infecciones óseas y articulares

INFECCIONES OSEAS Y ARTICULACIONES

Dr. Victor BuenaféRIIIPost Grado de InfectologíaJunio 2011

Caso

Paciente femenina de 25 años de edad con antecedentes médicos de importancia de LES de 4 años de evolución quien consulta por haber presentado cuadro de diarrea liquida mal oliente de 3 días de evolución con 5 a 6 episodios diarios con dolor abdominal y FNCXT, luego presenta dolor articular en rodilla derecha, la paciente se encuentra termodinámicamente inestable por lo que es referida de Suchitepéquez. Jefe de residentes acepta traslado.

OSTEOMIELITIS

Definición

La osteomielitis es un proceso infeccioso progresivo que se caracteriza por una inflamación, destrucción,  necrosis y formación de hueso nuevo, puede involucrar a uno a varios componentes, incluyendo el periostio, la zona medular y hueso cortical.

Epidemiologia

La infección ósea en la población adulta es mucho más probable que sea de origen exógeno que hematógena, en parte debido a la demografía de alta velocidad, los accidentes automovilísticos y cirugía ortopédica, sino también por la predilección por la siembra bacteriana del hueso deja con el cierre de las epífisis. 

Por esta razón, hematógena osteomielitis es rara en la gente más allá de la adolescencia, se producen sólo en pacientes inmunodeprimidos

Browner: Traumatismo esquelético, 4 ª ed. Capitulo 21, 2008

El costo médico directo por cada episodio de osteomielitis, que incluye los gastos promedio en el hospital de instalaciones, honorarios profesionales y gastos posteriores al alta, se estima en $ 35.000.

Mandell: Principios y Práctica de Enfermedades Infecciosas, 7ma. Edición, Capitulo 103, 2009 

Osteomielitis Aguda

Osteomielitis Crónica

• La osteomielitis aguda se desarrolla en días a semanas.

• La osteomielitis crónica se desarrolla durante semanas meses y puede persistir por años.

• Osteomielitis hematógena ocurre en niños y personas de edad avanzada.

• Infecciones en los sitios contiguos puede extenderse a hueso.

• Infecciones iniciales son el resultado de lesión traumática, lesión penetrante, cirugía ortopédica, diabéticos, ulcera neuropatica o de otro tipo isquémico.

En los adultos, la osteomielitis hematógenafrecuentemente involucra a los cuerpos vertebrales.

Estos lugares se ven favorecidos por su aporte vascular.

Las arterias vertebrales por lo general se bifurcan y el suministro de dos cuerpos vertebrales adyacentes así como la intervención del disco.

Las vértebras están rodeadas por un plexo de venas que carecen de válvulas,llamado plexo de Batson.

Drenando a la región de la vejiga y pelvis, en ocasiones, puede transmitir la infección  del tracto genitourinario a los lacuerpos vertebrales.

Los segmentos lumbares son los más comúnmente infectados, seguido por las región torácica y la región cervical  ocasionalmente.

La bacteria responsable de la osteomielitis hematógena reflejan fundamentalmente la incidencia de bacteriemia en funcióna la edad. En edad avanzada de la vida,S. aureus predomina.

En las personas mayores  suelen estar sujetas a bacteriemias por gramnegativos, aumentando la incidencia de fracturas vertebrales.

Osteomielitis por Hongos es una complicación de la vía intravenosainfecciones de dispositivos, neutropenia o inmunodeficiencia profunda.

Osteomielitis hematógena por Pseudomonas aeruginosa se ve a menudo en adictos a drogas por vía IV y tiene predilección por las vértebras cervicales.

Clínica

Escalofríos Fiebre Malestar General Dolor Inflamación local

Los pacientes con osteomielitis vertebral se quejan de dolor localizado  y sensibilidad que puede simular un disco herniado principios, pero la presencia de la fiebre siempre debe plantear la posibilidad de infección.

Diagnostico

En la mayoría de los casos, el recuento de leucocitos periféricos es normal.

Durante un período prolongado, el paciente puede tener una anemia normocítica normocrómica. 

Datos Radiológicos

Generalmente muestran desmineralización en2 a 3 semanas del inicio de la infección.

Pérdida del 50% del calcio de los huesos es requerido antes de que desmineralización se pueda detectar.

En las infecciones de huesos largos, la elevación del periostio se puede desarrollar, además de lesiones lítica y edema de tejidos blandos. 

Más adelante y en la osteomielitis crónica, las áreas de calcificación pueden aumentar o la esclerosis ósea.

Cuando la placa ósea de las vértebras se erosiona y parece irregular o "comidas de polilla" y el colapso del espacio discal se ve generalmente a medida que avanza la infección y es más fácilmente visualizada en la TAC.

En la osteomielitis, la infección casi siempreconsta de dos cuerpos vertebrales adyacentes y el espacio discal. (Neoplasias)

Resonancia Magnética

Disminución de la intensidad de la señal del discoy los cuerpos vertebrales infectados se observa en T2, la pérdida de definición de la placa terminal se observa en las imágenes T-1.

Se observa realce del contraste de laregiones infectadas.  Además es útil para detectar la propagación de la infección vertebral en y detección de infección de tejidos blandos contiguos.

Estudio de Elección

La gammagrafía ósea puede ser útil en la detección de la infección temprana

En tres fases, el centellograma óseo con tecnecio es muy sensible, pero produce falsos positivos en pacientes con fracturas o infección superpuesta de tejidos blandos.

Los falsos negativos se presentan cuando la es infección temprana o cuando el infarto óseose acompaña a la osteomielitis. 

Imágenes de galio es más específico y sensible en los casos de osteomielitis vertebral.

Dos a tres muestras de sangre para cultivo debe realizarse en la fase aguda.

Los hemocultivos son positivos sólo en unpequeño porcentaje de casos, en la mayoría de los pacientes, con infección de tejidos profundos, se debe obtener para aeróbicosy anaeróbios (hongos, micobacterias según su caso).

Tinción de Gram Examen histopatológico

En el adulto con infección de los huesos largos, el desbridamiento o la incisión para el drenaje de los abscesos de tejidos blandos (o ambos) por lo general se requiere.

Permiten la adquisición de profundas muestras de tejido para su cultivo.

En la osteomielitis vertebral, el número de posibles patógenos es la terapia antimicrobiana debe ser guiado por los cultivos.

Biopsia con aguja con TAC en la actualidad es el procedimiento de elección para la obtención de muestras para cultivo.

Aspirados de aguja debe serparalelos a los bacteriológicos y la evaluación patológica.

La patología es particularmente útil en pacientes contratamiento previo con antibióticos, en el que los cultivos son negativos y con sospecha  de micobacterias o enfermedad fúngica.

Si la primera biopsia el cultivo es negativo, unasegunda biopsia guiada por TAC debe ser obtenida.

  En pacientes, que con la segunda muestra no se puede

establecer un diagnóstico, se puede comenzarla terapia empírica o solicitar una biopsia quirúrgica abierta.

El tratamiento actual estándar antimicrobiano parenteral es durante 4 a 6 semanas.

Las indicaciones de cirugía en la osteomielitis vertebral son la falta de respuesta al  tratamiento médico, formación de abscesos de tejidos blandos, la inestabilidad inminente, osignos neurológicos que indican compresión de la médula espinal, procedimiento de emergencia.

Osteomielitis Sec. a Infección Contigua

En los casos de osteomielitis asociada con unconminuta fractura, la situación y el cuadro clínico es más complejo. Las bacterias se introducen a menudo en el momento detrauma.

Un poco de fiebre se observa y la heridase vuelve más eritematosa.

No hay otros signos clínicos que apuntan hacia el diagnóstico y sin examen radiográfico o procedimiento por imágenes es hace completamente diagnóstico.

Otras formas de osteomielitis contigua resultante incluyen:1. Sinusitis aguda purulenta frontal se extiende hacia el hueso frontal y  causa edema frontal (tumor de Pott).2. Infección de las raíces dentales que conducen a la destrucción ósea local.3. Ulceras profundas por presión se extienden a la base ósea, por lo general el hueso sacro. (Polimicrobiana).

Etiología

S. aureus sigue siendo los microorganismos más frecuente.

Varios tipos de estreptococos, las enterobacterias y P. aeruginosa, (osteomielitis crónica), también se encuentran.

La osteomielitis de la mandíbula y la osteomielitis secundaria a úlceras por presión, a menudo contienen una abundante de la flora anaeróbica.

Osteomielitis Sacra por lo general es polimicrobiana, con microorganismos gram-negativos y anaerobios.

INFECCIÓN DEL PIE DIABÉTICO(OSTEOMIELITIS SECUNDARIAA LA NEUROPATÍA O INSUFICIENCIA VASCULAR)

Se encuentra casi exclusivamente en las extremidades inferiores. 

La enfermedad comienza insidiosamente en un paciente que se ha quejado declaudicación intermitente, pero a veces no tiene dolor debido a la neuropatía en un área de trauma previamente en la piel.

La celulitis puede es mínima y la infección progresiva se abre camino a la base del hueso (la cabeza del metatarsiano, los huesos del tarso).

En el examen físico puede no haber dolor (neuropatía avanzada) o un dolor insoportable (destrucción  aguda).

Una zona de la celulitis puede ono estar presente.

  Crepitación se puede encontrar,

orienta hacia la presencia de anaerobios oEnterobacterias.

Obtener la determinación de osteomielitis por sonda estéril quirúrgica y evaluación de Rx.

La radiografía se debe repetir en 2 semanas.Otros estudios como la resonancia magnética nuclear se recomienda en casos dudosos.

Determinar el alcance de la enfermedad vascular y compromiso es importante, se puede realizar por la medición de la oximetría de transcutánea (una vez la inflamación ha sido controlada) y de la presión de pulso por ecografía Doppler.

Si hay sospecha de isquemia grave se debe realizar,arteriografía de las extremidades inferiores, incluyendo los vasos de pie.

El tratamiento incluye la terapia antimicrobiana, el desbridamiento cirugía o la resección y la amputación.

El tipo de tratamiento que se ofrece depende de la tensión de oxígeno en los tejidos, en la medida de la osteomielitis y duración del daño, el potencial para la revascularización y las preferencias del paciente.

Revascularización muestra ser útil antes considerar amputación. 

No hay evidencia convincente para sugerir que el oxígeno hiperbárico sea útil.

El paciente debe ser tratado durante 4 semanas cuando el hueso infectado se secciona quirúrgicamente. 

Terapia debe ser por 2 semanas cuando el hueso infectado es completamente eliminado, ya que algunas infecciones de tejido blando puede permanecer.

Cuando el sitio de la amputación es proximal al hueso infectado y los tejidos blandos, el paciente recibe antibióticos estándarprofilaxis.

La terapia prolongada se recomienda para osteomielitis de tarso o calcáneo, debido a que elhueso infectado se desbrida y no se elimina totalmente.

En los casos de necrosis ósea severa, parenteral a terapia puede prolongarse hasta 12 semanas.

Desbridamiento incluye la extirpación de todos los aparatos ortopédicos excepto los que se consideran absolutamente necesaria para la estabilidad.

Debido al prolongado curso clínico, la curación se define como la resolución de todos lossignos y síntomas de enfermedad activa al final de la terapia y después de un periodo mínimo post-tratamiento de la observación de 1 año.

El fracaso se define como una falta de una aparente respuesta a la terapia,  evidenciada por una o más de las siguientes:1. Persistencia de drenaje;2.Recurrencia de una fístula o fracaso de una fístula para cerrar; 3.Persistencia de signos sistémicos de infección (escalofríos, fiebre, pérdida de peso, dolor en los huesos), y4.Progresión de la infección de los huesos demostrada por métodos de  imágenes.

INFECCIÓN EN ARTICULACIONES PROTÉSICAS

Infecciones tras la sustitución total de la articulación de la cadera se dividen en tres categorías:

1. Infecciones agudas de las contiguas que se reconocen dentro de los primeros 6 meses después de la cirugía y con frecuencia son evidentes dentro de los primeros días o semanas. estas infecciones consecuencia directa de piel infectada, por vía tejido subcutáneo y músculo, o de hematoma quirúrgico.

2. Las infecciones crónicas contiguas se diagnostican entre 6 y 24 meses después de la cirugía, por lo general debido a la persistente el dolor. En la mayoría de los casos, la infección se cree que resultado de la contaminación en el momento de la cirugía con organismos de baja progresando hacia una forma crónica antes de reconocerse.

3. Las infecciones hematogenas, se diagnostican más de 2 años después de la cirugía y surgen desde bacteriemia transitoria tardía con persistencia selectiva de los agentes infecciosos en la articulación. Coagulasa positivos y estafilococos coagulasa-negativos son los agentes más frecuentemente aislados de prótesis articulares de cadera infectadas, lo que representa las tres cuartas partesde las bacterias cultivadas.

La mayoría de los pacientes no tienen elevación de la temperatura y presentan una articulación dolorosa al examen físico. 

Debido a la dificultad distinguir entre un comúnproceso inflamatorio no infeccioso oinfección, un cultivo positivo de líquido de aspirado de laespacio de articulación artificial o de la interfaz entre hueso-cemento interfaz (o ambos) se requiere.

El cultivo de una aspiración con aguja sigue siendo el método diagnóstico de elección.

Debido a que los microorganismos responsablespara este tipo de infecciones colonizan la piel, Gramy cultivos obtenidos de tejidos profundos son muy útiles para distinguir la colonización de la infección.

Clásicamente existen  dos enfoques de tratamiento existentes. 

Con una etapa artroplastia de cambio, se extirpan los componentes infectados, desbridamiento quirúrgico con una nueva prótesis. 

Varios autores  utilizan la técnica que contiene cemento con un agente antimicrobiano, factor que puede contribuir a una mejor alta tasa de éxito reportado para el procedimiento. 

Un segundo enfoque requiere la extirpación quirúrgica de todos los cuerpos extraños,desbridamiento del hueso y los tejidos blandos, y un mínimo de 4 semanas de tratamiento antibiótico parenteral.

La reconstrucción se realiza después de la finalización del a terapia para "infecciones menos virulentas", pero se retrasa varios meses para las infecciones que son "más virulenta".

Cuando la prótesis sigue firme en su lugar, es posible intentar lograr una curación con sólo desbridamiento localizados yantibióticos sistémicos (Durante 3 mesesen prótesis de cadera y 6 para  prótesis de rodilla), sin remoción de la prótesis.

Sin embargo, esta infección sigue siendo difícil de curar con una incidencia de recaída de aproximadamente 10% a los 3 años y 26% después de 10 años.

ARTRITIS SÉPTICA

La artritis séptica principalmente surge por propagación  hematógena de las bacterias a la membrana sinovial que recubre laarticulación. 

Se produce una reacción inflamatoria aguda de la infiltración por los PMN. 

Las bacterias y las células inflamatorias rápidamentepropagación hacia el fluido sinovial, dando lugar a inflamación de las articulaciones yeritema.

Citocinas y proteasas son liberados en elel líquido sinovial, causando que daño en el cartílagoy finalmente, el estrechamiento del espacio articular.

Causas

Infecciones del tracto urinario Drogas por vía intravenosa Catéteres intravenosos Infecciones de tejidos blandos

Los pacientes con endocarditis bacteriana, sobre todo cuando es causada por S. aureus o Enterococcus.

Los pacientes con artritis reumatoidey osteoartrosis pueden desarrollar másesta complicación.

Pacientes con VIH tienen un alto riesgo de presentar artritis séptica sobre todo por micobacterias y hongos.

Factores predisponentes como micro-traumas o infecciones superiores del tracto respiratorio.

Medicamente por administración de esteroides intra-articular con inoculación bacteriana.

Abuso de drogas IV.

S. aureus es la causa mas común de infección.

Otras causas comunes en adultos jóvenes Neisseria gonorrhoeae (presentandose algunas veces como infección diseminada) asi como bacilos gram negativos (secundario a infecciones del tracto urinario).

Pacientes que toman inhibidor del factor de necrosis tumoral pueden presentar infección por Listeria monocitogenes o Salmonella.

La utilización de drogas IV comúnmente presentan agentes meticilino resistentes S. aureus y P. aeruginosa.

Artritis aguda puede ser de origen viral, Parvovirus B19, Hepatitis B, Rubeola y VIH estan asociados.

Micobacterias y Hongos causan artritis monoarticular crónica

Artritis de Lyme causada por Borrelia burgdorferi se considera un Dx. apropiado según la epidemiologia.

Las primeras manifestaciones son dolor, inflamacion acompañados de fiebre.

Las articulaciones más frecuentemente implicadas en los adultos son de la rodilla (40% a 50%) y cadera (15% a 20%)seguido por el hombro, muñeca, tobillo y codo.

El Diagnostico es la análisis de liquido articular con un conteo de leucocitos por debajo de 180 mm₃ se considera normal y cuando excede a mayor de 200 mm₃ se considera inflamatorio.

En infecciones agudas el conteo puedo pasar los 50,000 mm₃ con predominio de PMN.

Gram revela agentes Gram-positivos en un 75-80%

Los cultivos son positivos en una proporción significativa?

El uso de PCR para detectar B. burgdoferi y artritis por gonococo.

La terapia tiene 2 importantes componentes:

El primero es realizar un drenaje y lavado de exudado purulento por artroscopia cuando es posible o cirugía abierta.

El segundo es la utilización del mas apropiado antibiótico según el resultado del Gram, cultivo y presentación clínica.

El tratamiento se debe cumplir por 3 a 4 semanas después de un adecuado lavado.

Un 3% de los pacientes infectados con N. gonorrhoeae diseminada la más común manifestación de esta complicación es monoarticular o artritis poliarticular.

El factor predisponente más importantea bacteriemia es el retraso en el tratamiento antibióti 

Las mujeres son más propensas atener una enfermedad asintomática que los hombres y son las mujeres tres veces más probabilidades que los hombres de difundirla enfermedad.

La cascada del complemento desempeña un papel importante en la muerte de las especies de Neisseria y que los pacientestienen deficiencias congénitas o adquiridas (incluyendo pacientes con lupus eritematoso sistémico) de los componentes terminales del complemento (C5-C8) tienen unamayor riesgo de desarrollar infeccion diseminada y la infección meningocócica. 

1. Tenosinovitis, dermatitis, y el síndrome de poliartritis.

Las primeras manifestaciones de la enfermedad son fiebre, malestar general y artralgias. 

Posteriormente, la inflamación de los tendones en la muñeca, los dedos, y (menos frecuente) los tobillos y los dedos de los pies se nota.

 En el examen, la sensibilidad se nota en las vainas tendinosas, y el dolor se ve agravada por el movimiento. 

El desarrollo de tenosinovitis en una persona joven es prácticamente patognomónicopara gonococemia diseminada. 

Pustulosa, pustulosa-vesicular, y (menos frecuente) o papulas hemorrágicasen piel acompañan el inicio de la tenosinovitis.

Las lesiones son a menudo periarticular, son relativamente pocas en número (generalmente de 4 a 10, raramente más de 40), ytransitoria, resuelven espontáneamente en 3 a 4 días. 

Sin tratamiento, los pacientes con este síndrome puede progresar a la artritis purulenta.

Atritis septica es similar a las otras formas con alta presencia de PMN en el liquido sinovial.

La infeccion gonocócica diseminadainfección generalmente se trata  parenteral con ceftriaxona (1 g al día, por vía intravenosa o intramuscular) que se debe continuar por 24 a 48 horas después de la mejoria clínica.

Los pacientes luego se puede cambiar a cefixima regimen oral, ciprofloxacina, ofloxacina o levofloxacina hasta completar 7 a 10 días de tratamiento si la cepa es sensible.

Cefixima o fluoroquinolona alternativa.

Artritis Reactiva

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