introducción - alergo murcia6 tratamiento con gci y muerte por asma suissa s, et al. n engl j med...

1

ÉÉxitos y Fracasos en el xitos y Fracasos en el Tratamiento del AsmaTratamiento del Asma

CCéésar Picadosar PicadoServicio de Servicio de NeumologiaNeumologia y Alergia Respiratoriay Alergia Respiratoria

Hospital Hospital ClinicClinicUniversidad de Barcelona (EspaUniversidad de Barcelona (Españña)a)

Noviembre 2005

IntroducciónEl tratamiento farmacolEl tratamiento farmacolóógico del asma ha mejorado gico del asma ha mejorado a lo largo de las a lo largo de las úúltimas 3 dltimas 3 déécadascadasEl avance mEl avance máás importante introduccis importante introduccióón de los GCIn de los GCILa terapia combinada de GCI y de La terapia combinada de GCI y de betamimbetamimééticosticos de de acciaccióón prolongada es el segundo avance importanten prolongada es el segundo avance importanteLas guLas guíías han contribuido a mejorar el tratamientoas han contribuido a mejorar el tratamientoA pesar de todo los resultados obtenidos estA pesar de todo los resultados obtenidos estáán lejos n lejos de los objetivosde los objetivosEn la prEn la próóxima dxima déécada muy posiblemente no habrcada muy posiblemente no habráánuevos fnuevos fáármacos antiasmrmacos antiasmááticosticos¿¿Se puede mejorar la eficiencia de la terapia actual Se puede mejorar la eficiencia de la terapia actual modificando aspectos de su uso?modificando aspectos de su uso?

2

Tratamiento Farmacológico del AsmaXantinasXantinas 1922

AdrenAdrenéérgicosrgicos

adrenalina 1910

efedrina 1930

isoproterenol 1955

salbutamol 1969

terbutalina 1982

salmeterol 1990

formoterol 1990

CromonasCromonas

cromoglicato 1966

nedocromil 1980

GlucocorticoidesGlucocorticoides

orales 1950

inhalatorios

beclometasona 1972

Antileucotrienos

zileuton 1990

zafirlukast 1995

montelukast 1996

Isoproterenol Fenoterol

3

Mayo Clinic. Rochester. Minesota.USA.1946Drs. Slocumb, Hench, Kendall y Polley

Substancia E Cortisona

1950 primera administración paciente con asma

4

Dipropionato de Beclometasona (1972)

El Asma es una Enfermedad InflamatoriaLaintinen L et al. Damage of Airway Epithelium and Bronchial

Reactivity in Patients with Asthma.Am Rev Respir Dis 1985;131:598

5

Los GCI: tratamiento primera línea

Asmático Asmático tratado con esteroides

00,020,040,060,08

0,10,120,140,160,18

0,2

>8 p/p-año

Sin GCICon GCI

tasa

ingresos

p/año

Donahue J, et al, JAMA 1997:277:887

Tratamiento con GCI e ingresos hospitalariosTratamiento con GCI e ingresos hospitalarios

6

Tratamiento con GCI y muerte por asmaTratamiento con GCI y muerte por asma

Suissa S, et al. N Engl J Med 2000;343:332

Introducción

El tratamiento farmacolEl tratamiento farmacolóógico del asma ha mejorado gico del asma ha mejorado a lo largo de las a lo largo de las úúltimas 3 dltimas 3 déécadascadasEl avance mEl avance máás importante introduccis importante introduccióón de los GCIn de los GCILa terapia combinada de GCI y de La terapia combinada de GCI y de betamimbetamimééticosticos de de acciaccióón prolongada es el segundo avance importanten prolongada es el segundo avance importanteLas guLas guíías han contribuido a mejorar el tratamientoas han contribuido a mejorar el tratamientoA pesar de todo los resultados obtenidos estA pesar de todo los resultados obtenidos estáán lejos n lejos de los objetivosde los objetivos¿¿Puede mejorar los resultados la terapia con un Puede mejorar los resultados la terapia con un úúnico nico inhalador ?inhalador ?

7

0

–0.1

–0.2

–0.3

–0.4

0.1

0.2

0.3

0.4

Cam

bio

med

io e

nFE

V 1m

atut

ino

(L)

0–2 2–4 4–6 6–8 8–10 10–12Pre

Semana tratamiento

200µg bid400µg bid800µg bid

Placebo

n=92-98 en cada grupo

Curva dosisCurva dosis--respuestarespuesta a a corticoides inhaladoscorticoides inhaladosBusse et al. J Allergy Clin Immunol 1998

100µg bid

Tratamiento Combinado GCI con BAAL

8

1975

1980

1985

1990 19952000

Gran uso deagonistas

ß2 de accióncorta

“Miedo” a losagonistas ß2

de accióncorta

Tratamientocon un solo

inhalador(Symbicort®)

Introduccióndel tra tamiento

con ICS1972

Adición deLAßA a tratamiento con ICS

Kips e t al, A JR CC M 20 00P a uw els e t al, N E JM 19 97

G reening et al, Lancet 1992

Evolución de las opciones terapéuticas

Bronco s pa s m o In fla m a ció n Re m ode lad o

Tratamientocombinado

Introducción

El tratamiento farmacolEl tratamiento farmacolóógico del asma ha mejorado gico del asma ha mejorado a lo largo de las a lo largo de las úúltimas 3 dltimas 3 déécadascadasEl avance mEl avance máás importante introduccis importante introduccióón de los GCIn de los GCILa terapia combinada de GCI y de La terapia combinada de GCI y de betamimbetamimééticosticos de de acciaccióón prolongada es el segundo avance importanten prolongada es el segundo avance importanteLas guLas guíías han contribuido a mejorar el tratamientoas han contribuido a mejorar el tratamientoA pesar de todo los resultados obtenidos estA pesar de todo los resultados obtenidos estáán lejos n lejos de los objetivosde los objetivos¿¿Puede mejorar los resultados la terapia con un Puede mejorar los resultados la terapia con un úúnico nico inhalador ?inhalador ?

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Estrategia global para la prevención, diagnóstico y tratamiento del asma

National Institute of HealthBethesda, Maryland

GINA 2002GINA 2002

Tratamiento del AsmaTratamiento del Asma

ObjetivosObjetivosVida normal sin limitaciones

-Asintomático

-Evitar agudizaciones

-Evitar ingresos hospitalarios

-Actividad física normal

-Escolarización normal

-Necesidad mínima de medicación de “rescate”

-Función pulmonar normal

10

TRATAMIENTO

Evitar o controlar desencadenantes

PASO 1: INTERMITENTE

Evitar o controlar desencadenantes

PASO 2: PERSISTENTE LEVE

Evitar o controlar desencadenantes

PASO 3: PERSISTENTE MODERADA

Evitar o controlar desencadenantes

PASO 4: PERSISTENTE GRAVE

CONTROLADOR: Medicación diaria

• Esteroides inhalados• Posibilidad cromonas, teofilina

oral o antileucotrienes

ALIVIADOR• Agonistas ß2-

inhalados p.r.n.

CONTROLADOR: medicaciones diarias

• Esteroides inhalados y broncodilator de acción larga

• Considerar antileucotrienos

ALIVIADOR• Agonistas ß2

inhalados p.r.n.

ALIVIADOR• Agonistas ß2

inhalados p.r.n.

ALIVIADOR• Agonista ß2

inhalado p.r.n.

CONTROLADOR: medicaciones múltiples diarias

• Esteroides inhalados• Broncodilator de acción larga• Esteroides orales

CONTROLADOR: ninguno

Introducción

El tratamiento farmacolEl tratamiento farmacolóógico del asma ha mejorado gico del asma ha mejorado a lo largo de las a lo largo de las úúltimas 3 dltimas 3 déécadascadasEl avance mEl avance máás importante introduccis importante introduccióón de los GCIn de los GCILa terapia combinada de GCI y de La terapia combinada de GCI y de betamimbetamimééticosticos de de acciaccióón prolongada es el segundo avance importanten prolongada es el segundo avance importanteLas guLas guíías han contribuido a mejorar el tratamientoas han contribuido a mejorar el tratamientoA pesar de todo los resultados obtenidos estA pesar de todo los resultados obtenidos estáán lejos n lejos de los objetivosde los objetivos¿¿Puede mejorar los resultados la terapia con un Puede mejorar los resultados la terapia con un úúnico nico inhalador ?inhalador ?

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VisitasVisitas a a UrgenciasUrgencias y y HospitalizacionesHospitalizaciones

Pacients (%)50

HospitalizedLast year

403020100

Emergency visitsLast year

Unscheduled visits Last year

10

79

15

13

1023

19

47

2529

30

EuropeJapan

Asia PacificUSA

Rabe et al. Eur Respir J 2000;www.asthmainamerica.com;

Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;Adachi et al. Arerugi 2002

Quality of Asthma Care: Results from a Community Pharmacy Based SurveyLaforest L. et al. Allergy 2005;60:1505-10

Nº pacientes 1559

Fumadores 30%

Peak Flow

>80% 60%

61-80% 25%

31-60% 15%

Plan para agudizaciones 25%

Atención hospitalaria 9%

12

Quality of Asthma Care: Results from a Community Pharmacy Based SurveyLaforest L. et al. Allergy 2005;60:1505-10

Asthma Control Test

1.Episodios de disnea

2. Síntomas nocturnos

3. Alteración actividades cotidianas

4. Uso medicación de rescate

Control percibido por el paciente

Quality of Asthma Care: Results from a Community Pharmacy Based SurveyLaforest L. et al. Allergy 2005;60:1505-10

Medicación

Preventiva GCI solos o con LABA 89%

GCI 8,3%

GCI+LABA separados 15%COMBI GCI+LABA 26%COMBI GCI+LABA+otros 33%

Otras combinaciones 13%

Broncodilatadores acción corta 71%

Número medio de unidades por mes 0,6

13

Quality of Asthma Care: Results from a Community Pharmacy Based SurveyLaforest L. et al. Allergy 2005;60:1505-10

Asthma Control Test

Buen control 28%

Control parcial 38%

Incontrolados 34%

Control percibido por el paciente 79%

MédicoFamilia

Especialista

14

Fracaso del Tratamiento en el Asma (FTA)

FTA=3XNOFTA=3XNO

Fracaso del Tratamiento en el Asma

MMéédicosdicos No saben (errores)saben (errores)

PacientesPacientes No lo toman (adhesilo toman (adhesióón)n)

EnfermedadEnfermedad No responde (insensibilidadresponde (insensibilidad)

15

Fracaso del Tratamiento en el AsmaMédicos

•Infradiagnóstico

•Infravalorada la gravedad

•Tratamiento inadecuado del asma persistente:

-uso excesivo broncodilatador

-poco uso de medicación antiinflamatoria

•Pobre conocimiento sistemas de administración

CartuchosCartuchos presurizadospresurizadosCCáámarasmarasPolvoPolvo secoseco ((turbuhalerturbuhaler, , accuhaleraccuhaler))

16

746 746 pacientespacientes466 466 enfermerasenfermeras428 428 mméédicosdicos

Respiration 1998; 65:195-198

0

10

20

30

40

50

60

70

Pacientes Enfermeras Médicos

% de sujetos conmáxima puntuación deconocimientos% de conocimientos

Fracaso del Tratamiento en el AsmaMédicos-Soluciones

•Formación continuada

•Más tiempo para atender a los pacientes

•Ayuda enfermería

•Simplificar el tratamiento

17

Fracaso del Tratamiento en el Asma

MMéédicosdicos No saben (errores)saben (errores)

PacientesPacientes No lo toman (adhesilo toman (adhesióón)n)

EnfermedadEnfermedad No responde (insensibilidadresponde (insensibilidad)

Fracaso del Tratamiento en el AsmaEnfermos

• Bajo cumplimiento del tratamiento

• Desconocimiento

• Rechazo medicación

• Corticofobia

• Miedo a dependencia

• Miedo a pérdida de efecto

• Condición humana

18

Fracaso del Tratamiento en el AsmaEnfermos-Cumplimiento

Estudio GAPP (Global Asthma Physicians and Patients)

16 países, 1727 médicos y 1725 asmáticos

95% médicos instruían a sus pacientes uso medicación

61% pacientes reconocían haber recibido instrucciones

Los médicos estimaban que sólo el 30% de los pacientes era cumplidor

El 66% de los enfermos se consideraban buenos cumplidores

Fracaso del Tratamiento en el AsmaEnfermos-Cumplimiento-Soluciones

InteracciInteraccióón mn méédico enfermodico enfermo

-a más participación del enfermo en las decisiones terapéuticas-mejor calidad de vida-más autonomía para decidir cambios terapéuticos-aumento en el uso de glucocorticoides

-la participación debe acompañarse de una buena información

Adams RJ et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2001:86:1Adams RJ et al. Thorax 2001;56:126Adams RJ et al. JACI 2003;112:445Kolbe J et al. Thorax 2000;55:1007Adams RJ et al. J Asthma 2005;42:673

19

Fracaso del Tratamiento en el AsmaEnfermos-Cumplimiento-Soluciones

Terapia simplificada y adaptable con inhalador GCI+Terapia simplificada y adaptable con inhalador GCI+FormoterolFormoterol

-Disminuir la tendencia a usar prioritariamente únicamente el broncodilatador

-Adaptar el tratamiento a la evolución de la enfermedad - Los enfermos disminuyen medicación si mejoran-La terapia adaptable parece más racional que la fija-Es potencialmente mas atractiva para los pacientes

Fracaso del Tratamiento en el AsmaEnfermos-Cumplimiento-Soluciones

Terapia simplificada y adaptable con inhalador GCI+Terapia simplificada y adaptable con inhalador GCI+FormoterolFormoterol

-Disminuir la tendencia a usar prioritariamente únicamente el broncodilatador

-Adaptar el tratamiento a la evolución de la enfermedad - Los enfermos disminuyen medicación si mejoran-La terapia adaptable parece más racional que la fija-Es potencialmente mas atractiva para los pacientes

20

Fracaso del Tratamiento en el Asma

MMéédicosdicos No saben (errores)saben (errores)

PacientesPacientes No lo toman (adhesilo toman (adhesióón)n)

EnfermedadEnfermedad No responde (insensibilidadresponde (insensibilidad)

Seretide 50/100or FP 100

8- week control assessment

4- week control assessment

Phase I

Phase II

Seretide 50/250or FP 250

Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9Week –4 0 4 12 24 36 48 52 56

Step 1

Step 2

GOAL Study

The GOAL study designStrata 1 & 2

21

Seretide 50/100or FP 100

8- week control assessment

4- week control assessment

Phase I

Phase II

Seretide 50/250or FP 250

Seretide 50/500or FP 500

Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9Week –4 0 4 12 24 36 48 52 56

Step 1

Step 2

Step 3

GOAL Study

The GOAL study designStrata 1 & 2

Seretide 50/100or FP 100

8- week control assessment

4- week control assessment

Phase I

Phase II

Seretide 50/250or FP 250

Seretide 50/500or FP 500

Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9Week –4 0 4 12 24 36 48 52 56

Step 1

Step 2

Step 3

GOAL Study

The GOAL study designStrata 1 & 2

22

Seretide 50/100or FP 100

8- week control assessment

4- week control assessment

Phase I

Phase II

Seretide 50/250or FP 250

Seretide 50/500or FP 500

Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9Week –4 0 4 12 24 36 48 52 56

Step 1

Step 2

Step 3

GOAL Study

The GOAL study designStrata 1 & 2

Seretide 50/100or FP 100

8- week control assessment

4- week control assessment

Phase I

Phase II

Seretide 50/250or FP 250

Seretide 50/500or FP 500

Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9Week –4 0 4 12 24 36 48 52 56

Step 1

Step 2

Step 3

Seretide 50/500 &oral prednisolone

GOAL Study

The GOAL study designStrata 1 & 2

23

8- week control assessment

4- week control assessment

Phase I

Phase II

Seretide 50/250or FP 250

Seretide 50/500or FP 500

Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9Week –4 0 4 12 24 36 48 52 56

Step 1

Step 2

Seretide 50/500 &oral prednisolone

GOAL Study

The GOAL study designStratum 3

8- week control assessment

4- week control assessment

Phase I

Phase II

Seretide 50/250or FP 250

Seretide 50/500or FP 500

Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9Week –4 0 4 12 24 36 48 52 56

Step 1

Step 2

Seretide 50/500 &oral prednisolone

GOAL Study

The GOAL study designStratum 3

24

Maintaining control

Phase IAchieving control

GOAL Study

Maintaining control

Maintained and stable

Phase I Phase IIAchieving control

GOAL Study

Maintained on dose achieving TOTAL CONTROL or maximum steroid dose

25

Maintaining control

Maintained and stable

Phase I Phase IIAchieving control

Gradual small improvement

GOAL Study

Maintained on dose achieving TOTAL CONTROL or maximum steroid dose

Maintaining control

Maintained and stable

Phase I Phase IIAchieving control

Gradual small improvement

Maintained but unstable

GOAL Study

Maintained on dose achieving TOTAL CONTROL or maximum steroid dose

26

Control Total en la Fase I

0

32%*

19%*

42%*

8%

20%

31%

FP fase I% % pacientespacientes con Control Totalcon Control Total

*P < 0.001

Seretide fase I

Sin GCI (S1) Dosis baja GCI (S2) Dosis moderada GCI (S3)

20

80

40

60

Asma Bien controlada durante la Fase I

20

80

0

69%**

51%**

71%*

33%

52%

65%

40

FP fase ISeretide fase I

PacientesPacientes (%)(%)

* P = 0.039**P < 0.001

Sin GCI (S1) Dosis baja GCI (S2) Dosis moderada GCI (S3)

60

27

Control Total con Tratamiento Sostenido (Fase II)

PacientesPacientes (%)(%) Seretide Fase IISeretide Fase I

FP Fase IIFP Fase I

44%*

29%*

50%*

16%

28%

40%

20

80

60

40

0Sin GCI (S1) Dosis baja GCI (S2) Dosis moderada GCI (S3)

* P < 0.001

IntroducciónEl tratamiento farmacolEl tratamiento farmacolóógico del asma ha mejorado gico del asma ha mejorado a lo largo de las a lo largo de las úúltimas 3 dltimas 3 déécadascadasEl avance mEl avance máás importante introduccis importante introduccióón de los GCIn de los GCILa terapia combinada de GCI y de La terapia combinada de GCI y de betamimbetamimééticosticos de de acciaccióón prolongada es el segundo avance importanten prolongada es el segundo avance importanteLas guLas guíías han contribuido a mejorar el tratamientoas han contribuido a mejorar el tratamientoA pesar de todo los resultados obtenidos estA pesar de todo los resultados obtenidos estáán lejos n lejos de los objetivosde los objetivosEn la prEn la próóxima dxima déécada muy posiblemente no habrcada muy posiblemente no habráánuevos fnuevos fáármacos antiasmrmacos antiasmááticosticos¿¿Se puede mejorar la eficiencia de la terapia actual Se puede mejorar la eficiencia de la terapia actual modificando aspectos de su uso?modificando aspectos de su uso?

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IntroducciónEl tratamiento farmacolEl tratamiento farmacolóógico del asma ha mejorado gico del asma ha mejorado a lo largo de las a lo largo de las úúltimas 3 dltimas 3 déécadascadasEl avance mEl avance máás importante introduccis importante introduccióón de los GCIn de los GCILa terapia combinada de GCI y de La terapia combinada de GCI y de betamimbetamimééticosticos de de acciaccióón prolongada es el segundo avance importanten prolongada es el segundo avance importanteLas guLas guíías han contribuido a mejorar el tratamientoas han contribuido a mejorar el tratamientoA pesar de todo los resultados obtenidos estA pesar de todo los resultados obtenidos estáán lejos n lejos de los objetivosde los objetivosEn la prEn la próóxima dxima déécada muy posiblemente no habrcada muy posiblemente no habráánuevos fnuevos fáármacos antiasmrmacos antiasmááticosticos¿¿Se puede mejorar la eficiencia de la terapia actual Se puede mejorar la eficiencia de la terapia actual modificando aspectos de su uso?modificando aspectos de su uso?

β2 corto o F a demanda

GCI+

β2 corto o F a demanda

GCI+

β2 largo +

β2 corto o F a demanda

antileucotrieno

GCI+

β2 largo +

GC oral+

β2 corto o F a demanda

Intermitente Persistenteleve

Persistentemoderado

Persistentegrave

GUÍAS

29

El Asma es una enfermedad caracterizada por su variabilidad

Ritmo circadiano en la Función Pulmonar

R Martin. Nocturnal Asthma. Mount Kisko, Future Publishing Co., 1993, pp 71-75

30

R Djukanovic and S Holgate. Atlas of Asthma

Exacerbación Grave del Asma y Ciclo Menstrual

Cluster de EGA en el 1er dCluster de EGA en el 1er díía de la menstruacia de la menstruacióón (25% de los pacientes)n (25% de los pacientes)

31

El asma es una enfermedad variableEl El asmaasma eses unauna enfermedadenfermedad variablevariable

Tiempo (días, semanas, meses)

Síntomasasma

Terapia con un únicoInhalador para el Tratamiento Regular y las Agudizaciones

32

Intervenir tempranamente al inicio de la crisis puede ser clave para controlarla

IntervenirIntervenir tempranamentetempranamente al al inicioinicio de la de la crisis crisis puedepuede ser clave ser clave parapara controlarlacontrolarla

Time (months, weeks, days)

Number of Symbicort inhalations

Tiempo (meses, semanas, días)

InhalacionesBudesonida/formoterol

1x1

2x2

1x2

Alcanzarcontrol

Mantenercontrol

EmpeoramientoAsma

Mantenercontrol Reducir dosis

para mantenercontrol

2x2

1x2

+ aliviador a demanda

33

Fracaso del Tratamiento en el Asma (FTA)

FTA=3XNOFTA=3XNO

Fracaso del Tratamiento en el Asma

MMéédicosdicos No saben (errores)saben (errores)

PacientesPacientes No lo toman (adhesilo toman (adhesióón)n)

EnfermedadEnfermedad No responde (insensibilidadresponde (insensibilidad)

34

Estrategia Futuras del Tratamiento Estrategia Futuras del Tratamiento del Asma Persistente: del Asma Persistente: ¿¿Terapia con Terapia con

un un ÚÚnico Inhalador?nico Inhalador?

La terapia con un La terapia con un úúnico inhalador conteniendo un nico inhalador conteniendo un GCI y GCI y FormoterolFormoterol puede potencialmente contribuir puede potencialmente contribuir a mejorar los resultados de la terapia antiasma mejorar los resultados de la terapia antiasmáática tica

ya que la simplificaciya que la simplificacióón del tratamiento puede n del tratamiento puede facilitar el trabajo de los mfacilitar el trabajo de los méédicos, mejorar el dicos, mejorar el

cumplimiento de los pacientes y reducir la cumplimiento de los pacientes y reducir la morbilidad (agudizaciones) de la enfermedad morbilidad (agudizaciones) de la enfermedad

Los Los PacientesPacientes UsanUsan betabeta--2 2 TempranamenteTempranamente peroperoTardiamenteTardiamente loslos GCI GCI CuandoCuando el el AsmaAsma EmpeoraEmpeora

ICS & LABA

ICS no LABASeretideSymbicort

0

1

2

3

4

5

When well

Signs/ warnings

At worst Recovery

Mean no. of puffs per day of SABA

0

1

2

3

4

5

When well

Signs/ warnings

At worst Recovery

Mean no. of puffs per day of ICS

No early adjustment

Early adjustment

> 4-fold increase at

worst

< 2-fold increase at

worst

35

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

I want immediate relief

I use my medication as and when necessary

I am confident to intervene early

I prefer to adjust ICS to changes of my asthma

I manage my asthma myself

Concern side effects of higher doses

Concern too much medication when well

Fear of having a serious asthma attack

No need to take my asthma medications every day

Prefer to take high dose of [ICS/combination]

Agree strongly Agree somewhat

Base: All Respondents (n=2,406)

PacientesPacientes deseandesean mejoramejora inmediatainmediata

Patients (%)

Proportion that agree with each statement