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Infecciones recurrentes
Dr. Arnoldo Quezada Facultad de Medicina Universidad de Chile
Hospital Dr. Exequiel González Cortés
Mecanismos de defensa
• Barreras anatómicas
• Respuesta innata
- Células Natural Killer
- Complemento
- Fagocitos
• Respuesta adquirida
- Células especializadas (LB, LT)
- Células accesorias (CPA)
- Células efectoras
Barreras físicas, químicas y
microbiológicas
Mecánicas Células epiteliales
Flujo aéreo o fluido a través del epitelio
Movimiento ciliar
Químicas
Ácidos grasos (piel)
Enzimas: lisozima (saliva, lágrimas, sudor)
pepsina (intestino)
pH bajo en el estómago
Péptidos antimicrobianos, defensinas, criptidinas
Microbiológicas Flora comensal: compite por nutrientes y
receptores de adherencia
Producción de péptidos antimicrobianos
Antígeno
CPA
LT
colaborador
LT
citotóxico
Linfocito B
Inmuno
globulina
LT
supresor
LT de
memoria
1.Inducción
2.Proliferación
3. Efectora
4. Regulación
Desarrollo de la respuesta inmune
• RN nace con niveles de IgG de adulto (transplacentaria)
• Leche materna proporciona IgA local (mucosas) y células inmunes
• RN PT varias alteraciones inmunes, paso de IgG limitado
• RN BP fallas en fagocitosis
Desarrollo de la respuesta inmune • Hasta los 2 años: déficit en la inmunidad celular,
humoral, respuesta local y respuesta inadecuada a antígenos polisacáridos
• Deficiencias en la memoria inmunológica los primeros años de vida
• IgA secretora es baja en lactantes lo que explica las infecciones virales (compensa lactancia)
• IgA aumenta lentamente alcanzando valor adulto a los 7 a 8 años (algunos autores a los 15 años)
• IgM (gram negativos) valores normales al año e IgG a los 2 años
• Órganos linfoides (timo, amígdalas) proporcionalmente de mayor tamaño en lactantes
Infecciones recurrentes
• Infecciones por año: 6 a 10 hasta
aproximadamente 5 -7años
• Generalmente virales, mayor a menor
edad
• Concentradas en meses fríos
• En algunos estudios los niños alérgicos
pueden llegar a 12-14 IRAS por año
Anamnesis • Edad, género, prematurez, retraso en caída del
cordón
• Frecuencia, localización, severidad y complicaciones de infecciones
• Intervalo libre de síntomas
• Fármacos inductores de inmunosupresión
• Manifestaciones de enfermedad autoinmune o atopía
• Cirugías (amigdalectomía, esplenectomía, abscesos)
• Reacciones adversas a medicamentos, vacunas
• Antecedentes familiares: muerte precoz, atopía, enfermedades autoinmunes, neoplasias linforreticulares, drogadicción o factores de riesgo para SIDA
Examen físico
• Antropometría
• Lesiones de piel
• Dismorfias faciales
• Amígdalas, ganglios linfáticos
• Visceromegalia
• Malformaciones asociadas
(esqueléticas o cardíacas)
Categorías diagnósticas
• Niño probablemente sano
• Niño alérgico
• Niño con enfermedad crónica o inmunosuprimido
• Niño inmunodeficiente primario
PUNTAJE DE HOSKING
Factor Puntaje
A. Infecciones mayores: meningitis, septicemia, osteomielitis,
neumonías que requieren hospitalización, etc. 8
B. Infecciones menores en un periodo de 12 meses (por cada
episodio):
- Infección respiratoria alta con fiebre y que interfiera con actividad
(ausentismo escolar), rinitis 2
- Amigdalitis, faringitis, laringitis 2
- Otitis media aguda 3
- Bronquitis u otra IR aguda baja sin hospitalización 3
- Infección cutánea bacteriana superficial (impétigo) 4
- Absceso estafilocócico 6
- Diarrea acuosa persistente antes del año de edad 4
- Hipertermia de origen desconocido 2
- C. Familiar de enfermo con ID primaria que genéticamente puede
tener el mismo defecto 18
- Características clínicas no infecciosas de una IDP clásica 20
- Neumonía por P carinii (oportunista) no relacionada a fármacos 20
- Linfopenia menor de 1000 no relacionada con fármacos 20
DEBEN EVALUARSE LOS NIÑOS CON PUNTAJE IGUAL O SUPERIOR A 20
8 o mas infecciones óticas
en un año
2 o mas sinusitis severas en
un año
Antibióticos por mas de 2
meses con pobres
resultados
2 o mas neumonías en un
año
Retardo del crecimiento y
desarrollo
Abcesos de piel o profundos
Aftas persistentes en
mayores de un año
Necesidad de antibióticos
endovenosos para aliviar la
infección
2 o mas infecciones graves
(meningitis, osteomielitis,
sepsis)
Antecedentes familiares
Primary Immodeficiency Resource Center home page. Available at: http://www. info4pi.org.
Signos de alerta para ID primaria (dos o más)
Signos de alerta en inmunodeficiencia
primaria para Latinoamérica
Neumonías ≥ 2 al año
OMA ≥ 4 al año
Estomatitis recurrente o candidiasis por más de 2
meses
Abscesos recurrentes o ectima
Un episodio de infección severa (meningitis, sepsis,
osteoartritis)
Infecciones intestinales recurrentes
Alergia respiratoria
Enfermedad autoinmune o colagenovascular
Fenotipo clínico de inmunodeficiencia
Historia familiar de inmunodeficiencia
Factores que influyen en infecciones
recurrentes de los niños
• Exposición agentes infecciosos
– Salas cunas, jardín infantil y colegios,
hermanos
• Contaminación tabáquica intradomiciliaria
• Atopía o asma
• Factores anatómicos o defectos ciliares
• Cuerpos extraños
• Reflujo gastroesofagico
• Fibrosis quística
Condiciones que sugieren mayor estudio
en infecciones respiratorias recurrentes
• Acrónimo nemotécnico SPOR:
– Severa
– Persistente y sin respuesta esperada
– Oportunista (ej. Pneumocystis)
– Recurrente
• Infección respiratoria y extra pulmonar u otra
enfermedad
• Antecedentes familiares: muertes
inexplicadas, infecciones o enfermedades
multisistémicas
Neumonía recurrente
• Definición: 2 o más episodios de neumonía (clínica y radiológica) en un año o más de 3 neumonías en cualquier tiempo
• Incidencia oscila de un 10 % en Atención Primaria a un 25-30 % en Consulta de Neumología Pediátrica
• Gran serie con 2.952 niños ingresados por neumonía, sólo el 8 % presentaron una neumonía recurrente, llegándose al diagnóstico etiológico en el 92 % de los casos
Neumonía recurrente
• Por aspiración
• Por trastornos de la
ventilación
• Lesiones anatómicas
• Por alteraciones del
moco y función ciliar
• Por hipersensibilidad
• Por trastornos
cardiocirculatorios
• Inmunodeficiencias
• Complicaciones y
secuelas de infecciones
• Enfermedades
pulmonares
intersticiales
• Pulmón y
enfermedades
sistémicas
Inmunodeficiencias primarias como
causa de neumonía recurrente
• 208 niños con historia de NR durante 5 años
• 10 casos de IDP: 6 déficit IgA, 1 Agammaglobulinemia ligada al X, 1 ICV, 1 S. Wiscott-Aldrich, 1 S. Hiper IgM
• Promedio de neumonías 5 (rango de 2 a 12)
• Los pacientes con déficit de IgA tenían menos episodios de neumonía y menos hospitalizaciones que los pacientes con otros tipos de inmunodeficiencias
• Tenían mayor frecuencia de infecciones, principalmente respiratorias, mayor severidad y/o duración, mala respuesta al tratamiento, complicaciones severas o inesperadas y secuelas graves
Quezada A. et al. J Investig Allergol Clin Immunol. 2001;11(4):295-9
Def celular Def humoral Def fagocitosis Def complemento
Alteración desarrollo
pondoestatural Diarreas
persistentes Candidiasis
mucocutánea
Infecciones sinopulmonares
recurrentes, Diarreas
persistentes Sd malabsorción
Artritis Meningoencefalitis
por enterovirus
Dermatitis Impétigo Celulitis
Adenitis supuradas Periodontitis
Abcesos Osteomielitis
Infecciones recurrentes por
neisserias Infecciones
sinopulmonares recurrentes Vasculitis
Injerto vs huésped
Diseminación BCG
Polio post vaccinal
Autoinmunidad Tumores
linforreticulares Polio post vaccinal
Retardo caída cordón umbilical Mala cicatrización
Ausencia de pus en abcesos
Enfermedades reumáticas
angioedema hereditario
Staphylococcus Pseudomonas
Serratia klebsiella Candida, nocardia,
aspergillus
Bacterias intracelulares, Micobacterios,
CMV, EBV Varicela, P jiroveci Candida
Bacterias capsuladas Enterovirus
Giardias criptosporidium
Neisseria E. Coli
2 a 6 meses > 6 meses y adulto Precoz Cualquier edad
Inmunodeficiencias secundarias
• Desnutrición
– Déficit Vitamina A asociado a infecciones
respiratorias y gastrointestinales
– Déficit Zinc alteraciones celulares
• SIDA
• Secundarias a tratamientos inmunosupresores
• Secundarias a tratamientos anticonvulsivantes
• Enteropatías perdedoras de proteínas
INFECCIONES
RECURRENTES
En el mismo sitio
(respiratorias)
Causa asociada:
- SBO, asma
- RGE, Trast. deglución
- Cuerpo extraño
- Enf. Neuromuscular
- Fibrosis Quística
- Def. metabólicos o enzimáticos
- Enf. Intersticiales
- Tumores
Sospechar causa anatómica:
- Malformaciones
- Fístulas
- Defectos ciliares
Distintos sitios
Sospechar ID secundaria:
- Leucemia, linfoma, cáncer
- Inmunosupresores o corticoides
- Transplante de órganos
- I Renal crónica
- Diabetes
- S. Down
- SIDA
- Otros
Puntaje Hosking > 20
Al inmunólogo para estudio de IDP
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