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INTOXICACION POR
ANTIDEPRESIVOS
TRICICLICOS POR: LIDA MONTSERRAT CRUZ GOMEZ RESIDENTE 3ER GRADO MEDICINA DE URGENCIAS
HGZ1A “RODOLFO ANTONIO DE MUCHA MACIAS” IMSS
INTRODUCCIÓN
Por el frecuente antecedente de depresión en los suicidas, los antidepresivos tricíclicos (ATC) son el grupo farmacológico más utilizado en los intentos de suicidio y, por tanto, con el que se observa un mayor número de muertes por sobredosis.
Entre finales de 1950 y finales de 1980, los antidepresivos tricíclicos (ATC) se utilizaron ampliamente en el tratamiento de la depresión y otros trastornos psiquiátricos.
Por el diverso uso de estos medicamentos (dolor neuropatico, migraña, TOC, enuresis, etc) hacen que sean los principales antidepresivos responsables de muertes por sobredosis
2015 UpToDate®
EPIDEMIOLOGIA
2002: 1573 ingestas
accidentales < 6 años,
1 muerte
EU: 100 muertes/año
1993 a 1997: No se reportaron
muertes
UK: 18% de muertes por intoxicación
Colombia 1996-2001: 6 muertes
por sobredosis
UK: 2005 272 muertes por sobredosis
de ATC
Body R. et al. Guidelines in Emergency Medicine Network (GEMNet): guideline for the management of tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J 2011;28
Brush E. et al. Tricyclic and Other Cyclic Antidepressants. Toxicology 2005
ESTRUCTURA
Contienen un núcleo de tres anillos con varias cadenas
laterales y sustituciones atómicas.
El termino cíclico se refiere a estructuras de anillo mas allá de 3.
Los ATC son identificados como aminas secundarias o terciarias
en referencia al número de grupos metilo en la cadena lateral
propilamina de la estructura.
Brush E. et al. Tricyclic and Other Cyclic Antidepressants. Toxicology 2005
ESTRUCTURA
Su metabolismo través de hidroxilación crea múltiples metabolitos activos.
Estructuras intermedias muestran diferentes grados de acciones farmacodinámicas
El grado de bloqueo del receptor colinérgico en orden decreciente de efecto es amina terciaria>
amina secundaria> metabolitos desmetilados> metabolitos hidroxilados
Brush E. et al. Tricyclic and Other Cyclic Antidepressants. Toxicology 2005
FARMACODINAMIA
Efecto anticolinergico
Bloqueo de canales de sodio
Antagonismo de receptores adrenérgicos α 1 y 2
Antagonismo receptores A de GABA
Antagonismo de receptores H1 de histamina
Bloqueo de canales de potasio
EFECTO
ANDTIDEPRESIVO
Brush E. et al. Tricyclic and Other Cyclic Antidepressants. Toxicology 2005
FARMACODINAMIA Anticolinérgico: compite en receptores centrales y periféricos
Bloqueo de canales de sodio: disminuye la velocidad de
conducción, aumenta la duración de la repolarización, y
prolonga los periodos refractarios absolutos
Antagonismo de receptores adrenérgicos α 1 y 2 Antagonismo de receptores GABA
Brush E. et al. Tricyclic and Other Cyclic Antidepressants. Toxicology 2005
FARMACOCINETICA
Absorbidos en tracto gastrointestinal
Pico máximo: 2 a 8 hrs Lipofilicos: volumen de
distribución 10 a 20L/kg
Fracción de droga en plasma unida a α 1 glicoproteína acida
Metabolismo en hígado por CYP 2D6 y
la fase 2 glucuronidación
Vida media terapéutica: 12 a 24
hrs
Metabolitos activos con vida media
toxica: 72 hrs
Excreción: 70% vía renal por metabolitos
inactivos, resto sistema biliar. Recirculación
enterohepatica
Lynch R. Tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J 2002; 19:596
Kerr Gw et al. Tricyclic antidepressant overdose: a review. Emerg Med J 2001; 18: 236
FARMACOCINETICA
Estrecho índice terapéutico: dosis toxica < 10 veces
terapéutica
Muerte inminente: 10 a 20 mg/kg en
adulto
Síntomas en primeras 6 horas
Absorción retrasada por disminución
motilidad gástrica
Acidemia empeora sobredosis por
aumentar fármaco libre
Polimorfismos genéticos en
CYP2D6 : disminución en
eliminación
Kerr Gw et al. Tricyclic antidepressant overdose: a review. Emerg Med J 2001; 18: 236
FARMACOCINETICA
Medicamento
Biodisponibili
dad
(%)
Vida
Media
(h)
Metabolitos activos
Volumen de
Distribución
(l/kg)
Concentraciones
terapéuticas en plasma
ng/ml)
Concentraciones toxicas
en plasma ng/ml)
Amitriptilina 31-61 31-46
Nortriptilina,
10-OH amitriptilina,
10-OH Nortriptilina
5-10 80-200 >500 ng/ml
1000 ng/ml
Clomipramina ND 22-84 Desmetilclomiprami
na 7-20 240-700 > 1 mg/ml
Desipramina 60-70 14-62 2-OH desipramina, 22-59 > 75- 150 1000 ng/ml
Doxepina 35-45 8-24 Desmetildoxepina 9-33 30-150 >500 ng/ml
Imipramina 29-77 9-24
Desipramina
2.OH desipramina,
2-OH Imipramina,
15-30 > 10-38 300 ng/ml
1000 ng/ml
Nortriptilina 32-79 18-93 10-OH Nortriptlina 21-57 50-150 200 mcg/ml
Protriptilina 77-93 54-198 ND 19-57 70-170 > 500 nng/ml
Fundamentos de toxicología Clínica, Lina María Peña. CIB 1ª Ed Colombia 2010. Cap. 30 pp 297 a 308 Clinical Management of Poisonin and drug overdose, Michael W. Shannon, 4th edition, Saunders Elsevier, 2007, Cap 27
FARMACOCINETICA
Molécula Dosis Tóxica Concentración Toxica
Amitriptilina > 5 mg/ kg >500 ng/ml
1000 ng/ml
Clomipramina >5 mg/ kg > 1 mg/ml
Desipramina > 2.5 mg/ kg 1000 ng/ml
Doxepina >5 mg/ kg >500 ng/ml
Imipramina > 5 mg/ kg 300 ng/ml
1000 ng/ml
Nortriptilina > 2.5 mg/ kg 200 mcg/ml
Protriptilina > 1 mg/ kg > 500 nng/ml
Trimipramina > 2.5 mg/ kg Varia
DOSIS
TOXICAS:
Fundamentos de toxicología Clínica, Lina María Peña. CIB 1ª Ed Colombia 2010. Cap. 30 pp 297 a 308
INTERACCION MEDICAMENTOSA
Brush E. et al. Tricyclic and Other Cyclic Antidepressants. Toxicology 2005
CUADRO CLINICO
Corazón Cerebro
COMPARTIMENTO
TOXICO:
• Taquicardia
sinusal
• Hipotensión
• Alteraciones
de la
conducción
• VT y FV
• Disminución
del estado de
alerta
• Delirio
• Convulsiones
• Coma
TOXICIDAD CARDIACA
Bloqueo de los canales de Na+ rápidos
Enlentecen la fase 0 del potencial de acción: Prolongación del QRS
BRDHH, desviación del eje a la derecha
QTc largo: bloqueo de los canales de K+
Predisposición a Taquicardia Ventricular Polimorfa (Torsades de
pointes)
Alteraciones en Sistema Conducción
Cambios en el segmento ST o Inversión de Onda T
Taquicardia sinusal 50-70% (3 a 7 días)
Taquicardia de complejos anchos
Taquicardia de la unión ventricular
Flutter y fibrilación auricular
Bloqueo cardiaco de 2do y 3er grado
Fundamentos de toxicología Clínica, Lina María Peña. CIB 1ª Ed Colombia 2010. Cap. 30 pp 297 a 308
Sx
Brugada:
3 al 15%
TOXICIDAD CARDIACA
2015 UpToDate®
2015 UpToDate®
Fatiga, coma,
convulsio
nes
Concomitante con
toxicidad cardiaca
Delirio
Breves y autolimit
adas
TOXICIDAD SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
10 al 20%
pueden
desarrollar
deterioro
cv
Citak A et al. Seizurs associated with poisoning in children; tricyclic antidepressant intoxication. Pediatr int 2006; 48:582
DIAGNOSTICO
Son útiles los siguientes estudios y determinaciones:
1. Electrocardiograma
2. Gases arteriales
3. Electrolitos
4. Glicemia
5. Creatinina
6. Creatinfosfoquinasa (CPK)
7. Niveles séricos de antidepresivos
8. Determinación cualitativa de antidepresivos tricíclicos en orina.
Brush E. et al. Tricyclic and Other Cyclic Antidepressants. Toxicology 2005
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Disminución del estado de
consciencia: sedantes, opiáceos y
antipsicoticos
Convulsiones: cocaína, salicilatos,
metales
Anticolinergicos: Antihistaminicos, carbamazepina,
amantadina
Hipotensión: Nitratos, bloqueadores de
canales de calcio, antagonistas alfa
adrenergicos
Ensanchamiento QRS: Bloqueadores
de canales de sodio
2015 UpToDate®
TRATAMIENTO
Fundamentos de toxicología Clínica, Lina María Peña. CIB 1ª Ed Colombia 2010. Cap. 30 pp 297 a 308
TRATAMIENTO
Contraindicado el vómito y la diuresis forzada
Lavado gástrico
Carbón activado 1 gr/kg c/4 horas(incluso 2 horas pos-ingesta) por 24 a 48
horas asociado a catártico
Deterioro neurológico (Intubación Endotraqueal)
Hipoxia (O2)
Hipertermia (medios físicos)
No es útil la hemodiálisis por alta unión a proteínas plasmáticas y un alto
volumen de ditribución
Fundamentos de toxicología Clínica, Lina María Peña. CIB 1ª Ed Colombia 2010. Cap. 30 pp 297 a 308
TRATAMIENTO
NOMBRE PRESENTACIÓN DOSIS Y FORMA DE USO INDICACIONES
Bicarbonato de Sodio Ampolletas de 10 mEq en 10 ml (1
mEq en I ml)
1 a 2 mEq /kg en bolo , repetir
cada 5 min hasta pH >7.55
QRS > 100 ms, Taquicardia de
complejos anchos , TV,
Hipotensión refractaria a líquidos
Lidocaína Ámpulas al 1% (10 mg/ml)
Ámpulas al 2% (20mg/ml)
1 mg/ kg en bolo IV en 1 bolo, sin
diluir
Infusión . 20-50 mcg/kg/min
Taquicardia de complejos
anchos o TV refractaria a
Bicarbonato
Sulfato de Magnesio
Ámpulas al 20% (200 mg/ml) 25-50 mg/kg para 2 min, IV, Dosis
Max 2 gr
Taquicardia Ventricular Polimorfa
, TSV, TVP
Norepinefrina Ámpulas de 1 mg/ ml Infusión de 2 mcg/min Hipotensión refractaria a líquidos
o Bicarbonato
Diazepam Ámpulas 10 mg en 2 ml Niños: 0.25 mg/ kg/ dosis en bolo IV
Crisis convulsivas
Propofol Ámpulas de10 mg7 ml 1-2 mg/ kg Convulsión refractaria a
Benzodizepinas
Farmacocinética
Unión al fármaco lipófilo a nivel plasmático
Reduce 25% la concentración cerebral
Dosis
Bolo 1.5-ml/kg durante 1 min ( 8 ml/kg)
Mantenimiento: 0.25-ml/kg o 16 ml/ hora
Efectos adversos
Hipotensión
Pancreatitis
SIRA
Embolia Grasa
Fundamentos de toxicología Clínica, Lina María Peña. CIB 1ª Ed Colombia 2010. Cap. 30 pp 297 a 308
TRATAMIENTO EMULSION LIPIDICA AL 20%
EVIDENCIA
No es tratamiento exclusivo
para este medicamento
Útil para drogas lipofilicas
250ml en bolo
100ml/hra
PREDICTORES DE GRAVEDAD
Univ. Méd. ISSN 0041-9095. Bogotá (Colombia), 54 (1): 79-91, enero-marzo, 2013
Fundamentos de toxicología Clínica, Lina María Peña. CIB 1ª Ed Colombia 2010. Cap. 30 pp 297 a 308
COMPLICACIONES
Choque cardiogénico
Crisis convulsivas
con hipertermia
Fibrilación Ventricular
Muerte súbita
Fundamentos de toxicología Clínica, Lina María Peña. CIB 1ª Ed Colombia 2010. Cap. 30 pp 297 a 308
PRONOSTICO
60% hospitalizados por 24 horas
4% UCI
Mortalidad < 1 % en las primeras 24 horas por colapso hemodinámico y arritmias, status epiléptico o broncoaspiración
Taquicardia ( hasta 7 días)
Alucinaciones (hasta 48 horas)
Fundamentos de toxicología Clínica, Lina María Peña. CIB 1ª Ed Colombia 2010. Cap. 30 pp 297 a 308
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