ictericia en el recien nacido

ICTERICIA EN EL RECIÉN

NACIDO

ROBERTO CARLOS INZUNZA AMEZCUA

Es la coloración amarillenta de la piel,

mucosas y líquidos orgánicos, como

resultado del acumulo excesivo de

pigmentos biliares circulantes

Se considera un proceso muy común

durante el periodo neonatal

Adulto- > 2.0 mg/dl

Recién nacido- > 5.0 mg/dl

12% de los recién nacidos > 2.5 kg tienen

valores de bilirrubina de 12.9 mg/dl

< 2.5 kg los valores exceden los 15 mg/dl

durante la primera semana de vida

Se presenta en:

60% en recién nacidos de termino

75 – 80% en el prematuro

De los cuales alrededor de 15 – 25% pueden

presentar hiperbilirrubniemia

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Es derivada del catabolismo de la proteina

hem

La proteinas que contienen hem incluyen

hemoglobina, mioglobia y enzimas tales

como citocromo, catalasa y pirrolasa

La destrucción de los eritrocitos es

responsable de un 75% de la producción de

la bilirrubina en el recién nacido normal

El otro 25% proviene de otras funciones no

eritrocitarias

Producción normal

Recién nacido- 8.5 – mg de bilirrubina

Adulto- 3.6 mg

Esto esta en relación con el echo de que la

masa eritrocitaria por kg de peso del recién

nacido es mayor

Vida media eritrocitos es de 2/3 (80 días )

El metabolismo de la bilirrubina se inicia en

el sistema reticuloendotelial principalmente

en el hígado y el bazo

Donde los eritrocitos viejos o anormales son

removidos de la circulación sanguínea

TRANSPORTE Y CAPTACION HEPATICA DE

LA BILIRRUBINA

Trasportada en el plasma al hígado unida a

la albumina plasmática

Liberada en la superficie del hepatocito

Transportada hacia el interior de la célula

hepática por un proceso de difusión

Conjugación por la enzima uridin-difosfo-

glucoronil-transferasa en glucoronidos de

bilirrubina

PASO DE LA BILIRRUBINA A LA BILIS Y

TRANSPORTE INTESTINAL

Bilirrubina no conjugada

Bilirrubina conjugada para su excreción por

vía biliar a través de un mecanismo de

transporte de membrana y un mecanismo

secretor a través del sistema de vesículas

Mucha de la bilirrubina encontrada en el

meconio y subsecuente en las heces es no

conjugada

Una porción de bilirrubina no conjugada en

el intestino es reabsorbida por la circulación

enterohepatica hacia la circulación en el

recién nacido y feto

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

EN EL FETO

Aparece en el liquido amniótico normalmente

a la 12ª semana de gestación y desaparece

a las 36 o 37 semanas

Bilirrubina conjugada y excretada por el

hígado fetal

Hidrolizada en el intestino y reabsorbida

hacia la circulación fetal excretada a través

de la circulación placentaria

CRITERIO CLÍNICO DE

HIPERBILIRRUBINEMIA

La magnitud se juzga por la relación entre la

tasa de bilirrubinemia sérica y la edad del

paciente

Mas de 4 mg% de bilirrubina indirecta en

sangre de cordón umbilical

Mas de 6 mg% de bilirrubina indirecta en las

primeras 12 hrs de vida

Mas de 10 mg% de bilirrubina indirecta en

las primeras 24 hrs

Mas de 12 mg% de bilirrubina indirecta en

las primeras 48 hrs

Mas de 15 mg% de bilirrubina indirecta en

cualquier momento

Zonas dérmicas de progresión de la ictericia

PRINCIPALES CAUSAS

DE ICTERICIA

ICTERICIA FISIOLÓGICA

Los limites generales de hiperbilirrubinemia

varia en función de la edad gestacional y el

peso

Defectos en el metabolismo transporte

produciendo incremento en la primera

semana

Clasificados en dos periodos

1- primeros 5 días caracterizado por una

elevación rápida de bilirrubina no conjugada

con un valor pico máximo de 6.5 a 7 mg/dl

en los primeros 3 días

En el termino del 3er día desciende

rápidamente hasta el 5to día

2- concentración relativamente estable de la

bilirrubina indirecta sobre 2 mg/dl hasta el

final de la segunda semana

Puede persistir en el prematuro por mas de

un mes dependiendo de la edad gestacional

La hiperbilirrubinemia es causada por al producción excesiva de bilirrubina secundaria a una destrucción acelerada de eritrocitos

Los eritrocitos tiene una vida media mas corta

Aumento de circulación enterohepatica

En el prematuro

Retardo exagerado en la maduración de la

actividad enzimática de la glucoronil

transferaza aunado con una mayor

destrucción de eritrocitos

Finalmente la circulación enterohepatica en

el intestino del recién nacido sano contribuye

significativamente en la producción de la

ictericia fisiológica

Datos clínicos

Ictericia temprana en el recién nacido a

termino se da en el 1ro y 2do día

3ro y 4to día en el prematuro

Desaparece en 8 a 15 días

CRITERIOS PARA DESCARTAR ICTERICIA

FISIOLOGICA

Ictericia en las primeras 24 horas de vida

Incremento de la concentración de la

bilirrubina total por mas de 5 mg/dl por día

Concentración sérica de bilirrubina total que

excede los 12 mg/dl o 15mg/dl recién nacido

de termino o prematuro respectivamente

Concentración sérica de bilirrubina directa

que excede los 1.5 – 2.0 mg/dl

Ictericia clínica que persiste por mas de una

semana en el recién nacido termino o dos

semanas para el recién nacido prematuro

ICTERICIA PATOLOGICA

Pieza clave para la detección de algunas

enfermedades en el recién nacido

Causan hiperbilirrubinemia por incremento

en la producción o por la disminución en la

excreción y ocasionalmente por la presencia

de ambos procesos

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL

RECIÉN NACIDO POR

ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL

Incompatibilidad a grupo sanguíneo tales

como Rh ABO o raras ocasiones la

existencia de grupos menores c, Kell, E, etc

en la madre del feto

Madre Rh- puede sensibilizada al Ag Rh del

feto po:

Inapropiada transfusión sanguínea,

transfusión feto-materna durante el

embarazo, parto, el aborto o por

amniosentesis produciendo Ac anti-Rh (anti

D)

La presencia de Ag Rh en el organismo

materno induce la producción de Ac

maternos, la igG cruza la placenta hacia la

circulación fetal donde reacciona con el Ag

Rh de los eritrocitos fetales, estas células

envueltas por el Ac son reconocidas como

anormales y destruidas por el bazo

MANIFESTACIONES CLINICAS

Recién nacido- Signos de palidez e ictericia

temprana en asociación con anemia grave

La hepatomegalia y esplenomegalia están

con el grado de inmunización

Casos extremos- anasarca, plétora e

insuficiencia cardiaca

DATOS DE LABORATORIO

Cuenta de reticulocitos: > 6% despues del

3er día de vida indica un proceso hemolítico

anormal

Frotis en sangre periférica – útil para

diferenciar un proceso hemolítico,

esferocitosis, policromatofilia, acantosis y

anisocitosis

Prueba de combs directa

+ por isoinmunizacion en rh

- en ABO

bilirrubina indirecta- se eleva en relación ala hemolisis

Bilirrubina directa- normal o ligeramente elevada

La elevación de Ac anti eritrocitos en suero

de la madre confirman el diagnostico al

precisar el grupo o sistema afectado

DIAGNOSTICO PRENATAL

Se observa en casos en que la madre que

esta sensibilizada a un Ag Rh, se embaraza

y el feto es Rh +

45 a 50% sin tratamiento sobreviven

25 a 30% nacen vivos pero sin tx morirán

20 a 25% nacerán muertos si no son

tratados de forma adecuada

Prueba de coombs directa > 1.16 riesgo de

10% de óbito fetal

1.64 constante el riesgo de muerte aumenta

a 50%

> 1.8 constituye la indicación para

amniocentesis

Amniocentesis- puede realizarse desde las

20 semanas de gestación incluso a las 36

semanas

Amniocentesis subsecuentes depende de los

resultados de la primera

Se puede realizar 1 vez por semana o c/ 4 o

5 semanas dependiendo del análisis del

liquido amniótico

La densidad óptica de liquido amniótico se

sitúa a 450 micras e incrementos en esta

densidad óptica depende de la presencia de

bilirrubina

COMPLICACIONES

Kernicterus o encefalopatía bilirrubinemica-

es el resultado final de la lesión del SNC por

bilirrubina y otros factores

Bilirrubina no conjugada – afinidad por las

membranas celulares, por ser liposoluble y

penetra el encéfalo

1- es capas de atravesar la barrera hematoencefalica como bilirrubina no fija o libre durante la hiperbilirrubinemia fisiologica

2- rompimiento de la barrera hematoencefalica

3- incrementos importantes de bilirrubina no fija en sangre y penetrarla barrera

Sitios de deposito – principalmente en

ganglios basales

Hipocampo, tálamo óptico, hipotálamo,

cuerpo estriado, bulbo raquídeo, olivas,

puente de varolio y núcleo dentado

Encefalopatía por bilirrubina caracteristcasclinicas:

1ra fase- estupor, hipertonía y deficiencia en la succión, deglución y reactividad

2da fase- hipertonía y fiebre, depresión neurológica profunda y apnea

3ra fase- disminución o desaparición de

hipertonía después de la 1ra semana

TRATAMIENTO PRENATAL

Transfusión fetal intraperitoneal

1- dos evaluaciones espectrofotométricas de

liquido amniótico en que la segunda lectura

muestre un incremento de la densidad óptica

de liquido en la zona alta 2 pero no

necesariamente en la zona 3

2- un solo incremento en la densidad óptica

del liquido amniótico en la zona alta 3

Se introduce el catéter en el abdomen del

feto, se inyecta por el catéter el volumen

predeterminado de eritrocitos

conglomerados

El donador es O Rh negativo, compatible

con el suero de la madre y posee una

concentración de Hb de 26 a 28 gr/100 ml

1ra y 2da – 10 días

2da y 3ra – 3 a 4 semanas

Se interrumpe el embarazo de 10 a 15 días

después de la ultima transfusión

dependiendo de la madurez pulmonar

70% de sobrevida en fetos sometidos este

procedimiento

TRATAMIENTO POSTNATAL

Exanguineotransfusión

Es el primero utilizado con éxito en el tx de

hiperbilirubinemia

Remoción mecánica de la sangre del recién

nacido y su remplazo por sangre de un

donador compatible

Terapia estándar cuando los niveles de

bilirrubina se acercan a los tóxicos para en

SNC

objetivos:

Prevenir la encefalopatía por bilirrubina

(kernicterus)

Remover células sensibilizantes por Rh o

ABO

Eliminar anticuerpo libre en suero

Corregir la anemia grave

1- niños con enf hemolítica no complicada se

siguen los siguientes criterios:

anemia, coombs + y un incremento de la

bilirrubina sérica de > 0.5 mg/dl/h

En enf por ABO, velocidad de incremento de

bilirrubina de > 1.0 mg/dl/h.

concentración sérica de bilirrubina >= 20

mg/dl en cualquier momento

concentración sérica de bilirrubina > 15

mg/dl por mas de 36 h

2- niños con o sin enf hemolítica:

concentración sérica de bilirrubina

persistente > de 20 mg/dl

3- cuando el nivel de bilirrubina indirecta, 8 h

después de la primera

exanguineotransfusion, sea = o > ala cifra

con la que fue exanguinado originalmente

4 – todo niño que manifieste signos de kernicterus independiente de la cifra bilirrubina indirecta que tenga en ese momento

5 – todo recién nacido al que se le practique exanguineotransfusion deberá recibir fototerapia continua para evitar la posibilidad y riesgos del rebote

Contra indicado - Pacientes en estado de

premortem o no recuperables

Complicaciones- mortalidad de 0.5% durante

las primeras 6 horas después del

procedimiento

Vascular – embolizacion, trombosis y

enterocolitis necrosarte

Cardiacas – arritmias, sobrecarga de

volumen y paro cardiaco

Electrolíticas – hipernatremia, hiperkalemia,

hipocalcemia, acidosis y alcalosis

Coagulación – trombocitopenia,

sobreheparinizacion y sangrados

Infecciones – hepatitis viral, bacteremias,

infección por VIH, citomegalovirus

Técnica de exanguineotransfusion

Remplazo de sangre del paciente por

sangre de un donador compatible con la

madre y con una baja concentración de Ac

anti A y anti B

Inserción de un catéter umbilical, venoso y

arterial infundiendo por la vena y extrayendo

por la arteria

Extrayendo 10 a 20 ml o de 2 a 4 ml/kg/min

c/100 ml de recambio deben valorarse los

signos vitales

Muestras de hematocrito, bilirrubinas,

electrolitos y calcio al inicio y final

vigilar signos vitales c/15 min la primera hora

c/30 min las siguientes 2 0 3 horas

Iniciar alimentación a las 4 horas

Glicemia después de el procedimiento a los 30 min, 1 y 2 horas

FOTOTERAPIA La luz reduce la concentraciones de

bilirrubina por dos mecanismos básicos:

fotoisomerizacion y fotooxidacion

Después de minutos aparecen en la bilis

fotoproductos

> en las primeras 2 horas

La vía principal de la excreción de la

bilirrubina es la formación y excreción de

isómero estructural de la bilirrubina o sea la

lumirrubina ya que no requiere conjugación

a nivel hepático

Rango de luz 420 – 475 mm para la eficacia

de la fototerapia

cualquier tipo de luz puede ser utilizada

Luz azul mas utilizada que la blanca por su

alta irradiación

Desventaja algunos recién nacidos aparecen

azules

INDICACIONES

RN con peso < 1500 g iniciar en las primeras 24

hr de vida

RN con peso 1500 – 1999 g con bilirrubina >10

mg/dl sin hemolisis y 8 mg/dl con hemolisis

RN con peso 2000 – 2500g con bilirrubina

>13mg/dl sin hemolisis y 10mg/dl con hemolisis

RN con peso = o > a 2500g no se recomienda a menos que tenga indicación especifica

Posterior a una exanguineotransfusion en cualquier caso

Cuando la cifra de bilirrubina se encuentra indicadora de exanguineotransfusion, 5mg/dl por debajo dela cifra

Desnudar al paciente

Cambios de posición c/ 2 hr

Cubrir los ojos con parche oscuro y remover

c/4 hr

Solicitar bilirrubinas séricas c/12 hr durante

la fototerapia y c/24 hr después de haber

suspendido

Suspender si la bilirrubina a caido a < 2mg/dl

por debajo del nivel con e que inicio

FOTOTERAPIA INTENSIVA De acuerdo a cada paciente (numero de

bombillos, distancia, uso de doble fototerapia, uso de luz especial

Si el nivel de bilirrubina incrementa a pesar de la fototerapia convencional

Bilirrubinas dentro del rango de exanguinotransfucion la foto terapia debe ser intensiva mientras se prepara exanguineo

COMPLICACIONES

Daño a retina – incremento en la perdida

Diarrea e intolerancia a la lactosa

> temperatura

Exantema

RN con ictericia colestasica y el uso de fototerapia puede desarrollar el sx de niño bronceado

POLICITEMIA

HTC >65

Incremento de la masa eritrocitaria y la vida media corta del eritrocito en el RN

Idiopática

por transfusión materno-fetal, feto-fetal en gemelos

Retardo en el pinzamiento umbilical al nacimiento

SANGRE EXTRAVASCULAR

Recién nacido con sangre extravascular asociados con una carga excesiva de bilirrubina

Cefalohematoma

Hemorragia subungueal

Hemorragia cerebral

Sangrado intraabdominal

Cualquier sangrado oculto

Deglución de la sangre materna durante el parto – esta sangre se cataboliza a nivel de la mucosa intestinal ocasionando una mayor fuente de bilirrubina

INCREMENTO EN LA CIRCULACION

ENTEROHEPATICA

Circulación enterohapatica exagerada

A nivel de la luz intestinal la enzima beta

glucoronidasa convierte la bilirrubina

conjugada en no conjugada la cual se

reabsorbe

Meconio – contiene 1g de bilirrubina por c/g de meconio

Enf de Hirschsprung´s – retraso en el paso del meconio

Atresia intestinal

Estenosis intestinal

Tapón de meconio

Incrementan a carga de bilirrubina

Ictericia evidente en las primeras 24 a 48 hrs

OTRAS CAUSAS DE

ICTERICIA EN EL

PERIODO NEONATAL

ATRESIA DE LAS VÍAS

BILIARES Ausencia total o parcial de las vías biliares

extra hepáticas

Idiopática

Relacionado con anomalías congénitas del

tipo poliesplenia, vena porta preduodenal,

mal rotación y enfermedades cardiacas

Importante dx temprano

Requiere de tx quirúrgico si no se produce la muerte por cirrosis biliar en los 3 primeros años de vida

> sexo femenino

> 5% viven 10 años

Cuadro clínico

Ictericia tardía y progresiva entre la 2da y 3ra semana de vida

Bilirrubina aumenta de 5 – 20mg/dl

Ausencia de bilis en heces

Acolia

Coluria

Si persiste – hepatomegalia

Evoluciona – hipertensión portal con ascitis, esplenomegalia, y varices esofágicas.

Tx- quirúrgico

Procedimiento – portoenterostomia hepática o procedimiento de kasai

Pronostico – edad en el momento de la operación, tamaño de los conductos biliares, prevención de colangitis bacteriana postoperatoria

QUISTE DE COLÉDOCO

> Sexo femenino

Dilataciones del árbol biliar extrahepatico, sin

involucrar el conducto hepático o cístico

Datos clínicos – amplias fluctuaciones en la

intensidad de la ictericia, presencia de masa

quística abdominal

Dx – ultrasonido, centellografia con medicina nuclear

Rx simple de abdomen – revela la presencia de opacidad en el cuadrante superior derecho

Tx – extirpación quirúrgica del quiste de colédoco con anastomosis de la pared al duodeno

HEPATITIS NEONATAL

Presencia de un proceso inflamatorio colestasico denominado hepatitis neonatal

Etiología – es múltiple, agentes: rubeola, citomagalovirus, herpes simple, virus de Epstein-barr, virus coxsackie y el virus de lahepatitis B

RN – infecciones congénitas: toxoplasmosis y sífilis

Ictericia – signo primario

Se observa al nacimiento, días o semanas después del nacimiento generalmente 4 sem

Hepatomegalia, esplenomegalia y ascitis

Fiebre ausente

Acolia y coluria en forma intermitente

Dx – pruebas de funcionamiento hepático

Demostración del agente etiológico por medio de serología

RN – requieren exploración qx con colangiografia y biopsia hepática

Tx, pronostico y complicaciones dependen de la etiología

GALACTOSEMIA Forma parte del grupo de trastornos

congénitos del metabolismo de los

carbohidratos

Glucógeno

Interconversion de glucosa, fructosa y

galactosa

Síndrome clásico que se considera debido a

la insuficiencia de galactosa-1-fosfato-uridil-

transferasa

Se caracteriza por:

- colestasis, hepatomegalia, letargico,

vomito, anorexia y deficiencia del

crecimiento

La galactosemia debe excluirse en los

neonatos con colestasis de iniciación

temprana sobre todo con los que tienen

asociación con vómitos, acidosis o infección

por gramnegtivos

Progresión a cirrosis es rápida, en un plazo

de 6 meses

Tx – dietético

Eliminación de alimentos que contengan

lactosa y galactosa

SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR

TIPO I Llamado ictericia congénita no hemolítica

se caracteriza por: hiperblirrubinemia no conjugada muy elevada, persistente, sin hemolisis o evidencia de enfermedad hepática

Se complica con la aparición temprana de kernicterus o con la muerte

Pruebas de funcionamiento hepático son normales

Bilirrubina sérica es esencialmente no conjugada y sus niveles sobrepasan 20mg/dl

La orina y bilis son claras

Heces son amarillas por presencia de pigmentos no caracterizados

Biopsia hepática es normal

En casos de hiperbilirrubina gve pueden tratarse paliativamente con exanguineotransfusion

SINDROME DE CRIGLER-NAJJAR

TIPO II Se caracteriza por hiperbilirrubinemia no

conjugada acentuada con valores séricos de bilirrubina de 5 – 20mg/dl en ausencia de hemolisis o daño hepático

Pigmento predominante en la bilis es el monoglucoronido de bilirrubina

Hay un defecto en el paso de mono a digluronido de bilirrubina

SÍNDROME DE GILBERT

Se le conoce como colemia simple familiar no hemolítica

Se caracteriza por hiperbilirrubinemia fluctuante, menos de 3mg/dl sin datos de hemolisis o anormalidades de la función hepática

Rara en niños puede encontrarse en un 3 a 7% en adultos

Las características clínicas son la ictericia

fluctuante con malestar y letargo

La causa se debe a una disminución de la

actividad enzimática de la uridil-

difosfatoglucoronil- transferasa

SINDROME DE DUBIN-JOHNSON

Es un forma crónica e intermitente d e ictericia con aumento de bilirrubina plasmática, tanto no conjugada como conjugada

La concentración sérica de bilirrubina es de 2 a 5mg/dl pero pueden se altas como 25mg/dl

Clínicamente – ictericia fluctuante sin prurito que puede ser incrementada por estrés, infecciosas o enf interrecurrentes

Pruebas de función hepática son normales

Encontrando únicamente deficiencia del factor VII de la coagulación

Colecistografia oral muestra vesícula biliar excluida

Pronostico es excelente y no requiere tratamiento

SINDROME DE LUCY-DRISCOLL

También llamado hiperbilirrubinemia familiar transitoria

Es rara

Producida por un inhibidor no identificado de la formación de glucoronidos de bilirrubina

Los valores séricos de bilirrubina varían de 8 –65mg/dl

Los valores normales se recuperan hacia el séptimo día de vida extrauterina

Presentan – ictericia durante los primeros 5

días de nacidos y puede persistir hasta la

segunda o tercera semana

Pronostico benigno

Vigilarse los niveles de bilirrubina indirecta

SINDROME DE ROTOR

Alteración rara, familiar, benigna, crónica

Con hiperilirrubinemia conjugada de 4 –

5mg/dl pero < de 10mg/dl

Datos clínicos inespecíficos se detecta

durante la investigación de otros

padecimientos

Pruebas de funcionamiento hepático normales así como la colecistografia orla

Aumento en de retención de bromosulftaleina

La combinación de esta anormalidad con concentración plasmática normal de ácidos biliares y aclaramiento normal es una característica normal de este síndrome

ICTERICIA POR ALIMENTACION AL

SENO MATERNO

Se caracteriza por aparecer la primera

semana de vida en los niños alimentados al

seno materno

Combinación de una ictericia fisiológica

agravada por un bajo consumo calórico

Presencia de esteroides en la leche materna

como el 3-alfa-20 beta pregnandiol (inhbidor

de la conjugación de la bilirrubina

Presencia de ácidos grasos aumentados por

la activación de la lipasa de la leche y por

efecto de las prostaglandinas

La bilirrubina sérica varia de 15 – 20mg/dl

Clínicamente – niños en buenas condiciones

Ictericia – se desarrolla lentamente y llega a su máximo durante la 2da o 3ra semana de vida

Interrupción de lactancia materna o alternancia con leche artificial evita la fototerapia

DESICIONES DE MANEJO

Observar

Continuar con leche materna y administrar fototerapia

Descontinuar lactancia y administrar formula láctea con o sin fototerapia

Suspender la lactancia materna y sustituir por formula

Suspender la lactancia materna, sustituir por formula y administrar foto terapia

COLESTASIS POR NUTRICIÓN

PARENTERAL

Síndrome clínico de colestasis moderada

Se desarrolla de dos o mas semanas de

terapéutica intravenosa de nutricio parenteral

Factores

Ayuno prologado es el mas importante por trae como resultado:

atrofia intestinal

Reducción del flujo biliar

Alteración en la flora intestinal

Y disminución del fondo común de ácidos biliares

La colestasis es mas con una dieta alta en

proteínas 3.6 mg/kg/dia que con una baja

2.1mg/kg/dia

En restablecimiento de la alimentación

enteral normal desaparece la colestasis en

un plazo de uno a 3 meses