ima y cronica enarm 2013

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA Y CRÓNICA

DR. SANTINO FIGUEROA ANGEL

“Oclusión de los vasos mesentéricos es

conocido como una de las situaciones en las

que el diagnostico es imposible, el pronostico

es desesperanzador y el tratamiento casi

siempre inútil”

Dr. Cokkinis1921

DEFINICIÓN

Es la interrupción de la circulación arterial o venosa, total o

parcial de un segmento del intestino, la cual puede tener una

presentación tanto aguda como crónica

Estado de perfusión tisular inadecuada que impide alcanzar las

demandas metabólicas en uno o más de los órganos incluidos

en la circulación mesentérica

ISQUEMIA MESENTÉRICA

EPIDEMIOLOGIA

Su prevalencia ha

aumentado debido al

envejecimiento

progresivo de la

población.

Actualmente representa

1 de cada 1.000 ingresos

hospitalarios .

Mortalidad ≈60-70%

Representa 1-4/1000

cirugías de urgencia.

ANATOMIA

* A. pancreáticoduodenal inferior

* Ramas yeyunales e ileales,

Su flujo es de 500 cc ml/min, pero se

incrementa en un 150% tras una comida,

alcanzando volúmenes de 1.400 ml/min.

* A . cólica media y cólica

derecha.

Arteria cólica izquierda

Arterias sigmoídeas.

Arterias hemorroidales.

Irriga desde el colon transverso

distal hasta el recto proximal con

un flujo de 400 ml/min en reposo

La parte del intestino que es más

“metabolicamente activa”

es la mucosa (70%)

ISQUEMIA MESENTÉRICA

CLASIFICACION

Oclusivo:

embolia (provoca isquemia

aguda), arteriosclerosis

y trombosis

(provocan isquemia

crónica).

No oclusivo: infarto intestinal no

oclusivo

(provoca isquemia

aguda).

ISQUEMIA MESENTÉRICA

CLASIFICACIÓN

Aparición

Aguda

Crónica

ISQUEMIA MESENTERICA

AGUDA (IMA)

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

Déficit de aporte

sanguíneo dependiente

de la AMS.

Representa 1/3 de todas

las formas de isquemia

intestinal

Su incidencia ha

aumentado en los

últimos 20 años

EPIDEMIOLOGIA

1 de cada 1000

70 – 80 años

Morbilidad alta

Mortalidad

1994 – 70 %

2000 - 43 %

Actualmente 25 %

Enfermedad ateroesclerotica

80 años

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

FACTORES DE RIESGO

Cardiopatia isquemica

Insuficiencia cardiaca

Arterioesclerosis sistemica

Arritmia cardiaca

Fibrilación auricular

Extrasistoles ventriculares

Enfermedad valvular

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

ETIOLOGÍA

A).- Embolo arterial

B).- Trombosis arterial

C).- Vasoespasmo

(IMNO)

D).- Trombosis venosa

TIPOS ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

FISIOPATOLOGÍA

EMBOLIZACIÓN

50 % AMS

Aurícula o ventrículo izquierdo

Fibrilación auricular

Infarto agudo al

miocardio resiente

Lesión valvular

Fiebre reumatica

15 % origen AMS

Resto 3 – 10 cm después

origen ACM

20 % segmentaria

Vasoconstricción mesentérica

reactiva

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

FISIOPATOLOGÍA

TROMBOSIS

25 %

La placa crece por años

Proximal a la AM

Extensa red colateral

Periodo de bajo flujo se

trombosa

Hipotensión

Deshidratación

Estenosis

Displasia fibromuscular

Hipercoagulabilidad

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

ISQUEMIA MESENTERICA

NO OCLUSIVA (IMNO)

IMNO

20 %

Shock

Sepsis, Hemorragia,

descompensación cardiaca

Pancreatitis, quemaduras

Uso de aminas vasoactivas

(NA)

Periodos de bajo flujo

Hipoxia periferica

Intensa vasoconstricción

mesenterica

Vasoespasmo esplacnico paradojico

Fenómeno isquemia reperfusión

FISIOPATOLOGIA

TROMBOSIS ESPONTANEA DE LAS VENAS

MESENTERICO.PORTALES

> 6 %

Clasificaciones

Aguda (4 semanas)

Crónica

Primaria

Secundaria

Hipercoagulabilidad

Lesiones traumaticas

Obstrucción del flujo

venoso

Infección intraabdominal

↑ Presión venosa portal y

mesentérica

TROMBOSIS VENOSA MESENTERICA

↑ Actividad intestinal

↑ Evacuaciones

↑ consumo de oxigeno

↓ Actividad intestinal

Vasodilatación

compensadora

Respuesta simpatica

Intestino edematoso

↑ presión hidrostatica

Hipoxia

Hemorragia

Isquemia

FISIOPATOLOGIA PRIMER PÁSO

Compromete función de

barrera

Cambios punta

vellosidades

mucosa (10 minutos)

Edema pared intestinal

Perdida integridad capilar

Translocación bacteriana

Endotoxemia

Exudación hacia la luz

Mucosa ulceraciones

Necrosis muscular y serosa

FISIOPATOLOGIA SEGUNDO PASO

Formación radicales libres

Activación de factores y

metabolitos

Inicio lesión por reperfusión

Filtración transcapilar

Edema intersticial

Liquido hacia la luz intestinal

Aumento permeabilidad

vascular

Translocación y septicemia

FISIOPATOLOGIA TERCER PASO

CUADRO

CLINICO

Dolor abdominal intenso

Distensión abdominal

Evacuaciones diarreicas

Sangrado tubo digestivo

Nausea, vomito

Fiebre

Peristalsis disminuida

Resistencia muscular y

rebote ausente

INICIAL

Dolor abdominal

intenso

Distensión abdominal

aumenta

Inestabilidad

hemodinámica

Respiración acidotica

Peristalsis ausente

Signos de irritación

peritoneal

CONTINUA EVOLUCION

Biometría hematica

Química sanguínea

Electrolitos sericos

Amilasa

Transaminasas

DHL

Creatinfosfocinasa (BB)

Gasometria arterial

LABORATORIO

Rx de abdomen

Ileo reflejo

Imagen doble riel

Edema de asa

Tele de torax

GABINETE / RADIOGRAFIAS

TAC de abdomen

GABINETE / TOMOGRAFIA

Arteriografía

GOLD STANDAR

TRATAMIENTO

ABORDAJE ANGIOGRÁFICO

Y QUIRÚRGICO EN IMA

ETAPA I

REANIMACION

ETAPA II

DIAGNOSTICA Y

TERAPEUTICA

ETAPA III

QUIRÚRGICA

ABORDAJE ANGIOGRAFICO Y QUIRURGICO

Restitución volumen

paraenteral

Liquidos

Plasma

Sangre

SNG

Sonda Foley

Control de liquidos

Antibioticos

Muestra de sangre

ETAPA I : REANIMACION

Rx de abdomen

Angiografía mesentérica

Dosis en bolo

Nitroglicerina o nimodipina

Control angiográfico

Catéter a nivel AMS

Infusión continua 24 hrs

Vasodilatador

Control angiográfico previo

retiro catéter

ETAPA II : DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA

Abdomen agudo

Laparotomía exploradora

Colorante fluoresceina 100 %

Lámpara de Wood

Luz ultravioleta

Second Look

signos clinicos: ausencia

peristaltismo, edema de la pared,

falta de color del intestino y

mesentério, hemorragia de la

mucosa, ausencia sangrado bordes

ETAPA III : QUIRURGICA

Embolos o trombos

Trombolisis

Estreptocinasa

Urocinasa

Activador del

plasminógeno

recombinante

IMNO

Infusión vasodilatador AMS

Clorhidrato de papaverina

(60 mg)

Trombosis venosa

Anticoagulantes

Heparina

Warfarina (12 meses)

TRATAMIENTO MEDICO

Embolos o trombos

Revascularización

VS intestino infartado

Inestabilidad

hemodinámica

Embolectomía

Trombectomía

Derivación

mesenterica

TAMBIEN QUIRURGICO

COMPLICACIONES

DE LA

REVASCULARIZACION

ISQUEMIA

MESENTERICA

CRONICA

¼ de la IMA secundaria a

IMC

Sexta a séptima década de

la vida

Mujeres 2:1 hasta 4:1

Enfermedad vascular

Estenosis

86 % céliaco

55 % AMS

70 % AMI

EPIDEMIOLOGIA

Ateroesclerosis

Displasia

fibromuscular

Disección arterial

Lesiones por

radiación

Tumores malignos

intraabdominales

Arteritis

Enfermedad

aneurismática

ETIOLOGIA

Incapacidad ↑ flujo

arterial

Posprandial

Hiperemia posprandial

30 – 90 min

Desequilibrio

suministro O2

Demanda de O2

Similar angina de pecho

Formación circulación

colateral

Secuestro o robo

FISIOPATOLOGIA

Angina intestinal

Dolor abdominal

posprandial

epigastrio

Tipo cólico

1 hr

Disminución gradual

Sitofobia

Perdida de peso

CUADRO CLINICO

Sintomas inespecificos

abdominales

Disminución pulsos

periféricos

Soplos zonas carotideas y

femoral

Soplo sistolico epigastrico

(60 – 90 %)

CUADRO CLINICO

Tríada clásica

Laboratorios

Absorción intestinal positivos

Sangre oculta en heces

Endoscopia superior

DIAGNOSTICO

Colonoscopia

colitis

Rx contrastada

Disminución motilidad

Muescas irregulares

Angiotac

USG Doppler

Resonancia Magnetica

Aortografía

DIAGNOSTICO

METAS

Alivio angina

intestinal

Recuperación

nutrición

Profilaxis progresión

Revascularización

profiláctica

TRATAMIENTO

Angioplastia transluminal percutánea

PRIMERA OPCION

Derivación

aortovisceral con

injerto:

Aorta infrarrenal

Aorta supracelíaca

Injertos autologos

Injertos Dacron

SEGUNDA OPCION

CONCLUSIONES

El propósito de la cirugía es re-permeabilizar la luz del

vaso y extirpar el tejido necrótico.

Mantener la perfusión de vasodilatador ( papaverina ),

antes, durante y después de la cirugía.

Revascularizar antes de resecar ya que con frecuencia va

acompañada de una mejoría del intestino aparentemente

infartado.

Si se aprecian extensas áreas de intestino de dudosa

viabilidad, extirpar el tejido claramente necrótico

realizando un second look en las siguientes 12-24 h.

Isquemia mesentérica presenta

mortalidad 60- 70 % .

Laboratorio no es específico para

confirmar la isquemia mesentérica.

El diagnóstico de IAM depende de una

alta sospecha clínica, especialmente en

pacientes con factores de riesgo

conocidos.

La angiografía sigue siendo el estudio de

diagnóstico estándar de oro de la isquemia

arterial aguda.

El tratamiento temprano permitirá operaciones de

derivación o resección de la zona afectada del

vaso mas bypass termino terminal.

El tratamiento tardío lleva a la resección

mesentérica parcial o total con aumento de las

complicaciones postquirúrgicas.

ADELANTE

ESTIMADOS

COLEGAS

USTEDES PUEDEN

GRACIAS POR SU

ATENCION