consultas al MF 2009

Consultas al MF 2010

Baja-Media 13,13 12,98 12,68 12,41Alta 11,48 12,05 11,96 11,72Muy Alta 10,44 10,29 9,91 9,84

Hipoglucemientas orales en diabéticos

Insulina en diabéticos

Mortalidad en pacientes con esquizofrenia 2011

OR IC95%

Hombre 1,95 1,862,05

Edad 1,11 1,101,11

Insuficiencia cardiaca 2,39 2,172,63

Cardiopatía isquémica 1,29 1,191,39

Enfermedad cerebrovascular 1,60 1,451,77

Cancer 1,96 1,842,09

Esquizofrenia 3,77 2,805,07

Consultas 1,01 1,011,02

Medicamentos 1,03 1,021,03

Mortalidad en pacientes con depresión 2011

OR IC95%

Hombre 1,96 1,872,05

Edad 1,11 1,111,11

Insuficiencia cardiaca 2,40 2,182,64

Cardiopatía isquémica 1,30 1,201,40

Enfermedad cerebrovascular 1,60 1,451,77

Cancer 1,95 1,832,08

Depresión 1,09 1,011,18

Consultas 1,02 1,021,03

Medicamentos 1,01 1,011,02

Mortalidad en pacientes con problemas sociales 2011

OR IC95%

Hombre 1,96 1,872,06

Edad 1,11 1,101,11

Insuficiencia cardiaca 2,39 2,172,62

Cardiopatía isquémica 1,29 1,201,40

Enfermedad cerebrovascular 1,59 1,441,76

Cancer 1,95 1,832,09

Problemas sociales 1,59 1,421,79

Consultas 1,01 1,011,02

Medicamentos 1,03 1,021,03

Probabilidad de visita en urgencias (ENS 2006 y 2011)

    2006 2011    OR IC95% OR IC95%Hombres   1,15 1,05 1,15 1,02 1,30 1,25

Edad 16-24  1,00     1,00    

25-44 0,54 0,46 0,63 0,46 0,86 0,62

45-64 0,27 0,23 0,27 0,19 0,36 0,32

65-74 0,21 0,18 0,21 0,15 0,29 0,26

>74 0,25 0,21 0,26 0,19 0,37 0,30Reducción de actividad en las últimas 2 semanas

1,44 1,30 1,591,61

1,61 1,39

Limitación de las actividades de la vida diaria en los últimos 6 meses

No, nada limitado 1,00      1,00    

Sí, pero no gravemente

1,39 1,26 1,23 1,06 1,42 1,54

Sí, gravemente limitado

1,71 1,44 1,38 1,06 1,80 2,03

Autovaloración de salud

Muy buena o buena 1,00     1,00    

Regular 1,34 1,21 1,31 1,13 1,52 1,48

Malo o muy mala 1,68 1,45 1,54 1,26 1,89 1,94

Número de enfermedades crónicas 1,05 1,01 1,08 1,06 1,06 1,01

Probabilidad de visita en urgencias (ENS 2006 y 2011)

    2006 2011Número de medicamentos 1,06 1,03 1,09 1,06 1,06 1,02

Visitas al médico de atención primaria

0  1,00     1,00    

1 1,05 0,92 1,45 1,20 1,75 1,21

2 1,27 1,07 1,56 1,23 1,97 1,51

>=3 1,45 1,19 2,24 1,67 3,02 1,76

Visitas al especialista 0  1,00     1,00    

1 1,08 0,97 1,11 0,95 1,29 1,20

>= 2 1,03 0,86 1,14 0,89 1,46 1,23

Prueba diagnóstica 1,21 1,11 1,32 2,12 2,12 1,87

Hospitalización 5,02 4,44 5,69 4,15 4,15 3,49

Clase social I-II  1,00     1,00    

III 1,09 0,95 1,27 1,02 1,56 1,24

IV-V-VI 1,17 1,04 1,33 1,11 1,59 1,31

Número de habitantes del municipio de residencia

Menor a 10.000  1,00     1,00    

10.000 - 50.000 1,24 1,11 1,35 1,14 1,60 1,39

Más de 50.000 y capitales

1,18 1,07 1,43 1,24 1,67 1,31

Elevada frecuentación

• Problemas no resueltos• Transversal: AP-urgencias-

medicamentos

• ¿Efecto en la calidad asistencial?• “Unvoiced agendas”

• Malos resultados

• Asimetría• ¿Paciente-centrismo?

Nivel social-morbilidad-utilización

• Los pacientes con menor nivel socio-económico, con problemas sociales o mentales tienen una mayor utilización.

• Los problemas de salud mental y sociales se asocian con mayor mortalidad.

• No se observó esta relación de más mortalidad en la RFD.

AP funciona, pero ¡¡río abajo!!

• El modelo de AP del SNS no hay barreras en el acceso.

• Imprescindible, pero no suficiente: • Grupos de la población, determinados por

su nivel socio-económico u otras características, que pese a tener un elevado consumo de recursos no llegan a obtener el mismo beneficio que otros pacientes.

LAS FAMILIAS POBRES SON LAS QUE MAS HAN PERDIDO CON LA

CRISIS (OCDE 2013)

Reflexión

• Tudor Hart habla de “availability of good medical care”, no de “a lot of medical care”.

• Hay pacientes que siguen teniendo necesidades no resueltas pese a tener una elevada frecuentación.

• Para resolver los problemas de estas personas, parece que la respuesta no tiene que ser “más AP”, sino “mejor AP”.