introducción - alergo murcia6 tratamiento con gci y muerte por asma suissa s, et al. n engl j med...
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ÉÉxitos y Fracasos en el xitos y Fracasos en el Tratamiento del AsmaTratamiento del Asma
CCéésar Picadosar PicadoServicio de Servicio de NeumologiaNeumologia y Alergia Respiratoriay Alergia Respiratoria
Hospital Hospital ClinicClinicUniversidad de Barcelona (EspaUniversidad de Barcelona (Españña)a)
Noviembre 2005
IntroducciónEl tratamiento farmacolEl tratamiento farmacolóógico del asma ha mejorado gico del asma ha mejorado a lo largo de las a lo largo de las úúltimas 3 dltimas 3 déécadascadasEl avance mEl avance máás importante introduccis importante introduccióón de los GCIn de los GCILa terapia combinada de GCI y de La terapia combinada de GCI y de betamimbetamimééticosticos de de acciaccióón prolongada es el segundo avance importanten prolongada es el segundo avance importanteLas guLas guíías han contribuido a mejorar el tratamientoas han contribuido a mejorar el tratamientoA pesar de todo los resultados obtenidos estA pesar de todo los resultados obtenidos estáán lejos n lejos de los objetivosde los objetivosEn la prEn la próóxima dxima déécada muy posiblemente no habrcada muy posiblemente no habráánuevos fnuevos fáármacos antiasmrmacos antiasmááticosticos¿¿Se puede mejorar la eficiencia de la terapia actual Se puede mejorar la eficiencia de la terapia actual modificando aspectos de su uso?modificando aspectos de su uso?
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Tratamiento Farmacológico del AsmaXantinasXantinas 1922
AdrenAdrenéérgicosrgicos
adrenalina 1910
efedrina 1930
isoproterenol 1955
salbutamol 1969
terbutalina 1982
salmeterol 1990
formoterol 1990
CromonasCromonas
cromoglicato 1966
nedocromil 1980
GlucocorticoidesGlucocorticoides
orales 1950
inhalatorios
beclometasona 1972
Antileucotrienos
zileuton 1990
zafirlukast 1995
montelukast 1996
Isoproterenol Fenoterol
3
Mayo Clinic. Rochester. Minesota.USA.1946Drs. Slocumb, Hench, Kendall y Polley
Substancia E Cortisona
1950 primera administración paciente con asma
4
Dipropionato de Beclometasona (1972)
El Asma es una Enfermedad InflamatoriaLaintinen L et al. Damage of Airway Epithelium and Bronchial
Reactivity in Patients with Asthma.Am Rev Respir Dis 1985;131:598
5
Los GCI: tratamiento primera línea
Asmático Asmático tratado con esteroides
00,020,040,060,08
0,10,120,140,160,18
0,2
>8 p/p-año
Sin GCICon GCI
tasa
ingresos
p/año
Donahue J, et al, JAMA 1997:277:887
Tratamiento con GCI e ingresos hospitalariosTratamiento con GCI e ingresos hospitalarios
6
Tratamiento con GCI y muerte por asmaTratamiento con GCI y muerte por asma
Suissa S, et al. N Engl J Med 2000;343:332
Introducción
El tratamiento farmacolEl tratamiento farmacolóógico del asma ha mejorado gico del asma ha mejorado a lo largo de las a lo largo de las úúltimas 3 dltimas 3 déécadascadasEl avance mEl avance máás importante introduccis importante introduccióón de los GCIn de los GCILa terapia combinada de GCI y de La terapia combinada de GCI y de betamimbetamimééticosticos de de acciaccióón prolongada es el segundo avance importanten prolongada es el segundo avance importanteLas guLas guíías han contribuido a mejorar el tratamientoas han contribuido a mejorar el tratamientoA pesar de todo los resultados obtenidos estA pesar de todo los resultados obtenidos estáán lejos n lejos de los objetivosde los objetivos¿¿Puede mejorar los resultados la terapia con un Puede mejorar los resultados la terapia con un úúnico nico inhalador ?inhalador ?
7
0
–0.1
–0.2
–0.3
–0.4
0.1
0.2
0.3
0.4
Cam
bio
med
io e
nFE
V 1m
atut
ino
(L)
0–2 2–4 4–6 6–8 8–10 10–12Pre
Semana tratamiento
200µg bid400µg bid800µg bid
Placebo
n=92-98 en cada grupo
Curva dosisCurva dosis--respuestarespuesta a a corticoides inhaladoscorticoides inhaladosBusse et al. J Allergy Clin Immunol 1998
100µg bid
Tratamiento Combinado GCI con BAAL
8
1975
1980
1985
1990 19952000
Gran uso deagonistas
ß2 de accióncorta
“Miedo” a losagonistas ß2
de accióncorta
Tratamientocon un solo
inhalador(Symbicort®)
Introduccióndel tra tamiento
con ICS1972
Adición deLAßA a tratamiento con ICS
Kips e t al, A JR CC M 20 00P a uw els e t al, N E JM 19 97
G reening et al, Lancet 1992
Evolución de las opciones terapéuticas
Bronco s pa s m o In fla m a ció n Re m ode lad o
Tratamientocombinado
Introducción
El tratamiento farmacolEl tratamiento farmacolóógico del asma ha mejorado gico del asma ha mejorado a lo largo de las a lo largo de las úúltimas 3 dltimas 3 déécadascadasEl avance mEl avance máás importante introduccis importante introduccióón de los GCIn de los GCILa terapia combinada de GCI y de La terapia combinada de GCI y de betamimbetamimééticosticos de de acciaccióón prolongada es el segundo avance importanten prolongada es el segundo avance importanteLas guLas guíías han contribuido a mejorar el tratamientoas han contribuido a mejorar el tratamientoA pesar de todo los resultados obtenidos estA pesar de todo los resultados obtenidos estáán lejos n lejos de los objetivosde los objetivos¿¿Puede mejorar los resultados la terapia con un Puede mejorar los resultados la terapia con un úúnico nico inhalador ?inhalador ?
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Estrategia global para la prevención, diagnóstico y tratamiento del asma
National Institute of HealthBethesda, Maryland
GINA 2002GINA 2002
Tratamiento del AsmaTratamiento del Asma
ObjetivosObjetivosVida normal sin limitaciones
-Asintomático
-Evitar agudizaciones
-Evitar ingresos hospitalarios
-Actividad física normal
-Escolarización normal
-Necesidad mínima de medicación de “rescate”
-Función pulmonar normal
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TRATAMIENTO
Evitar o controlar desencadenantes
PASO 1: INTERMITENTE
Evitar o controlar desencadenantes
PASO 2: PERSISTENTE LEVE
Evitar o controlar desencadenantes
PASO 3: PERSISTENTE MODERADA
Evitar o controlar desencadenantes
PASO 4: PERSISTENTE GRAVE
CONTROLADOR: Medicación diaria
• Esteroides inhalados• Posibilidad cromonas, teofilina
oral o antileucotrienes
ALIVIADOR• Agonistas ß2-
inhalados p.r.n.
CONTROLADOR: medicaciones diarias
• Esteroides inhalados y broncodilator de acción larga
• Considerar antileucotrienos
ALIVIADOR• Agonistas ß2
inhalados p.r.n.
ALIVIADOR• Agonistas ß2
inhalados p.r.n.
ALIVIADOR• Agonista ß2
inhalado p.r.n.
CONTROLADOR: medicaciones múltiples diarias
• Esteroides inhalados• Broncodilator de acción larga• Esteroides orales
CONTROLADOR: ninguno
Introducción
El tratamiento farmacolEl tratamiento farmacolóógico del asma ha mejorado gico del asma ha mejorado a lo largo de las a lo largo de las úúltimas 3 dltimas 3 déécadascadasEl avance mEl avance máás importante introduccis importante introduccióón de los GCIn de los GCILa terapia combinada de GCI y de La terapia combinada de GCI y de betamimbetamimééticosticos de de acciaccióón prolongada es el segundo avance importanten prolongada es el segundo avance importanteLas guLas guíías han contribuido a mejorar el tratamientoas han contribuido a mejorar el tratamientoA pesar de todo los resultados obtenidos estA pesar de todo los resultados obtenidos estáán lejos n lejos de los objetivosde los objetivos¿¿Puede mejorar los resultados la terapia con un Puede mejorar los resultados la terapia con un úúnico nico inhalador ?inhalador ?
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VisitasVisitas a a UrgenciasUrgencias y y HospitalizacionesHospitalizaciones
Pacients (%)50
HospitalizedLast year
403020100
Emergency visitsLast year
Unscheduled visits Last year
10
79
15
13
1023
19
47
2529
30
EuropeJapan
Asia PacificUSA
Rabe et al. Eur Respir J 2000;www.asthmainamerica.com;
Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;Adachi et al. Arerugi 2002
Quality of Asthma Care: Results from a Community Pharmacy Based SurveyLaforest L. et al. Allergy 2005;60:1505-10
Nº pacientes 1559
Fumadores 30%
Peak Flow
>80% 60%
61-80% 25%
31-60% 15%
Plan para agudizaciones 25%
Atención hospitalaria 9%
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Quality of Asthma Care: Results from a Community Pharmacy Based SurveyLaforest L. et al. Allergy 2005;60:1505-10
Asthma Control Test
1.Episodios de disnea
2. Síntomas nocturnos
3. Alteración actividades cotidianas
4. Uso medicación de rescate
Control percibido por el paciente
Quality of Asthma Care: Results from a Community Pharmacy Based SurveyLaforest L. et al. Allergy 2005;60:1505-10
Medicación
Preventiva GCI solos o con LABA 89%
GCI 8,3%
GCI+LABA separados 15%COMBI GCI+LABA 26%COMBI GCI+LABA+otros 33%
Otras combinaciones 13%
Broncodilatadores acción corta 71%
Número medio de unidades por mes 0,6
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Quality of Asthma Care: Results from a Community Pharmacy Based SurveyLaforest L. et al. Allergy 2005;60:1505-10
Asthma Control Test
Buen control 28%
Control parcial 38%
Incontrolados 34%
Control percibido por el paciente 79%
MédicoFamilia
Especialista
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Fracaso del Tratamiento en el Asma (FTA)
FTA=3XNOFTA=3XNO
Fracaso del Tratamiento en el Asma
MMéédicosdicos No saben (errores)saben (errores)
PacientesPacientes No lo toman (adhesilo toman (adhesióón)n)
EnfermedadEnfermedad No responde (insensibilidadresponde (insensibilidad)
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Fracaso del Tratamiento en el AsmaMédicos
•Infradiagnóstico
•Infravalorada la gravedad
•Tratamiento inadecuado del asma persistente:
-uso excesivo broncodilatador
-poco uso de medicación antiinflamatoria
•Pobre conocimiento sistemas de administración
CartuchosCartuchos presurizadospresurizadosCCáámarasmarasPolvoPolvo secoseco ((turbuhalerturbuhaler, , accuhaleraccuhaler))
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746 746 pacientespacientes466 466 enfermerasenfermeras428 428 mméédicosdicos
Respiration 1998; 65:195-198
0
10
20
30
40
50
60
70
Pacientes Enfermeras Médicos
% de sujetos conmáxima puntuación deconocimientos% de conocimientos
Fracaso del Tratamiento en el AsmaMédicos-Soluciones
•Formación continuada
•Más tiempo para atender a los pacientes
•Ayuda enfermería
•Simplificar el tratamiento
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Fracaso del Tratamiento en el Asma
MMéédicosdicos No saben (errores)saben (errores)
PacientesPacientes No lo toman (adhesilo toman (adhesióón)n)
EnfermedadEnfermedad No responde (insensibilidadresponde (insensibilidad)
Fracaso del Tratamiento en el AsmaEnfermos
• Bajo cumplimiento del tratamiento
• Desconocimiento
• Rechazo medicación
• Corticofobia
• Miedo a dependencia
• Miedo a pérdida de efecto
• Condición humana
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Fracaso del Tratamiento en el AsmaEnfermos-Cumplimiento
Estudio GAPP (Global Asthma Physicians and Patients)
16 países, 1727 médicos y 1725 asmáticos
95% médicos instruían a sus pacientes uso medicación
61% pacientes reconocían haber recibido instrucciones
Los médicos estimaban que sólo el 30% de los pacientes era cumplidor
El 66% de los enfermos se consideraban buenos cumplidores
Fracaso del Tratamiento en el AsmaEnfermos-Cumplimiento-Soluciones
InteracciInteraccióón mn méédico enfermodico enfermo
-a más participación del enfermo en las decisiones terapéuticas-mejor calidad de vida-más autonomía para decidir cambios terapéuticos-aumento en el uso de glucocorticoides
-la participación debe acompañarse de una buena información
Adams RJ et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2001:86:1Adams RJ et al. Thorax 2001;56:126Adams RJ et al. JACI 2003;112:445Kolbe J et al. Thorax 2000;55:1007Adams RJ et al. J Asthma 2005;42:673
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Fracaso del Tratamiento en el AsmaEnfermos-Cumplimiento-Soluciones
Terapia simplificada y adaptable con inhalador GCI+Terapia simplificada y adaptable con inhalador GCI+FormoterolFormoterol
-Disminuir la tendencia a usar prioritariamente únicamente el broncodilatador
-Adaptar el tratamiento a la evolución de la enfermedad - Los enfermos disminuyen medicación si mejoran-La terapia adaptable parece más racional que la fija-Es potencialmente mas atractiva para los pacientes
Fracaso del Tratamiento en el AsmaEnfermos-Cumplimiento-Soluciones
Terapia simplificada y adaptable con inhalador GCI+Terapia simplificada y adaptable con inhalador GCI+FormoterolFormoterol
-Disminuir la tendencia a usar prioritariamente únicamente el broncodilatador
-Adaptar el tratamiento a la evolución de la enfermedad - Los enfermos disminuyen medicación si mejoran-La terapia adaptable parece más racional que la fija-Es potencialmente mas atractiva para los pacientes
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Fracaso del Tratamiento en el Asma
MMéédicosdicos No saben (errores)saben (errores)
PacientesPacientes No lo toman (adhesilo toman (adhesióón)n)
EnfermedadEnfermedad No responde (insensibilidadresponde (insensibilidad)
Seretide 50/100or FP 100
8- week control assessment
4- week control assessment
Phase I
Phase II
Seretide 50/250or FP 250
Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9Week –4 0 4 12 24 36 48 52 56
Step 1
Step 2
GOAL Study
The GOAL study designStrata 1 & 2
21
Seretide 50/100or FP 100
8- week control assessment
4- week control assessment
Phase I
Phase II
Seretide 50/250or FP 250
Seretide 50/500or FP 500
Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9Week –4 0 4 12 24 36 48 52 56
Step 1
Step 2
Step 3
GOAL Study
The GOAL study designStrata 1 & 2
Seretide 50/100or FP 100
8- week control assessment
4- week control assessment
Phase I
Phase II
Seretide 50/250or FP 250
Seretide 50/500or FP 500
Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9Week –4 0 4 12 24 36 48 52 56
Step 1
Step 2
Step 3
GOAL Study
The GOAL study designStrata 1 & 2
22
Seretide 50/100or FP 100
8- week control assessment
4- week control assessment
Phase I
Phase II
Seretide 50/250or FP 250
Seretide 50/500or FP 500
Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9Week –4 0 4 12 24 36 48 52 56
Step 1
Step 2
Step 3
GOAL Study
The GOAL study designStrata 1 & 2
Seretide 50/100or FP 100
8- week control assessment
4- week control assessment
Phase I
Phase II
Seretide 50/250or FP 250
Seretide 50/500or FP 500
Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9Week –4 0 4 12 24 36 48 52 56
Step 1
Step 2
Step 3
Seretide 50/500 &oral prednisolone
GOAL Study
The GOAL study designStrata 1 & 2
23
8- week control assessment
4- week control assessment
Phase I
Phase II
Seretide 50/250or FP 250
Seretide 50/500or FP 500
Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9Week –4 0 4 12 24 36 48 52 56
Step 1
Step 2
Seretide 50/500 &oral prednisolone
GOAL Study
The GOAL study designStratum 3
8- week control assessment
4- week control assessment
Phase I
Phase II
Seretide 50/250or FP 250
Seretide 50/500or FP 500
Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9Week –4 0 4 12 24 36 48 52 56
Step 1
Step 2
Seretide 50/500 &oral prednisolone
GOAL Study
The GOAL study designStratum 3
24
Maintaining control
Phase IAchieving control
GOAL Study
Maintaining control
Maintained and stable
Phase I Phase IIAchieving control
GOAL Study
Maintained on dose achieving TOTAL CONTROL or maximum steroid dose
25
Maintaining control
Maintained and stable
Phase I Phase IIAchieving control
Gradual small improvement
GOAL Study
Maintained on dose achieving TOTAL CONTROL or maximum steroid dose
Maintaining control
Maintained and stable
Phase I Phase IIAchieving control
Gradual small improvement
Maintained but unstable
GOAL Study
Maintained on dose achieving TOTAL CONTROL or maximum steroid dose
26
Control Total en la Fase I
0
32%*
19%*
42%*
8%
20%
31%
FP fase I% % pacientespacientes con Control Totalcon Control Total
*P < 0.001
Seretide fase I
Sin GCI (S1) Dosis baja GCI (S2) Dosis moderada GCI (S3)
20
80
40
60
Asma Bien controlada durante la Fase I
20
80
0
69%**
51%**
71%*
33%
52%
65%
40
FP fase ISeretide fase I
PacientesPacientes (%)(%)
* P = 0.039**P < 0.001
Sin GCI (S1) Dosis baja GCI (S2) Dosis moderada GCI (S3)
60
27
Control Total con Tratamiento Sostenido (Fase II)
PacientesPacientes (%)(%) Seretide Fase IISeretide Fase I
FP Fase IIFP Fase I
44%*
29%*
50%*
16%
28%
40%
20
80
60
40
0Sin GCI (S1) Dosis baja GCI (S2) Dosis moderada GCI (S3)
* P < 0.001
IntroducciónEl tratamiento farmacolEl tratamiento farmacolóógico del asma ha mejorado gico del asma ha mejorado a lo largo de las a lo largo de las úúltimas 3 dltimas 3 déécadascadasEl avance mEl avance máás importante introduccis importante introduccióón de los GCIn de los GCILa terapia combinada de GCI y de La terapia combinada de GCI y de betamimbetamimééticosticos de de acciaccióón prolongada es el segundo avance importanten prolongada es el segundo avance importanteLas guLas guíías han contribuido a mejorar el tratamientoas han contribuido a mejorar el tratamientoA pesar de todo los resultados obtenidos estA pesar de todo los resultados obtenidos estáán lejos n lejos de los objetivosde los objetivosEn la prEn la próóxima dxima déécada muy posiblemente no habrcada muy posiblemente no habráánuevos fnuevos fáármacos antiasmrmacos antiasmááticosticos¿¿Se puede mejorar la eficiencia de la terapia actual Se puede mejorar la eficiencia de la terapia actual modificando aspectos de su uso?modificando aspectos de su uso?
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IntroducciónEl tratamiento farmacolEl tratamiento farmacolóógico del asma ha mejorado gico del asma ha mejorado a lo largo de las a lo largo de las úúltimas 3 dltimas 3 déécadascadasEl avance mEl avance máás importante introduccis importante introduccióón de los GCIn de los GCILa terapia combinada de GCI y de La terapia combinada de GCI y de betamimbetamimééticosticos de de acciaccióón prolongada es el segundo avance importanten prolongada es el segundo avance importanteLas guLas guíías han contribuido a mejorar el tratamientoas han contribuido a mejorar el tratamientoA pesar de todo los resultados obtenidos estA pesar de todo los resultados obtenidos estáán lejos n lejos de los objetivosde los objetivosEn la prEn la próóxima dxima déécada muy posiblemente no habrcada muy posiblemente no habráánuevos fnuevos fáármacos antiasmrmacos antiasmááticosticos¿¿Se puede mejorar la eficiencia de la terapia actual Se puede mejorar la eficiencia de la terapia actual modificando aspectos de su uso?modificando aspectos de su uso?
β2 corto o F a demanda
GCI+
β2 corto o F a demanda
GCI+
β2 largo +
β2 corto o F a demanda
antileucotrieno
GCI+
β2 largo +
GC oral+
β2 corto o F a demanda
Intermitente Persistenteleve
Persistentemoderado
Persistentegrave
GUÍAS
29
El Asma es una enfermedad caracterizada por su variabilidad
Ritmo circadiano en la Función Pulmonar
R Martin. Nocturnal Asthma. Mount Kisko, Future Publishing Co., 1993, pp 71-75
30
R Djukanovic and S Holgate. Atlas of Asthma
Exacerbación Grave del Asma y Ciclo Menstrual
Cluster de EGA en el 1er dCluster de EGA en el 1er díía de la menstruacia de la menstruacióón (25% de los pacientes)n (25% de los pacientes)
31
El asma es una enfermedad variableEl El asmaasma eses unauna enfermedadenfermedad variablevariable
Tiempo (días, semanas, meses)
Síntomasasma
Terapia con un únicoInhalador para el Tratamiento Regular y las Agudizaciones
32
Intervenir tempranamente al inicio de la crisis puede ser clave para controlarla
IntervenirIntervenir tempranamentetempranamente al al inicioinicio de la de la crisis crisis puedepuede ser clave ser clave parapara controlarlacontrolarla
Time (months, weeks, days)
Number of Symbicort inhalations
Tiempo (meses, semanas, días)
InhalacionesBudesonida/formoterol
1x1
2x2
1x2
Alcanzarcontrol
Mantenercontrol
EmpeoramientoAsma
Mantenercontrol Reducir dosis
para mantenercontrol
2x2
1x2
+ aliviador a demanda
33
Fracaso del Tratamiento en el Asma (FTA)
FTA=3XNOFTA=3XNO
Fracaso del Tratamiento en el Asma
MMéédicosdicos No saben (errores)saben (errores)
PacientesPacientes No lo toman (adhesilo toman (adhesióón)n)
EnfermedadEnfermedad No responde (insensibilidadresponde (insensibilidad)
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Estrategia Futuras del Tratamiento Estrategia Futuras del Tratamiento del Asma Persistente: del Asma Persistente: ¿¿Terapia con Terapia con
un un ÚÚnico Inhalador?nico Inhalador?
La terapia con un La terapia con un úúnico inhalador conteniendo un nico inhalador conteniendo un GCI y GCI y FormoterolFormoterol puede potencialmente contribuir puede potencialmente contribuir a mejorar los resultados de la terapia antiasma mejorar los resultados de la terapia antiasmáática tica
ya que la simplificaciya que la simplificacióón del tratamiento puede n del tratamiento puede facilitar el trabajo de los mfacilitar el trabajo de los méédicos, mejorar el dicos, mejorar el
cumplimiento de los pacientes y reducir la cumplimiento de los pacientes y reducir la morbilidad (agudizaciones) de la enfermedad morbilidad (agudizaciones) de la enfermedad
Los Los PacientesPacientes UsanUsan betabeta--2 2 TempranamenteTempranamente peroperoTardiamenteTardiamente loslos GCI GCI CuandoCuando el el AsmaAsma EmpeoraEmpeora
ICS & LABA
ICS no LABASeretideSymbicort
0
1
2
3
4
5
When well
Signs/ warnings
At worst Recovery
Mean no. of puffs per day of SABA
0
1
2
3
4
5
When well
Signs/ warnings
At worst Recovery
Mean no. of puffs per day of ICS
No early adjustment
Early adjustment
> 4-fold increase at
worst
< 2-fold increase at
worst
35
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
I want immediate relief
I use my medication as and when necessary
I am confident to intervene early
I prefer to adjust ICS to changes of my asthma
I manage my asthma myself
Concern side effects of higher doses
Concern too much medication when well
Fear of having a serious asthma attack
No need to take my asthma medications every day
Prefer to take high dose of [ICS/combination]
Agree strongly Agree somewhat
Base: All Respondents (n=2,406)
PacientesPacientes deseandesean mejoramejora inmediatainmediata
Patients (%)
Proportion that agree with each statement