inscripción ccvg

FORMULARIO DE CAPTURA DE DATOS

NOMBRE:

APELLIDO 1:

APELLIDO 2:

SEXO: DNI:

FECHA DE NACIMIENTO:

ESTADO (soltero, casado, libre, arrebujao, expulsao, pillao, etc.):

Nº DE HIJOS (o dependientes):

CALLE: NÚMERO: PISO, PUERTA:

POBLACIÓN: C.P.:

TELÉFONOS:

CORREO ELECTRÓNICO:

CUENTA BANCARIA:

TITULAR:

BICLETA CARRETERA:

KMS AÑO: SEMANA:

BICLETA TODO TERRENO:

KMS AÑO: SEMANA:

OTRA BICLETA:

KMS AÑO: SEMANA:

SALIDAS SEMANALES

DÍA LUNES MART. MIÉRC. JUEVES VIERN SÁBAD. DOMIN.

MA-ÑA-NA

BICI (C/TT/TD/O)

KMS.

TAR-DE

BICI (C/TT/TD/O)

KMS

C/ Menéndez Pidal, nº 30San José de La Rinconada. 41300 SevillaTlf.: 680688666 – 645948498 - 655268035 - 639455325 – 650618991E-mail: ccvegadelguadalquivir2011@gmail.comWeb: http://www.palimpalem.com/9/CCVG/

FORMULARIO DE CAPTURA DE DATOS

DISPONIBILIDAD PARA ACTIVIDADES:

CONOCIMIENTOS TALLER:

COCHE (marca y modelo): AÑO:

DISPONIBILIDAD (plena, a veces, nunca):

PLAZAS:

PERSONAS

BICIS

OTROS DEPORTES O AFICIONES:

OBSERVACIONES 1:

OBSERVACIONES 2:

C/ Menéndez Pidal, nº 30 San José de La Rinconada. 41300 SevillaTlf.: 680688666 – 645948498 - 655268035 - 639455325 – 650618991E-mail: ccvegadelguadalquivir2011@gmail.comWeb: http://www.palimpalem.com/9/CCVG/